Resumo Completo Trauma Torácico

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1 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
Cirurgia Torácica 
TRAUMA TORÁCICO 
Introdução: 
O trauma torácico representa a causa de 
aproximadamente 25% das mortes por 
trauma. Aproximadamente 85% dos 
pacientes com trauma torácico são tratados 
por meio de suporte respiratório/ventilatório, 
analgesia e drenagem torácica e 
aproximadamente 15% dos pacientes 
necessitam de tratamento cirúrgico 
(toracotomia). As lesões mais comumente 
associadas ao trauma torácico são: 
- Fratura de arcos costais (62% dos casos). 
- Hemotórax e/ou pneumotórax (42% dos 
casos). 
- Contusão pulmonar (38% dos casos). 
- Lesão cardíaca (4% dos casos). 
- Lesão diafragmática (4% dos casos). 
- Lesão de grandes vasos (2% dos casos). 
- Lesão de árvore traqueobrônquica (0,5%). 
- Ruptura cardíaca (0,5%). 
- Ruptura esofágica (0,2%). 
O trauma torácico envolve mecanismos 
contusos e mecanismos penetrantes. A 
maioria dos tratamentos baseia-se em 
intervenções relativamente simples. O 
trauma torácico associa-se a alto risco de 
mortalidade, devido à lesão pulmonar, que 
causa comprometimento da oxigenação do 
paciente, e de morbidade, devido à 
hipóxia/hipoxemia, hipercapnia, acidose e 
choque/instabilidade hemodinâmica 
secundários ao trauma. 
Fisiopatologia: 
A fisiopatologia da lesão contusa caracteriza-
se por lesão do parênquima pulmonar, com 
acúmulo de sangue no interior dos alvéolos 
pulmonares, o que causa diminuição das 
trocas gasosas e da oxigenação do paciente. 
O trauma contuso também causa lesão da 
pleura parietal, com entrada de ar na 
cavidade pleural, resultando em 
pneumotórax. A fratura de arcos costais 
associada à lesão contusa causa laceração 
da pleura parietal e, consequentemente, 
pneumotórax e hemotórax. 
A fisiopatologia da lesão penetrante 
caracteriza-se por penetração de ar no 
interior da cavidade pleural, o que causa 
colabamento do parênquima pulmonar, 
impedindo a oxigenação/ventilação eficaz. A 
entrada de ar na cavidade pleural causa 
pneumotórax hipertensivo, o que impede a 
expansão pulmonar e a ventilação 
adequada, diminui o retorno venoso, a pré-
carga e, consequentemente, o débito 
cardíaco, resultando em choque/hipotensão 
arterial. O pneumotórax hipertensivo 
também causa desvio do mediastino, desvio 
da traqueia e distensão da veia jugular, 
diminuindo o retorno venoso, a pré-carga e, 
consequentemente, o débito cardíaco, 
resultando em choque/hipotensão arterial 
(choque obstrutivo). 
Além do pneumotórax hipertensivo, causado 
por penetração de ar no interior da cavidade 
torácica, o trauma penetrante também cursa 
com ruptura de vasos sanguíneos 
intercostais e hemorragia para o interior da 
cavidade pleural (hemotórax), resultando em 
choque/hipotensão arterial, devido ao desvio 
do mediastino e à compressão das 
estruturas mediastinais (choque obstrutivo) e 
também à diminuição do volume sanguíneo 
circulante (choque hipovolêmico). 
Assim como no trauma contuso, a lesão 
pulmonar associada ao trauma penetrante 
também causa hemorragia do parênquima 
pulmonar, com acúmulo de sangue no 
interior dos alvéolos pulmonares, resultando 
em diminuição das trocas gasosas e da 
oxigenação do paciente. 
Avaliação Clínica: 
Na avaliação inicial do paciente 
traumatizado, deve-se realizar anamnese 
direcionada associada a exame físico 
completo. Na anamnese, é importante 
avaliar: 
- Sinais e sintomas. 
- Alergias. 
- Idade do paciente. 
- Medicações em uso. 
- História médica pregressa. 
- Última alimentação e consumo de líquidos. 
 
