Resumo Completo Imunoterapia

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Alergia e Imunologia 
IMUNOTERAPIA 
Introdução: 
A imunoterapia é uma alternativa de 
tratamento para várias doenças alérgicas. A 
imunoterapia reduz o grau de sensibilização 
e de reatividade aos antígenos que 
desencadeiam a reação alérgica. Os 
principais critérios para a indicação de 
imunoterapia são: 
- Doença alérgica mediada por anticorpos 
IgE. 
- Falha da higiene ambiental (afastamento de 
alérgenos ambientais que desencadeiam 
crises da doença) no controle dos sintomas. 
- Falha do tratamento farmacológico de 
primeira escolha, considerando adequada 
adesão terapêutica, e/ou presença de 
reações adversas intoleráveis. 
- Disponibilidade de extratos de qualidade. 
Portanto, a imunoterapia representa uma 
estratégia de tratamento para doenças 
alérgicas, principalmente asma e rinite 
alérgica, que são mediadas por anticorpos 
IgE em pacientes que apresentam 
manifestações clínicas moderadas a graves 
que são refratárias aos tratamentos 
farmacológicos de primeira escolha. É 
importante explicar ao paciente que o início 
do efeito terapêutico da imunoterapia pode 
demorar e que o tratamento é prolongado, 
geralmente estendendo-se por no mínimo 3 
anos. 
Benefícios: 
A imunoterapia continua representando o 
único tratamento modificador da história 
natural da doença alérgica. A imunoterapia 
associa-se a benefícios ao paciente que 
permanecem mesmo após o término do 
tratamento. 
A imunoterapia diminui a hiper-reatividade da 
mucosa nasal e da mucosa brônquica aos 
aeroalérgenos, previne novas 
sensibilizações (sensibilizações a novos 
aeroalérgenos) e previne o desenvolvimento 
de asma em pacientes com rinite alérgica. 
Todos estes benefícios da imunoterapia 
ocorrem devido à modulação de mediadores 
inflamatórios envolvidos no 
desencadeamento da reação alérgica, 
inibindo a inflamação responsável por 
desencadear os sinais e os sintomas da 
doença. 
A imunoterapia geralmente é indicada 
apenas para pacientes com 
monossensibilização (sensibilização a 
apenas 1 alérgeno) ou com bissensibilização 
(sensibilização a apenas 2 alérgenos). 
Entretanto, o objetivo da imunoterapia, em 
geral, é a dessensibilização do paciente a 1 
único alérgeno. 
A imunoterapia baseia-se em administração 
de proteínas alergênicas em pequenas 
quantidades de forma gradual com o objetivo 
de induzir tolerância imunológica a esses 
alérgenos. 
Mecanismo de Ação: 
Os principais mecanismos de ação da 
imunoterapia são: 
- Estímulo à produção de linfócitos T 
reguladores. 
- Diminuição da secreção das citocinas IL-4 
e IL-5, resultando em diminuição da 
produção de linfócitos TH2, que são as 
células responsáveis por mediar todo o 
processo de inflamação alérgica. 
- Aumento da produção das citocinas IL-10 e 
TGF-β, que apresentam ação anti-
inflamatória. 
As citocinas IL-10 e TGF-β associam-se a 
aumento da tolerância imunológica aos 
alérgenos por meio de estímulo à produção 
de anticorpos IgG4, que ligam-se aos 
alérgenos, neutralizando-os e impedindo a 
sua ligação aos anticorpos IgE. A ausência 
de ligação dos alérgenos aos anticorpos IgE 
diminui o recrutamento e a ativação de 
células inflamatórias, como mastócitos, 
basófilos e eosinófilos, resultando em 
diminuição da liberação de histamina, 
prostaglandinas e leucotrienos mediada por 
mastócitos e basófilos e em diminuição da 
inflamação e da lesão tecidual mediada por 
eosinófilos. 
Ao iniciar a imunoterapia, os níveis 
plasmáticos de IgE alérgeno-específica 
inicialmente aumentam e posteriormente 
 
