Resumo Completo Diabetes Mellitus em Idosos

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Geriatria 
DIABETES MELLITUS EM IDOSOS 
Introdução: 
O diabetes mellitus (DM) em idosos associa-
se à maior prevalência de complicações 
relacionadas à evolução da doença, tais 
como doenças cardiovasculares, doenças 
cerebrovasculares, retinopatia diabética, 
nefropatia diabética e neuropatia diabética, e 
ao tratamento da doença, tais como risco 
aumentado de hipoglicemia e, 
consequentemente, de quedas. Em idosos, o 
DM geralmente manifesta-se em associação 
a outras comorbidades, como HAS, 
insuficiência cardíaca, dislipidemia, doença 
renal crônica, osteopenia/osteoporose, etc, 
que dificultam ainda mais o manejo 
terapêutico da doença. 
O diabetes mellitus (DM) em idosos associa-
se a aumento do risco de sarcopenia e 
dinapenia, síndrome da fragilidade do idoso, 
morbimortalidade cardiovascular e 
cerebrovascular e morte prematura. O DM 
em idosos associa-se a aumento do risco de 
quedas secundárias a doença arterial 
periférica, neuropatia diabética, sarcopenia e 
dinapenia, alterações visuais (retinopatia 
diabética), polifarmácia e hipoglicemia. 
Metas Terapêuticas: 
As metas terapêuticas do paciente idoso com 
DM dependem de seu status funcional, que 
basicamente classifica-se em: 
- Independência funcional. 
- Dependência funcional: 
→ Fragilidade: cansaço, fraqueza, perda de 
peso, diminuição da mobilidade, aumento do 
risco de quedas e institucionalização. 
→ Demência: comprometimento cognitivo 
grave, alteração de personalidade, 
desorientação em espaço e tempo que 
impactam no autocuidado. 
- Cuidados de fim de vida: doenças graves, 
neoplasias, expectativa de vida < 1 ano. 
O tratamento do diabetes mellitus (DM) em 
idosos deve considerar características 
individuais de cada paciente, como a 
presença de comorbidades, o status 
cognitivo, o status funcional e a situação 
financeira. O tratamento objetiva minimizar 
os riscos de hipoglicemia, principalmente em 
idosos com comorbidades e menor status 
funcional ou em uso de drogas com maior 
risco de causar hipoglicemia, como insulina 
e sulfonilureias. 
Em pacientes idosos com comorbidades, as 
metas terapêuticas de HbA1c devem ser 
mais flexíveis, o tratamento do diabetes 
mellitus (DM) deve evitar a hipoglicemia e a 
terapia anti-hiperglicemiante deve ser 
combinada ao tratamento da dislipidemia, 
com estatinas, e da HAS, com drogas anti-
hipertensivas. 
Como o envelhecimento está associado ao 
aumento do risco de prejuízo visual, prejuízo 
cognitivo e prejuízo funcional, os familiares 
do paciente idoso com diabetes mellitus 
(DM) devem ter papel ativo no plano de 
tratamento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Tratamento: 
Além do tratamento farmacológico, deve-se 
sempre recomendar tratamento não 
farmacológico, objetivando a melhora da 
qualidade de vida do paciente idoso, por 
meio de mudanças de estilo de vida, como 
dieta e atividade física individualizadas, 
considerando as comorbidades e o status 
funcional de cada paciente. 
Segundo as recomendações mais atuais, o 
tratamento do diabetes mellitus (DM) em 
idosos objetiva minimizar os sintomas 
relacionados à hiperglicemia e evitar a 
terapia intensiva para o controle da glicemia 
e da HbA1c em pacientes com expectativa 
de vida < 10 anos, devido à idade avançada 
(≥ 80 anos), idosos que residem em 
instituições de longa permanência (ILPs) e 
pacientes com doenças crônicas, como 
câncer, demência, insuficiência renal crônica 
em estágio terminal, DPOC grave ou ICC. 