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- Ambiente do trauma. 
- Mecanismo do trauma. 
Ao exame físico, deve-se avaliar a simetria 
do tórax, a expansibilidade torácica, a 
presença de lesões torácicas, a presença de 
desvio da traqueia, a presença de palidez 
cutânea e sudorese (indicativas de choque) 
ou de cianose (indicativa de hipóxia), a 
frequência respiratória, a presença de 
dificuldade respiratória, a presença de 
distensão das veias jugulares e o nível de 
consciência do paciente (alterado em casos 
de hipoxemia e/ou hipercapnia). 
No exame físico do tórax, deve-se realizar 
palpação buscando identificar a presença de 
pontos dolorosos e/ou de crepitação óssea 
(indicativa de fratura óssea), percussão 
buscando identificar hipotimpanismo ou 
macicez (indicativos de contusão pulmonar 
ou hemotórax) e hipertimpanismo (indicativo 
de pneumotórax), além de oximetria de 
pulso, para avaliar a saturação arterial de 
oxigênio (O2) do paciente, e capnografia, 
para avaliar a concentração de dióxido de 
carbono (CO2) expirado. 
As lesões associadas ao trauma torácico 
classificam-se em lesões com risco imediato 
de morte, que devem ser diagnosticadas e 
tratadas durante a avaliação primária, em 
lesões que apresentam risco à vida, mas que 
podem ser diagnosticas e tratadas durante a 
avaliação secundária, e em lesões torácicas 
que não apresentam risco de morte. As 
lesões torácicas com risco imediato de morte 
são: 
- Pneumotórax hipertensivo. 
- Pneumotórax aberto. 
- Hemotórax maciço. 
- Lesão da árvore traqueobrônquica. 
- Tamponamento cardíaco. 
Quanto aos exames complementares, a 
radiografia de tórax pode auxiliar na 
avaliação do paciente vítima de trauma 
torácico, adicionando dados clínicos 
importantes. Entretanto, o diagnóstico das 
lesões torácicas com risco imediato de morte 
deve ser clínico, não havendo tempo para 
aguardar o resultado do exame de imagem. 
 
Fratura de Costelas: 
- Representa o tipo mais comum de fratura 
associada ao trauma torácico. 
- Associa-se a traumas de alta energia. 
- A maioria das fraturas acomete a face 
lateral dos arcos costais, que é mais fina e 
menos protegida. 
- A fratura de costelas associa-se à lesão 
muscular, pulmonar (contusão pulmonar), 
pleural (pneumotórax) e/ou vascular 
(hemotórax). 
 
- A fratura de costelas inferiores associa-se a 
lesões intra-abdominais, principalmente 
esplênica e hepática, pois o baço e o fígado 
são órgãos localizados abaixo do rebordo 
costal à esquerda e à direita, 
respectivamente. 
- A fratura de arcos costais causa diminuição 
da frequência respiratória do paciente devido 
à dor associada à fratura, devendo ser 
iniciada analgesia para diminuir a dor e, 
assim, otimizar a ventilação e a oxigenação 
do paciente. Além disso, o inicio precoce de 
analgesia, ao possibilitar que o paciente 
respire adequadamente, facilita a tosse e a 
eliminação de secreções das vias aéreas 
inferiores, prevenindo o desenvolvimento de 
pneumonia. 
- Os principais achados clínicos associados 
à fratura de costelas são dor torácica, 
dispneia e crepitação óssea. 
- O tratamento inicial baseia-se em 
analgesia, incentivar o paciente a respirar 
profundamente e a tossir, evitar a 
imobilização das costelas com curativos 
muito apertados e, se necessário, 
administrar gás oxigênio (O2) ao paciente. 
 