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diminuem. Este processo, em geral, 
consolida-se em aproximadamente 3 meses. 
A imunoterapia estimula a produção de 
anticorpos IgG4 alérgeno-específicos que, 
ao se ligarem aos alérgenos, os neutralizam, 
impedindo sua ligação aos anticorpos IgE e, 
consequentemente, reduzindo seus níveis 
plasmáticos. 
A tolerância imunológica ao alérgeno é 
induzida por aumento da produção de 
linfócitos T reguladores alérgeno-específicos 
que causam supressão da formação de 
linfócitos TH2 e de linfócitos B. Este 
processo, em geral, consolida-se em 
aproximadamente 6 meses. 
Rinite Alérgica: 
O tratamento inicial da rinite alérgica baseia-
se em evitar a exposição ao alérgeno, 
administração de anti-histamínicos orais 
para o alívio das crises e administração de 
corticoides tópicos intranasais para a 
prevenção de novas crises (tratamento de 
manutenção). Outras alternativas 
terapêuticas são uso de anti-histamínico 
tópico intranasal, uso de corticoides 
sistêmicos para o alívio das crises em 
pacientes com manifestações clínicas 
graves e refratárias ao tratamento inicial e 
uso de antileucotrienos para o alívio das 
crises e a prevenção de novas crises. A 
próxima etapa de tratamento da rinite 
alérgica, em pacientes refratários aos 
tratamentos anteriores, baseia-se em 
imunoterapia. 
As duas formas de imunoterapia 
recomendadas para o tratamento da rinite 
alérgica são a imunoterapia sublingual e a 
imunoterapia subcutânea. A imunoterapia 
sublingual apresenta alta eficácia para o 
tratamento de rinite sazonal e de rinite 
perene tanto em crianças quanto em adultos 
(nível de evidência I e grau de 
recomendação A). A imunoterapia 
subcutânea apresenta maior eficácia apenas 
para o tratamento de rinite sazonal (nível de 
evidência I e grau de recomendação A) e de 
rinite perene (nível de evidência I e grau de 
recomendação B) em adultos. A eficácia da 
imunoterapia é definida por redução 
significativa dos sinais/sintomas de rinite 
alérgica e por redução da necessidade de 
uso de medicamentos para o alívio de crises. 
Quanto a efeitos adversos, a imunoterapia 
subcutânea associa-se principalmente a 
reações cutâneas leves e raramente a 
anafilaxia. As reações adversas, em 80% 
dos casos, ocorrem em até 30 minutos após 
a administração da imunoterapia. A 
imunoterapia sublingual é mais segura que a 
imunoterapia subcutânea, estando 
associada a menores taxas de reações 
adversas graves. As reações locais em 
mucosa oral, caracterizadas por edema e 
prurido, e a dor abdominal são comuns nas 
primeiras 3 semanas de imunoterapia 
sublingual, mas respondem à administração 
de anti-histamínicos orais. 
Os principais fatores de risco para reações 
adversas sistêmicas à imunoterapia são: 
- Presença de sintomas atuais de alergia. 
- Presença de quadro de infecção atual. 
- História de reações sistêmicas prévias. 
- Asma não controlada. 
- Uso de β-bloqueador. 
- Prática de atividade física intensa. 
Contraindicações: 
As contraindicações absolutas à 
imunoterapia são: 
- Asma não controlada. 
- Doença autoimune ativa. 
- Neoplasia maligna. 
- Gestação (contraindicação ao início da 
imunoterapia). 
- Crianças < 2 anos de idade. 
- AIDS. 
As contraindicações relativas à imunoterapia 
são: 
- Asma parcialmente controlada. 
- Doença autoimune em remissão clínica. 
- Uso de β-bloqueador. 
- Doenças cardiovasculares. 
- Crianças entre 2 e 5 anos de idade. 
- Infecção por HIV com contagem de 
linfócitos T CD4+ > 200 células/mm3. 
- Doenças psiquiátricas. 
- Infecções crônicas. 
 