A metformina é a droga de primeira escolha 
para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2 
em pacientes idosos funcionalmente 
independentes. Entretanto, em pacientes 
idosos com múltiplas comorbidades e, 
principalmente, com insuficiência renal 
crônica, a metformina deixa de ser o 
antidiabético oral de primeira escolha. A 
metformina pode ser utilizada em pacientes 
com doença renal crônica e TFG entre 30 e 
60 mL/min, mas em pacientes com TFG < 45 
mL/min, a dose deve ser reduzida à metade. 
A metformina é contraindicada em pacientes 
com TFG < 30 mL/min, devido ao alto risco 
de hipoglicemia. O uso da droga pode causar 
deficiência de vitamina B12 a longo prazo, 
havendo necessidade de realizar dosagem 
dos níveis séricos de vitamina B12 a cada 6 
meses para monitorização. 
O uso das sulfonilureias, especialmente das 
sulfonilureias de primeira geração, como a 
 
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glibenclamida, é pouco indicado em 
pacientes idosos, devido ao alto risco de 
hipoglicemia e, consequentemente, de 
quedas. Além disso, as sulfonilureias 
também podem causar ganho de peso como 
efeito adverso, sendo contraindicadas em 
idosos com sobrepeso/obesidade. 
A pioglitazona é uma droga com baixo risco 
de causar hipoglicemia que, entretanto, está 
associada a ganho de peso, retenção hídrica 
e descompensação de IC e aumento do risco 
de fraturas, sendo contraindicada em idosos 
com sobrepeso/obesidade, insuficiência 
cardíaca, osteopenia/osteoporose e com alto 
risco de quedas. Os agonistas do GLP1, os 
inibidores da DPP4 e os inibidores do SGLT2 
são drogas com baixo risco de causar 
hipoglicemia e com vários benefícios em 
pacientes idosos (perda de peso, proteção 
cardiovascular e proteção renal), entretanto 
são de uso limitado devido ao seu alto custo 
e à ausência de sua disponibilidade no SUS. 
Os inibidores do SGLT2 apresentam risco de 
causar hipovolemia e hipotensão arterial, 
aumentando o risco de quedas em idosos, 
devendo ser utilizados com atenção em 
idosos frágeis. Além disso, os inibidores do 
SGLT2 também causam poliúria, devendo 
ser evitados em idosos com incontinência 
urinária. 
A insulinoterapia está associada a alto risco 
de hipoglicemia em pacientes idosos, 
especialmente naqueles com esquemas 
complexos de múltiplas injeções diárias de 
insulina (insulina NPH + insulina regular). 
Recomenda-se que, quando possível, sejam 
utilizadas formulações de insulina de ação 
longa ou ultralonga, que podem ser 
 
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aplicadas apenas 1 vez ao dia, minimizando 
o risco de hipoglicemia. Outra possível 
estratégia terapêutica em pacientes idosos é 
o uso de insulina NPH apenas à noite para o 
controle da glicemia de jejum associado ao 
uso de outros antidiabéticos orais durante o 
dia para o controle da glicemia pós-prandial. 
O uso de insulina em pacientes idosos, 
especialmente naqueles com limitações 
funcionais, deve ser controlado por familiares 
e/ou cuidadores bem treinados, visto que 
envolve a aplicação de múltiplas injeções 
subcutâneas em doses exatas ao longo do 
dia, de forma a controlar adequadamente a 
glicemia e prevenir a ocorrência de 
hipoglicemia. 
Caso Clínico 1: 
Mulher, 62 anos, dona de casa, viúva, 
independente, ativa, hipertensa há 15 anos e 
diabética há 10 anos, em uso de metformina 
XR 1,0 g 2x/dia, clortalidona 25 mg/dia e 
losartana 50 mg/dia, vem à consulta para 
revisão. Ao exame: BEG, LOC, MUC, IMC de 
31 kg/m2, PA de 120/80 mmHg, HGT de 280 
mg/dL, ausculta cardíaca e pulmonar 
normais, abdômen sem alterações, 
extremidades com pulsos cheios e 
simétricos, sem edema de MMII e teste do 
monofilamento de 10 g normal. Exames 
laboratoriais: glicemia de jejum de 220 
mg/dL, HbA1c de 8,5%, colesterol total de 
200 mg/dL, HDL-c de 40 mg/dL e 
triglicerídeos de 250 mg/dL, creatinina de 0,9 
mg/dL, EQU com glicosúria (++), albuminúria 
de 60 mg/g. 