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Tórax Instável: 
- O tórax instável é definido como a presença 
de fratura em ≥ 2 locais de ≥ 2 costelas 
adjacentes, causando comprometimento da 
ventilação, devido ao movimento paradoxal 
dos arcos costais, e da oxigenação do 
paciente, devido à contusão pulmonar. 
- Os principais achados clínicos associados 
ao tórax instável são dor torácica (muito 
intensa), taquipneia, hipoxemia, movimento 
paradoxal da caixa torácica e crepitação 
óssea. 
 
- O tratamento inicial baseia-se em 
analgesia, suporte ventilatório (gás oxigênio) 
e monitorização da oximetria de pulso. A 
estabilização da região torácica instável é 
contraindicada. 
Contusão Pulmonar: 
- A contusão pulmonar é definida como a 
lesão traumática do parênquima pulmonar, 
caracterizada por hemorragia pulmonar e por 
edema pulmonar (resposta inflamatória ao 
trauma), resultando em diminuição das 
trocas gasosas e em comprometimento da 
oxigenação do paciente. 
- A contusão pulmonar é uma complicação 
comum e potencialmente mortal. 
 
- Os achados clínicos associados à contusão 
pulmonar são de dificuldade respiratória 
(dispneia, taquipneia,hipoxemia) e os 
achados da radiografia de tórax são de 
consolidação pulmonar (edema e/ou 
hemorragia pulmonar). 
- O tratamento inicial baseia-se em suporte 
ventilatório (gás oxigênio), monitorização da 
oximetria de pulso e da capnografia e 
reposição volêmica cuidadosa, devido à 
possibilidade de piora do edema pulmonar, 
com comprometimento da oxigenação do 
paciente. 
Pneumotórax: 
- O pneumotórax corresponde a 
aproximadamente 20% das lesões graves 
associadas ao trauma torácico. 
- O pneumotórax classifica-se em: 
→ Simples: definido como a entrada de ar no 
espaço pleural. 
→ Aberto: definido como o pneumotórax 
associado à presença de abertura (> 2/3 do 
diâmetro da traqueia) na parede torácica, 
permitindo a entrada e a saída de ar do 
espaço pleural. 
→ Hipertensivo: definido como a entrada de 
grande quantidade de ar no espaço pleural, 
causando aumento da pressão intratorácica, 
desvio do mediastino, diminuição do retorno 
venoso e comprometimento da função 
circulatória (choque obstrutivo). 
Pneumotórax Simples: 
- Caracteriza-se por presença de dor torácica 
associada à presença de disfunção 
respiratória (dispneia, taquipneia). 
 
 
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- Ao exame físico, há diminuição da 
expansibilidade torácica do lado acometido, 
hipertimpanismo à percussão e diminuição 
ou abolição dos murmúrios vesiculares. 
- O tratamento inicial baseia-se em suporte 
ventilatório (gás oxigênio), monitorização da 
oximetria de pulso e da capnografia e 
drenagem torácica. 
Pneumotórax Aberto: 
- Comunicação entre o ar atmosférico e o 
espaço pleural. 
- A cada inspiração, há entrada de grande 
quantidade de ar por meio de abertura (> 2/3 
do diâmetro da traqueia) na parede torácica, 
resultando em colabamento do parênquima 
pulmonar. 
- O pneumotórax aberto também é chamado 
de ferimento torácico soprante. 
- Os principais mecanismos de trauma 
associados à ocorrência de pneumotórax 
aberto são lesão por arma branca, lesão por 
arma de fogo e lesão por explosivos. 
- Os principais achados clínicos associados 
ao pneumotórax aberto são insuficiência 
respiratória (dispneia, taquipneia, hipoxemia, 
hipercapnia), ansiedade, taquicardia e 
ferimento na parede torácica associado à 
presença de ruídos de aspiração audíveis 
durante a inspiração e de borbulhamento 
audíveis durante a expiração. 
 
