Área 1 Patologia

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Profa. Dra Rúbia Denise Ruppenthal rubia.ruppenthal@ufrgs.br
Link das aulas: Acessar sala: Aulas Profa Rubia Ruppenthal • Mconf UFRGS
Livro recomendado: Básica Essencial - Kumar, V.; Abbas, A.K.. Robbins. Rio de Janeiro: Elsevier,
2016. ISBN 9788535281637
Módulo I
Aula 1, 03/08
Patologia - Aula inaugural
Patologia geral → Conceituar e compreender as principais alterações morfológicas e
funcionais da célula lesada;
Patologia sistêmica → Aplicar os conceitos da patologia geral na descrição das principais
doenças que acometem órgãos e/ou sistemas;
Introdução à patologia
Estudo da doença→ alterações estruturais, moleculares, bioquímicas e funcionais das células, tecidos
e órgãos;
Conceitos básicos que embasam a pato
▸ Etiologia: causa da doença;
▸ Patogenia: mecanismos da doença;
▸ Lesões: alterações morfológicas e moleculares;
▸ Fisiopatologia: alterações funcionais;
Terminologia de doenças
As doenças são descritas sistematicamente
1. Definição: o relato de uma doença inicia com a descrição orgânica e características
importantes “diferenciadoras”; Exemplo: A doença de Alzheimer é uma doença
neurodegenerativa que acomete o sistema nervoso central…
2. Etiologia: responde a pergunta “por quê?”
Agente etiológico (causas e fatores de risco) podem ter 2 origens:
▸ Hereditário: mutação herdada;
▸ Adquirido: infeccioso, nutricional, químico e físico - múltiplos fatores
ambientais;
Mas algumas doenças tem tanto fatores genéticos quanto ambientais influenciando, aí
podem ser:
▸ Multifatoriais: vários estímulos externos em um indivíduo geneticamente
suscetível; Exemplo: câncer e aterosclerose
▸ Idiopáticas: doença de causa ainda desconhecida Exemplo: doença de Chron
3. Epidemiologia: responde a pergunta “quem?”
Ajuda a entender a abrangência na população
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▸ Incidência: número de casos novos;
▸ Prevalência: número de pacientes afetados ao mesmo tempo;
4. Patogenia: responde a pergunta “como?”
A patogenia é a sequência de eventos desde o estímulo inicial até a expressão final da
doença;
* Prof Rúbia gostaria que compreendêssemos a patogenia de cada doença; é em cima
da patogenia que se entende o mecanismo de ação de um fármaco;
5. Alterações moleculares e morfológicas: alterações estruturais das células/tecidos
características de uma doença ou diagnósticas de um processo etiológico;
normalmente é a partir daqui que se estabelece um diagnóstico;
6. Manifestações clínicas: são o resultado final das alterações genéticas, bioquímicas e
estruturais na forma de anormalidades funcionais;
Manifestações clínicas = sinais e sintomas da doença:
▸ Sinais: percebidos pelo médico; critério objetivo que normalmente se dá por
um exame;
▸ Sintomas: percebidos pelo paciente; subjetivo a partir de queixas;