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- Imunodeficiência. 
- Imunossupressão. 
Indicações: 
As principais indicações à imunoterapia são: 
- Adultos. 
- Crianças > 5 anos de idade. 
- Asma, rinite alérgica e/ou conjuntivite 
alérgica moderadas/graves refratárias ao 
demais tratamentos. 
Há muitos estudos sobre imunoterapia que 
indicam redução significativa dos 
sinais/sintomas nasais e oculares, melhora 
da qualidade de vida dos pacientes e 
vantagem da imunoterapia comparada ao 
tratamento farmacológico considerando 
custos financeiros. 
Resposta Terapêutica: 
As possíveis falhas da imunoterapia 
associam-se ao desenvolvimento de novas 
sensibilizações alérgicas, à manutenção da 
exposição a agentes desencadeantes de 
alergia não alergênicos, à não inclusão de 
alérgenos clinicamente relevantes ou à dose 
inadequada. 
O sucesso do tratamento imunoterápico éinfluenciado principalmente por qualidade 
dos extratos alergênicos utilizados e por tipo 
de paciente alérgico selecionado. Após a 
introdução da imunoterapia, é possível 
classificar os pacientes em respondedores e 
não respondedores. 
Os principais fatores que devem ser levados 
em consideração ao avaliar a imunoterapia 
em pacientes alérgicos são: 
- Avaliar se o paciente apresenta 
comorbidade de asma e, neste caso, realizar 
controle da doença antes de iniciar a 
imunoterapia. 
- A imunoterapia é eficaz apenas para a 
dessensibilização a aeroalérgenos, tais 
como ácaros, pólens e epitélios de animais. 
- A imunoterapia é indicada para casos de 
rinite alérgica moderada à grave, quando os 
sintomas não são controlados por higiene 
ambiental e por tratamento farmacológico 
otimizado. 
- A imunoterapia pode ser administrada por 
via sublingual ou por via subcutânea. 
- A duração mínima do tratamento deve ser 
de 3 anos para que a imunoterapia mantenha 
o efeito terapêutico após sua suspensão. 
- Os efeitos adversos locais, em mucosa oral, 
são comuns principalmente na imunoterapia 
sublingual. 
- As reações adversas sistêmicas são raras 
na imunoterapia sublingual, sendo mais 
comuns na imunoterapia subcutânea. 
- A imunoterapia deve ser supervisionada por 
um especialista. 
- O paciente deve permanecer sob 
supervisão de um especialista por no mínimo 
30 minutos após a aplicação, período no qual 
há maior probabilidade de reação adversa 
sistêmica. 
Imunoterapia Alimentar: 
A imunoterapia oral com alimentos baseia-se 
em administração do alimento em 
quantidades muito baixas, aumentando 
progressivamente a quantidade até atingir 
dose de manutenção com o objetivo de 
prevenir os sinais/sintomas alérgicos em 
exposições futuras ao mesmo alimento. 
As principais indicações de imunoterapia oral 
para alimentos são: 
- Alergia à proteína do leite de vaca (APLV), 
amendoim e ovo em pacientes > 4 anos de 
idade. 
- Quadros persistentes e/ou graves 
(anafilaxia) de alergia alimentar. 
- Diâmetro dos testes cutâneos em 
ascensão. 
- Níveis de anticorpos IgE alérgeno-
específicos em ascensão. 
- Persistência de alta reatividade para 
caseína e ovomucoide em crianças maiores 
(ausência de dessensibilização ao alimento 
com o aumento da idade). 
Há vários estudos indicando sucesso da 
imunoterapia oral com alimentos, com taxas 
de dessensibilização de até 100%, 
entretanto nem todos os pacientes 
apresentam manutenção da tolerância 
imunológica ao alérgeno alimentar. Os 
marcadores de tolerância imunológica 
avaliados são diminuição do diâmetro dos 
testes cutâneos e diminuição dos níveis de 
anticorpos IgE alérgeno-específicos. 
 
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Os principais fatores de risco para reações 
adversas à imunoterapia oral com alimentos 
são: 
- Prática de exercício físico após a ingestão 
do alimento. 
- Ingestão do alimento com o estômago 
vazio. 
- Infecções, principalmente virais. 
- Asma não controlada. 
- Sensibilização alérgica a pólen. 
- Menstruação. 
As principais reações adversas à 
imunoterapia oral com alimentos são: 
- Urticária. 
- Sibilância. 
- Anafilaxia. 
- Intolerância gastrointestinal: náuseas, 
vômitos, diarreia e dor abdominal. 
- Esofagite eosinofílica. 
 
Além da imunoterapia oral, há também a 
imunoterapia sublingual com alimentos, que 
demonstrou eficácia e segurança 
principalmente para dessensibilização ao 
amendoim, aumentando o limiar de 
tolerância imunológica ao amendoim, ou 
seja, aumentando a quantidade ingerida de 
amendoim necessária para o 
desenvolvimento de reação alérgica. 
Entretanto, a imunoterapia oral ainda 
mostrou-se superior à imunoterapia 
sublingual. Outra alternativa de imunoterapia 
para alergia alimentar é a imunoterapia 
epicutânea, que demonstrou eficácia e 
segurança para dessensibilização ao leite de 
vaca, com aumento de 12 vezes da dose 
tolerada após 3 meses de tratamento. A 
dessensibilização ao amendoim por meio de 
imunoterapia epicutânea também 
demonstrou ser segura, mas pouco eficaz. 
Terapias Adjuvantes: 
Os principais objetivos de adicionar uma 
terapia adjuvante à imunoterapia são: 
- Redução de reações adversas. 
 
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- Supressão da reação alérgica aguda. 
- Aumento da tolerância imunológica nos 
casos de imunoterapia oral com alimentos, 
modulando a resposta alérgica subjacente. 
A terapia adjuvante com omalizumabe 
associada à imunoterapia oral com alimentos 
aumentou as taxas de tolerância imunológica 
a vários alimentos, principalmente leite de 
vaca, amendoim e ovo. A terapia adjuvante 
com lactobacilos associada à imunoterapia 
oral com alimentos também aumentou as 
taxas de tolerância imunológica a vários 
alimentos.