- O tratamento inicial baseia-se em curativo 
de 3 pontas e suporte ventilatório (gás 
oxigênio). Às vezes, há necessidade de 
intubação orotraqueal (IOT) e ventilação com 
pressão positiva. 
Pneumotórax Hipertensivo: 
- O pneumotórax hipertensivo é considerado 
uma emergência médica com risco iminente 
de morte. 
- Os principais fatores de risco para a 
ocorrência de pneumotórax hipertensivo são 
fratura de arcos costais, pneumotórax e 
ventilação com pressão positiva. 
- O pneumotórax hipertensivo caracteriza-se 
por entrada de grande quantidade de ar no 
espaço pleural associada a aumento da 
pressão intratorácica, desvio do mediastino, 
comprometimento da ventilação e 
diminuição das trocas gasosas, diminuição 
do retorno venoso e do débito cardíaco e 
choque/hipotensão arterial. 
- Os principais achados clínicos associados 
ao pneumotórax hipertensivo são dor 
torácica, dispneia e taquipneia graves, 
choque/hipotensão arterial e, em casos 
graves, apneia e cianose. 
- Ao exame físico, observa-se desvio 
traqueal, turgência jugular, diminuição da 
expansibilidade torácica do lado acometido, 
hipertimpanismo à percussão, ausência ou 
abolição dos murmúrios vesiculares, 
taquipneia, taquicardia e hipotensão arterial 
(choque obstrutivo). 
- O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo 
é clínico! 
 
- O tratamento inicial baseia-se em 
toracocentese descompressiva, por meio da 
introdução de agulha no 2º espaço 
intercostal, linha hemiclavicular, do lado 
acometido, e suporte ventilatório (gás 
oxigênio). A drenagem torácica é realizada 
posteriormente. 
Hemotórax: 
- O hemotórax é definido como a presença 
de sangue no espaço pleural. 
 
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- Representa importante fonte de perda 
volêmica. 
- Apresenta os mesmos mecanismos do 
pneumotórax. 
- A hemorragia que causa o hemotórax 
origina-se de vasos sanguíneos intercostais, 
de vasos sanguíneos que irrigam os 
músculos da parede torácica, de vasos 
sanguíneos pulmonares e/ou de grandes 
vasos sanguíneos mediastinais. 
- Os principais achados clínicos associados 
ao hemotórax são dor torácica, dispneia e, 
em casos de hemotórax maciço, taquipneia, 
taquicardia, palidez cutânea e sudorese, 
confusão mental e hipotensão arterial 
(choque hipovolêmico + choque obstrutivo). 
- Ao exame físico, observa-se diminuição da 
expansibilidade torácica do lado acometido, 
macicez à percussão e ausência ou abolição 
dos murmúrios vesiculares. 
 
- Frequentemente, o hemotórax ocorre em 
associação ao pneumotórax, havendo maior 
risco de comprometimento 
cardiorrespiratório. 
- O tratamento inicial baseia-se em 
monitorização da oximetria de pulso e da 
capnografia, suporte ventilatório (gás 
oxigênio) e drenagem torácica. 
- Ao realizar a drenagem torácica para o 
tratamento do hemotórax, deve-se sempre 
clampear o dreno previamente à sua 
introdução na cavidade pleural. 
- O tratamento cirúrgico, por meio de 
toracotomia, está indicado na presença de 
sangramento imediato > 1.500 mL durante a 
drenagem torácica (hemotórax maciço) ou 
na presença de sangramento > 200 mL/hora 
por 2-4 horas. 
Contusão Cardíaca: 
- A contusão cardíaca representa a principal 
causa de lesão cardíaca associada ao 
trauma torácico. 
- A contusão cardíaca geralmente ocorre em 
casos de acidente automobilístico com 
impacto frontal, no qual há desaceleração 
abrupta e trauma do esterno e da parede 
torácica anterior. 
 