7. Evolução natural: responde a pergunta “quando?”
É o curso habitual desde o início até a fase de pré-tratamento ou até seu resultado final
(morte); Determina gravidade, complicações e mortalidade;
Exemplo: Quem tem câncer se não tratar morre = resultado final = evolução natural
8. Prognóstico: Resultados prováveis da doença a partir do diagnóstico;
Exemplo: Descobriu um câncer, mas não tem metástase = bom prognóstico de possível cura ao remover aquele
câncer
Aula 2, 05/08
Lesão celular
Linha geral: agressão → defesa → adaptação → lesão
Agressão
Diz respeito às causas de lesão celular
Existem 7 tipos de agentes agressores:
●HIPÓXIA: privação de oxigênio
Redução da tensão de oxigênio nos tecidos, reduzindo a
respiração oxidativa aeróbica, interferindo na produção de
ATP pela via, privando vários processos biológicos fundamentais e vitais para a célula;
Pode ser causada por 3 condições:
▸ Isquemia: perda do suprimento sanguíneo;
Exemplo: compressão, obstrução ou rompimento vascular interrompem o fornecimento de O2 às células
▸Oxigenação inadequada: insuficiência cardíaco-respiratórias;
Exemplo: tuberculose
▸ Perda da capacidade de transporte de O2 no sangue;
Exemplo: anemia falciforme ou ferropriva
●AGENTES FÍSICOS:
Pode ocorrer de várias formas, como:
Traumatismos mecânicos; Exemplo: perfuração
Extremos de temperatura; Exemplo: Congelamento
Alterações bruscas de pressão atmosférica; Exemplo: Mergulho
Radiação; Exemplo: UVA/UVB
Choque elétrico; Exemplo: corrente pelos tecidos
●AGENTES QUÍMICOS E DROGAS:
Soluções hipertônicas muito concentradas de glicose ou sal;
Venenos; Exemplo: arsênio ou cianeto
Poluentes, inseticidas ou herbicidas; Exemplo: glifosato
Ocupacionais; Exemplo: poeira de carvão em mineradores
Drogas sociais e terapêuticas; Exemplo: medicamentos e cigarro
●AGENTES INFECCIOSOS:
Vírus, bactérias, fungos e parasitos;
● CAUSAS IMUNOLÓGICAS: reações de defesa também podem causar lesão celular e
tecidual; doenças autoimunes; Exemplo: artrite reumatóide
● CAUSAS GENÉTICAS: defeitos genéticos por erros cromossômicos ou gênicos que causam
lesões; todos os tipos de câncer são dessa categoria;
● CAUSAS NUTRICIONAIS: desequilíbrios nutricionais, deficiências proteico-calóricas ou de
vitaminas;
Subnutrição: anorexia.
Hipernutrição: obesidade, aterosclerose.
Defesa
Maneira de lutar contra essas agressões
Outras:
1) Sistema de reparo do DNA: contra
agentes genotóxicos
2) Antioxidantes: contra radicais livres
Adaptação Abordado mais pra frente;
Acontece quando tem uma inabilidade na eliminação do agente agressor de forma plena; a
célula adquire uma condição de sobrevivência possível a partir da adaptação por modificação
celular;
Lesão
Lesão ou processo patológico é o conjunto de alterações morfológicas, moleculares ou
funcionais que surgem nas células ou tecidos após agressões.
As lesões são dinâmicas: começam, evoluem e tendem para a cura ou cronicidade
(processo patológico);
Lembrar que os mecanismos de defesa, quando acionados, também podem causar lesão
ao organismo;
Classificação das lesões
● Lesão celular Não letais x Letais
● Lesão de outros componentes teciduais
Alterações intersticiais (da matriz extracelular);
distúrbios de circulação (hiperemia, isquemia, trombose, embolia, edema...); alterações de inervação
(pouco conhecidas).
Alterações morfológicas da lesão celular
As células rapidamente se tornam não funcionais,
ainda viáveis, com lesão reversível. Porém, com
maior duração evolui para lesão irreversível e
morte celular.
O fluxo das alterações é:
1. Perda de função
2. Alterações bioquímicas
3. Alterações ultra estruturais
4. Alterações microscópicas
5. Alterações macroscópicas a olho nu
● LESÃO CELULAR NÃO-LETAL (REVERSÍVEL):
Nos estágio iniciais e nas formas leves de lesão,
as alterações funcionais podem ser reversíveis
se o estímulo for removido. Embora existam
anomalias estruturais e funcionais graves, não há progressão da lesão para dano à membrana e
dissolução nuclear. No entanto, com a permanência do dano, a lesão se torna irreversível em
função do dinamismo das lesões; diante disso a célula não se recupera e morre.