- Paciente independente, com meta 
terapêutica de HbA1c de 7,0-7,5%. Em uso 
de metformina em dose máxima (2,0 g/dia). 
Necessidade de otimizar o controle glicêmico 
e reduzir a HbA1c em ≥ 1,0%. 
- TFG de 72 mL/min e microalbuminúria 
(nefropatia diabética + nefropatia 
hipertensiva). 
- Dislipidemia, LDL-c de 110 mg/dL. Paciente 
de alto risco cardiovascular, com meta 
terapêutica de LDL-c de 70 mg/dL. 
Necessidade de iniciar tratamento com 
estatina para reduzir o LDL-c. As opções de 
estatina são: 
→ Sinvastatina (disponível no SUS). 
→ Atorvastatina.→ Rosuvastatina. 
- Associar outro antidiabético oral ou 
injetável. As opções são: 
→ Sulfonilureias: sem benefício de proteção 
cardiovascular e renal; risco de causar ganho 
de peso e hipoglicemia; glibenclamida 
disponível no SUS. 
→ Pioglitazona: melhora do perfil lipídico; 
risco de causar ganho de peso e fraturas 
ósseas; baixo custo. 
→ Inibidor da DPP4: efeito neutro no peso; 
sem benefício de proteção cardiovascular e 
renal; alto custo. 
→ Inibidor do SGLT2: benefício de proteção 
cardiovascular e renal (paciente com 
microalbuminúria); perda de peso (paciente 
obesa); alto custo. 
→ Agonista do GLP-1: benefício de proteção 
cardiovascular e renal (paciente com 
microalbuminúria); perda de peso (paciente 
obesa); alto custo; injetável. 
Caso Clínico 2: 
Homem, 88 anos, casado, agricultor 
aposentado, portador de HAS e DPOC em 
tratamento há 20 anos com losartana 50 
mg/dia, anlodipino 10 mg/dia e formoterol + 
budesonida 400/12 mcg 2x/dia, com controle 
adequado. Apresenta DM tipo 2 
diagnosticado há 6 meses após realizar HGT 
de 180 mg/dL em evento comunitário. 
Prescrito insulina humana NPH 10 UI SC à 
noite e glibenclamida 10 mg/dia na época. 
Vem apresentando tonturas, mal-estar, 
sudorese fria, especialmente no início da 
manhã, com melhora após alimentar-se. Ao 
exame: idoso frágil, em uso de andador e 
com necessidade de ajuda de familiares para 
seu cuidado, IMC de 23 kg/m2, PA de 110/70 
mmHg, HGT de 70 mg/dL, ausculta cardíaca 
e pulmonar normais. Exames laboratoriais: 
glicemia de jejum de 130 mg/dL, HbA1c de 
7,5%, creatinina de 1,2 mg/dL e EQU sem 
alterações. 
- Paciente idoso frágil, com meta terapêutica 
de HbA1c de 8,0%. Apresentando episódios 
recorrentes de hipoglicemia, pois está em 
uso de combinação de drogas associadas a 
alto risco de hipoglicemia. 
- A glicemia de jejum e a HbA1c apresentam 
valores adequados, pois o paciente está 
 
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apresentando episódios frequentes de 
hipoglicemia, o que diminui o valor da 
glicemia média estimada. 
- Diagnóstico de DM tipo 2 há apenas 6 
meses. O tratamento de primeira escolha 
baseia-se em uso de metformina XR, que 
apresenta baixo risco de causar 
hipoglicemia. 
- TFG de 58 mL/min. Autorizado a iniciar 
tratamento com metformina XR em dose 
terapêutica. 
- Suspender uso de glibenclamida e insulina 
e iniciar uso de metformina XR.