- O trauma torácico anterior causa aumento 
da pressão no interior dos ventrículos, 
podendo resultar em contusão miocárdica, 
lesão valvar e até ruptura cardíaca. 
- A contusão cardíaca causa disfunção 
miocárdica, com alteração da contratilidade 
cardíaca, aumentando o risco de arritmias 
cardíacas e de diminuição do débito 
cardíaco, podendo resultar em choque 
cardiogênico. 
- A contusão cardíaca também pode causar 
ruptura valvar, resultando em graus variáveis 
de choque cardiogênico e insuficiência 
cardíaca. A ruptura cardíaca é rara (< 1% dos 
casos), mas, quando ocorre, a maioria dos 
pacientes morre no local do trauma. 
- Quando há suspeita clínica de contusão 
cardíaca, deve-se avaliar o mecanismo do 
trauma, pois traumas de alto impacto 
associados à desaceleração abrupta 
aumentam a probabilidade de contusão 
cardíaca. 
- Os principais achados clínicos associados 
à contusão cardíaca são dor torácica, 
dispneia e arritmias cardíacas. 
 
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- Ao exame físico, observa-se crepitação 
óssea sobre o esterno, afundamento do 
esterno, presença de sopros cardíacos (em 
casos de ruptura valvar) e presença de sinais 
de insuficiência cardíaca aguda, como B3 
e/ou B4, estertores crepitantes, turgência 
jugular e hipotensão arterial. 
- Os principais achados eletrocardiográficos 
são taquicardia, extrassístoles ventriculares, 
entre outras alterações do ritmo cardíaco. 
- O tratamento inicial baseia-se em 
administração de gás oxigênio (O2) em altas 
concentrações, reposição volêmica 
cuidadosa, monitorização cardíaca 
(cardiografia), administração de drogas 
específicas em casos de arritmia cardíaca e 
cirurgia. 
Tamponamento Cardíaco: 
- A lesão cardíaca secundária ao trauma 
torácico que causa extravasamento de 
sangue e acúmulo de sangue no interior do 
espaço pericárdico resultando em aumento 
da pressão intrapericárdica, diminuição do 
retorno venoso, diminuição do débito 
cardíaco e choque/hipotensão arterial é 
denominada tamponamento cardíaco. 
- O tamponamento cardíaco pode causar 
arritmias cardíacas fatais, como atividade 
elétrica sem pulso (AESP), ritmo não 
chocável de parada cardiorrespiratória 
(PCR). 
-Os achados clínicos associados ao 
tamponamento cardíaco formam a Tríade de 
Beck: 
→ Bulhas cardíacas abafadas. 
→ Estase/turgência jugular. 
→ Choque/hipotensão arterial. 
 
- O tratamento inicial baseia-se em 
administração de gás oxigênio (O2), 
reposição volêmica e pericardiocentese 
descompressiva. Em pacientes hipotensos, 
recomenda-se realizar intubação orotraqueal 
(IOT) e ventilação mecânica. 
- A pericardiocentese, ao causar aumento 
das câmaras cardíacas em paciente com 
pré-carga baixa devido ao tamponamento 
cardíaco, pode resultar em baixo aporte de 
sangue para o coração, que bate “em seco”, 
aumentando o risco de choque cardiogênico. 
- O tratamento definitivo baseia-se em 
liberação do tamponamento cardíaco e em 
correção cirúrgica da lesão cardíaca. 
Ruptura Traumática de Aorta: 
- A ruptura traumática de aorta é rara, mas, 
quando ocorre, geralmente está associada a 
colisões automobilísticas em alta velocidade 
com impacto frontal ou a quedas de grandes 
alturas com o paciente em posição 
horizontal. 
- A localização mais comum de ruptura 
traumática de aorta é a região imediatamente 
distal à origem da artéria subclávia esquerda. 
- A ruptura traumática de aorta apresenta 
manifestações clínicas indicativas de choque 
hemorrágico/hipovolêmico ou, em casos de 
ruptura tamponada, cursa com normotensão 
ou até hipertensão arterial. 
 