▸Tumefação celular/degeneração hidrópica ou vacuolar: o inchaço celular é a primeira
manifestação (palidez, aumento de peso e do turgor); as células são incapazes de manter a
homeostasia iônica; há falha na bomba de íons da membrana.
● LESÃO CELULAR LETAL (IRREVERSÍVEL):
Efeito de dano sobre as membranas mitocondrial e, principalmente, plasmática.
As lesões se tornam irreversíveis com o não cessamento das injúrias e dano membranoso, de
modo que a membrana celular que não resiste às agressões e desestrutura a célula e seus
componentes celulares.
Aula 3, 10/08
Lesão celular - Mecanismos bioquímicos
Mecanismos das lesões celulares
As consequências da lesão celular dependem do tipo, estado e adaptabilidade das células lesadas:
estado nutricional e hormonal celular e necessidades metabólicas; A lesão celular é resultante de
diferentes mecanismos bioquímicos que agem em vários componentes celulares essenciais:
mitocôndrias, membranas celulares, DNA nuclear, sistema de síntese proteica.
⬥ DEPLEÇÃO DE ATP: A depleção de 5 a 10% do ATPproduz
extensos defeitos em sistemas celulares críticos:
1) bomba de Na+/K+: tumefação celular ;
2) alteração do metabolismo de energia ;
3) falência da bomba de Ca2+: influxo de Ca2+ ;
4) redução da síntese proteica ;
5) dobramento anormal das proteínas ;
6) dano irreversível às mitocôndrias e membranas: necrose.
⬥ DANOS MITOCONDRIAIS:
Fonte de energia da célula;
Pode ser danificada pelo Ca2+ citosólico, hipóxia, toxinas,
espécies reativas de oxigênio;
Poro de transição de permeabilidade mitocondrial: leva à falha na produção de ATP;
extravasamento de proteínas que induzem apoptose
pode levar à morte celular.
⬥ INFLUXO E PERDA DA HOMEOSTASIA DO CÁLCIO:
Ca2+ mediador importante da lesão celular;
Acúmulo nas mitocôndrias leva à abertura do
poro de transição de permeabilidade mitocondrial;
Ativação de fosfolipases, proteases e
endonucleases;
Induz apoptose.
⬥ AUMENTO DOS RADICAIS LIVRES DERIVADOS DO
OXIGÊNIO ESTRESSE OXIDATIVO:
Desequilíbrio entre a produção de radicais livres
(subprodutos da respiração mitocondrial) e sua
eliminação;
Os radicais livres danificam proteínas, lipídeos e ácidos nucléicos.
⬥ DEFEITOS NA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA:
Dano à membrana mitocondrial: depleção de ATP e liberação de proteínas que
desencadeiam apoptose;
Danos à membrana plasmática: perda do equilíbrio osmótico, influxo de íons, perda de
conteúdos celulares;
Danos às membranas lisossômicas: ativação de enzimas que levam à digestão
enzimática da célula.
⬥ PONTO DE NÃO RETORNO: Incapacidade de reverter a disfunção mitocondrial:
perda da fosforilação oxidativa e geração de ATP; Perturbações profundas na estrutura e
função da membrana.
Aula 4, 10/08
Morte celular - Necrose
O desenvolvimento e a homeostase do organismo
depende do balanço entre a sobrevida e a morte
celular.
Necrose: termo morfológico que descreve uma série
de alterações que acompanham a morte celular, que
resulta da ação degradativa nas células lesadas
letalmente; morte celular acidental/passiva; Termo
usado para indicar morte celular seguida de fenômenos
de autólise (processo de rompimento de uma célula);
Definições gerais:
Ocorre após dano acentuado às membranas;
Ocorre extravasamento de enzimas lisossômicas;
Há digestão da célula;
Escape do conteúdo celular;
Sempre um processo patológico;
Resulta, na maioria das vezes, em inflamação.
Morfologia:
Inchaço celular (oncose) - Perda de compartimentalização citoplasmática;
Dilatação da membrana nuclear;
Condensação da cromatina em aglomerados pequenos e irregulares;
Perda da estabilidade da membrana plasmática:
rompimento
Extravasamento do conteúdo intracelular;
Desnaturação de proteínas;
Digestão enzimática das organelas e de outros
componentes citoplasmáticos;
Extravasamento celular de enzimas lisossomais;
O núcleo pode sofrer picnose (núcleo pequeno e denso),
cariólise (núcleo pálido ou dissolvido) ou cariorrexe
(núcleo fragmentado em numerosos fragmentos);
Há variados tipos de necrose:
Necrose de coagulação
Forma de necrose que preserva arquitetura básica dos tecidos, que apresentam textura firme e
com área esbranquiçada. A lesão desnatura proteínas e as enzimas, bloqueando a proteólise.
Células anucleadas eosinofílicas permanecem por dias (cariólise). As células necróticas são
removidas por fagocitose dos restos por leucócitos.
Também chamada de necrose isquêmica, pois a isquemia é a causa mais comum. A área
localizada de necrose de coagulação é chamada de infarto. A isquemia por obstrução de vaso
leva a necrose de coagulação (exceto no cérebro, que provoca necrose liquefativa).
Necrose Liquefativa
Ocorre digestão das células mortas (ao contrário da necrose de coagulação), em razão disso o
tecido é transformado em massa viscosa líquida.
Em infecções bacterianas ou fúngicas: leucócitos recrutados liberam enzimas lisossômicas.
PUS: material necrótico amarelo cremoso com leucócitos mortos.
Hipóxia no sistema nervoso central: necrose liquefativa.
Necrose Caseosa
“Caseum” - a área de necrose é semelhante a queijo branco fresco.
Encontrada na tuberculose.
Área necrótica exibe coleção de células rompidas e restos amorfos dentro de uma borda
inflamatória nítida: granuloma
Necrose gordurosa
Padrão específico de adipócitos. Também chamada de esteatonecrose.
Pancreatite aguda: Áreas focais de destruição gordurosa resultante da liberação de lipases
pancreáticas.
Saponificação da gordura: áreas brancas visíveis resultantes da associação dos ácidos graxos
com cálcio.
Microscopia: adipócitos necróticos, depósitos de cálcio e reação inflamatória.
Necrose Gangrenosa
Não é um tipo padrão de morte celular, mas sim um termo utilizado na prática clínica.
Termo aplicado a um membro onde ocorreu interrupção do suprimento sanguíneo e que sofreu
necrose – em geral necrose de coagulação.
Gangrena úmida: quando se sobrepõe à infecção bacteriana e ocorre necrose liquefativa
associada a gangrena.
Necrose Fibrinoide
Forma especial de necrose observada nas reações imunes que envolvem vasos sanguíneos.
Imunocomplexos depositados nas paredes das artérias.
Aula 5, 12/08
Morte celular - Apoptose a outras formas
Apoptose: processo de morte celular programada, responsável pela remoção de células e
tecidos dispensáveis impedindo a proliferação de células lesadas que podem comprometer o
correto funcionamento tecidual e a homeostase do organismo.
"É uma forma de morte celular destinada a eliminar células do hospedeiro indesejáveis através da
ativação de uma série programada de eventos." → Renovação
Ao contrário da necrose, além de às vezes de forma patológica, ocorre em contexto fisiológico:
Na embriogênese;
Como mecanismo homeostático para manter populações celulares nos tecidos;
Como mecanismo de defesa (reações imunológicas);
Quando o DNA for lesado irreversivelmente;
No envelhecimento;
Morfologia:
Retração celular;
Volume celular diminuído (picnose);
Condensação da cromatina;
Fragmentação nuclear (cariorrexe);
Dobramentos de membrana intacta;
Formação de corpúsculos apoptóticos contendo porções de citoplasma e organelas
aparentemente intactas;
Fagocitose dos corpúsculos apoptóticos;
O que determina o tamanho e o número de células dos órgãos e do corpo de um indivíduo?