- O diagnóstico de ruptura traumática de 
aorta baseia-se em realização de exame de 
imagem. O método de imagem padrão-ouro 
para o diagnóstico é a angioTC de tórax. 
Outros exames que podem auxiliar no 
diagnóstico são radiografia de tórax 
 
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(alargamento do mediastino), aortografia e 
ecocardiograma transesofágico. 
- O tratamento inicial baseia-se em 
administração de gás oxigênio (O2) em altas 
concentrações, reposição volêmica 
cuidadosa, controle da pressão arterial com 
β-bloqueadores e correção cirúrgica o mais 
rapidamente possível. 
Ruptura da Árvore Traqueobrônquica: 
- A ruptura da árvore traqueobrônquica é 
rara, mas altamente mortal. 
- Geralmente ocorre em casos de trauma 
penetrante, mas também pode ocorrer em 
casos de trauma contuso de alta energia. 
- Os achados clínicos são iguais aos do 
pneumotórax hipertensivo, além da presença 
de hemoptise. 
- O tratamento inicial baseia-se em suporte 
ventilatório (gás oxigênio) e monitorização do 
paciente até a realização da cirurgia. Em 
casos de pacientes intubados, deve-se 
atentar que o uso de tubo seletivo pode 
causar piora da lesão traqueal, pois o 
“gancho” do tubo pode se encaixar no local 
da lesão e rasgar ainda mais a parede da 
traqueia. 
- O tratamento definitivo baseia-se em 
correção cirúrgica da lesão na árvore 
traqueobrônquica. 
Asfixia Traumática: 
- A asfixia traumática caracteriza-se por 
comprometimento do retorno venoso da 
cabeça e do pescoço secundário a trauma 
torácico, fazendo com que o paciente 
apresente cianose em cabeça e pescoço. 
- A asfixia traumática é causada por aumento 
abrupto e significativo da pressão 
intratorácica devido a esmagamento do 
tronco, fazendo com que o sangue seja 
expulso do coração em direção à circulação 
venosa. Os vasos sanguíneos venosos 
localizados próximos da pele, extremamente 
congestos, rompem-se, causando 
extravasamento de sangue na pele, que 
torna-se arroxeada/azulada. 
- O principal achado clínico associado à 
asfixia traumática é a pletora em cabeça e 
pescoço, que pode estar associada a outras 
lesões secundárias ao trauma torácico, como 
pneumotórax, hemotórax, contusão cardíaca 
e contusão pulmonar. 
- O tratamento baseia-se em administração 
de gás oxigênio (O2) em altas 
concentrações. A coloração 
arroxeada/azulada desaparece após 1 
semana. 
Ruptura de Diafragma: 
- A ruptura de diafragma não está associada 
a risco iminente de morte, mas deve ser 
corrigida cirurgicamente, devido ao risco de 
herniação e de estrangulamento de alças 
intestinais. 
- A ruptura do diafragma é causada por 
aumento abrupto e significativo da pressão 
intra-abdominal, capaz de romper a 
musculatura diafragmática. 
- A ruptura diafragmática também pode 
causar lesão de órgãos abdominais, que são 
deslocados por meio da laceração 
diafragmática até a cavidade torácica. 
- Os principais achados clínicos associados 
à ruptura de diafragma são dispneia, 
taquipneia e aumento do esforço respiratório. 
- Ao exame físico, observa-se diminuição dos 
murmúrios vesiculares, presença de ruídos 
hidroaéreos no tórax e abdômen escavado, 
devido à herniação de conteúdo abdominal 
em direção ao tórax. 
- Na radiografia de tórax, é possível observar 
a presença da bolha gástrica e/ou de alças 
intestinais na cavidade pleural. 
 
- O tratamento baseia-se em suporte 
ventilatório (gás oxigênio) e correção 
cirúrgica da ruptura diafragmática. 
 
8 Bruno Herberts Sehnem – ATM 2023/2 
- Para o fechamento do diafragma, a melhor 
via de acesso cirúrgica geralmente é a 
abdominal, devido à maior facilidade de 
manipulação das alças intestinais.