Estágios da apoptose
1. Sinalização: ausência de fatores de sobrevida (citocinas ou hormônios) ou dano ao DNA. Leva à
uma falha na supressão dos programas pré-existentes de morte celular, sinalizando para o
início da apoptose.
2. Controle ou integração: transdução de sinal via proteínas da família Bcl-2.
3. Execução: ação das caspases.
Cascata proteolítica coordenadas por proteases chamadas CASPASES (Cysteine ASPartic-acid
protease). Ocorrem na forma de zimogênio: devem sofrer clivagem para que sejam ativadas e
iniciem o processo de apoptose. Essas enzimas são responsáveis pelas alterações morfológicas da
apoptose.
Vias de indução de apoptose
Via extrínseca: citocinas (ex: TNFα) ligadas à receptores de morte ativam caspase 8.
Via intrínseca: liberação mitocondrial de citocromo C, que ativa caspase 9.
Desregulação da apoptose em eventos patológicos
⬝ Diminuição da apoptose e aumento da sobrevida celular:
Tumores: mutação na p53;
Distúrbios auto-imunes: podem surgir se os linfócitos auto-reativos não forem
eliminados após a resposta imune;
⬝ Aumento da apoptose e diminuição da sobrevida celular:
Doenças neurodegenerativas: perda de grupos de neurônios por aumento da apoptose
em células normais. Ex: Doença de Huntington e Doença de Parkinson.
Morte programada e outras formas de morte
Autofagia: células em autofagia podem morrer, sem ativar caspases e sem sofrer autólise;
Paraptose: vacuolização mitocondrial induzida por TNFR, independente de caspases, não
seguida de autólise;
Entose: morte celular que se segue à endocitose de uma célula por outra, pela ação de
lisossomos;
Necroptose: morte por necrose (ausência da produção de ATP e autólise) induzida ativamente e
regulada pela própria célula.
É o protótipo da necrose programada geneticamente.
Processo extremamente regulado - geralmente resulta em extravasamento celular,granulação citoplasmática e intumescimento celular e de organelas ausência de fragmentação
de DNA.
Então, a nomenclatura moderna sugere:
“MORTE PROGRAMADA”: Morte celular em contextos fisiológicos, independente da
modalidade. Ex: período embrionário /pós-embrionário ou na homeostasia tecidual.
“MORTE REGULADA”: Casos de morte celular, programada ou não, cuja iniciação ou execução
é mediada por uma intrincada maquinaria molecular, podendo ser inibida farmacologicamente
ou por intervenção genética.
“MORTE ACIDENTAL”: Casos de morte celular deflagrada por exposição intensa a agentes
ambientais (físicos ou químicos) e que não podem ser inibidos por manipulações genéticas ou
farmacológicas, exibindo características morfológicas da necrose.
Aula 6, 17/08
Processos Adaptativos
Adaptação celular: modo da célula de responder de forma estrutural e funcionalmente reversível
diante interferências no seu ambiente. As interferências podem ser estresse, lesões ou agressões
que alteram tamanho, número, fenótipo, atividade metabólica ou função das células.
Proliferação celular
Essencial para o controle homeostase; tem como função formar o conjunto de células do
organismo e repor as células mortas;
Diferenciação celular
Especialização morfo-funcional das células que permite o desenvolvimento do organismo
como um todo de forma integrada;
PROLIFERAÇÃO + DIFERENCIAÇÃO = POPULAÇÃO CELULAR EM LIMITES FISIOLÓGICOS
Atrofia
Processo adaptativo onde há redução do volume das células (volume celular e órgãos atingidos);
Redução quantitativa que pode acabar levando à morte celular;
Início: degradação de proteínas celulares (ação de proteólise) via autofagia ou sistema
ubiquitina-proteassomos
Ocorre de maneira:
● Fisiológica → senilidade;
● Patológica → inanição (deficiência nutricional);
desuso (músculo esquelético imobilizado);
compressão (pressão por lesão expansiva tipo tumor);
obstrução vascular (diminuição de oxigênio e nutrientes tipo hipotrofia renal);
substâncias tóxicas (envolve sistemas enzimáticos como por exemplo
intoxicação por chumbo);
hormônios (redução hormonal pode atrofiar gônadas, por exemplo);
inervação (lesão na inervação gera perda de estimulação nervosa);
inflamação crônica (gastrite);
Hiperplasia
Processo adaptativo onde há aumento do número de células no organismo por diminuição da
apoptose e/ou aumento da proliferação celular;
Há um limite (sistema de controle) para a proliferação celular, diferente de tumores, por
exemplo, que tem proliferação desenfreada;
Início: sobrecarga de trabalho que ativa a síntese de fatores de crescimento/receptores (fatores
tróficos) ou estimulação da divisão celular;
Ocorre de maneira:
● Fisiológica → Hormonal (grávidas têm aumento das mamas);
Compensatória (hepatoctomia parcial - fígado se regenera);
● Patológica → excesso de hormônios ou fatores de crescimento (hiperplasia endometrial por
excesso de estrógenos);
Hipertrofia
Processo adaptativo onde há aumento do tamanho das células;
Ocorre apenas em células com baixa ou nenhuma capacidade de divisão celular após se encontrarem
diferenciadas quando já adultas;
Início: estímulo por maior demanda funcional e/ou estimulação de hormônios e fatores tróficos;
Os fatores do crescimento ligam-se à receptores na membrana plasmática e estimulam eventos
de transdução de sinal que levam ao aumento da síntese protéica e organelas citoplasmáticas;
Ocorre de maneira:
● Fisiológica → hormonal (útero gravídico);
● Patológica → exercício físico (musculação - aumenta o diâmetro da fibra/acúmulo de
proteínas);
Metaplasia
Processo adaptativo onde há mudança de um tipo celular (mesenquimal ou epitelial) para outro
da mesma linhagem;
Início: agressões persistentes que levam ao surgimento de um tecido com maior resistência à
essas irritações; as células mais atingidas são substituídas por outras células com maior
resistência ao estresse;
Nem sempre é vantajoso, como por exemplo na metaplasia escamosa onde há desaparecimento
dos cílios das células do epitélio colunar;
Importante! ▸ Não altera o fenótipo de células que já foram diferenciadas, envolve apenas a
reprogramação de células-tronco presentes em tecidos normais ou células de origem
mesenquimal presentes no tecido conjuntivo;
Módulo II
Aula 8, 26/08
Processo Inflamatório
Do latim inflamare e do grego phlogos.
“É uma reação dos tecidos a um agente agressor caracterizada morfologicamente pela saída
de líquidos e células do sangue para o interstício”
Visão geral
Provocada por agressões exógenas (físicas, químicas e/ou biológicas) ou endógenas
(estresse oxidativo);
A reação inflamatória (= saída de células e líquidos) e a resposta imunitária (= efeito das
células de defesa imunológica no tecido agredido) são indissociáveis;
É um processo bastante regulado: ação de mediadores químicos;
Mediadores pró- inflamatórios: ativam a inflamação
Mediadores anti-inflamatórios: evitam a inflamação
Na evolução das inflamações, muitas vezes surgem danos ao hospedeiro;
Objetivos da inflamação:
Conter e isolar a lesão | Destruir os microrganismos invasores | Inativar toxinas | Preparar o tecido
ou órgão para a cicatrização
Sinais cardinais:
Calor: elevação da temperatura local ou sistêmica;
Rubor: vermelhidão do tecido inflamado;
Edema: inchaço resultante do escape de líquidos para o interstício;
Dor: liberação de substâncias algésicas;
Fenômenos da inflamação
São 6 os fenômenos inflamatórios
1. Fenômenos irritativos Reconhecimento de agressão e liberação de mediadores iniciais;
Primeiro processo da inflamação. Após uma agressão, surgem as alarminas, substâncias
trazidas pelos agentes agressores ou gerada pela agressão. As alarminas são reconhecidas por
receptores específicos e provocam a liberação de mediadores químicos, que comandam os
fenômenos subsequentes da inflamação. Os mediadores químicos liberados bem no início do
processo são a histamina (nos mastócitos) e a substância P (nas terminações nervosas neuronais):
provocam vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. A liberação de mediadores
continua durante a evolução do processo, uma vez que um mediador induz a liberação de
outros, às vezes com efeitos antagônicos. A inflamação inicia pois a liberação de mediadores
pró-inflamatórios sobrepujam os efeitos dos anti-inflamatórios.
2. Fenômenos vasculares Alterações da microcirculação que permitem a saída do plasma e
células;
Vasoconstrição transitória das arteríolas. Ação da histamina, substância P e leucotrienos
(produzido pela via da lipoxigenase; conversão do ácido aracdônico: lipídeos de membrana como fonte
de mediadores químicos pró-inflamatórios):
▸Vasodilatação das vênulas = aumento do fluxo sanguíneo = calor e rubor;
▸Estase circulatória = diminuição da velocidade da circulação = edema;
A lentificação da circulação ocorre porque leucócitos passam da corrente axial
para a marginal = marginação leucocitária.
3. Fenômenos exsudativos Processo central de saída de plasma e células
Saída de plasma (exsudação plasmática) e células (exsudação celular) do leito vascular para o
interstício de modo coexistente.
3.1 Exsudação plasmática: a saída do plasma, também chamado de edema inflamatório,
é possível devido à ação de mediadores químicos que aumentam a permeabilidade vascular;
▸Ação da histamina e substância P = contração das células endoteliais nas vênulas =
forma hiatos intracelulares (poros); - Resposta de curta duração
▸Ação das citocinas (IL-1 e TNF-alfa) = retração do endotélio devido a uma
reorganização citoesquelética da célula e juncional; - Resposta tardia
▸Lesão endotelial direta (queimaduras) = necrose e descolamento das células
endoteliais.
3.1 Exsudação celular: a saída das células, também chamada de diapedese ou
transmigração, é um processo complexo que depende da interação de muitas moléculas. O
processo leva leucócitos até o local da lesão e ocorre em 3 etapas principais:
1. Marginação, rolagem e adesão dos leucócitos na luz vascular;
Os leucócitos marginam e aderem fracamente ao endotélio ainda dentro dos
vasos sanguíneos, devidoà ação conjunta de proteínas de adesão encontradas em
leucócitos e no endotélio, como imunoglobulinas (ICAM-1 e 2, VCAM-1) e selectinas (E e
P);
As integrinas localizadas na superfíce dos leucócitos aumentam a adesividade dos
leucócitos às ICAM e VECAM, aderindo fortemente e achatando sobre o endotélio de
modo a preparar para a diapedese.
2. Transmigração, através do endotélio (diapedese);
Ocorre interação entre as integrinas (do leucócito) com a CD31 (do endotélio),
fazendo com que os leucócitos lancem pseudópodos que penetram entre as células
endoteliais, rompendo as ligações entre as moléculas de adesão.
3. Migração nos tecidos intersticiais, em direção à um estímulo quimiotático;
Os leucócitos fora do vaso migram para o local da lesão atraídos por agentes
quimiotáticos*;
*produtos bacterianos *fragmentos do sistema complemento (C5a) *metabólitos do ácido aracdônico
(leucotrieno B4) * quimiocinas (interleucina-8 (IL-8))
Após essa migração e encontro do agente agressor, ocorre a
Fagocitose: ingestão de partículas maiores feita pela emissão de pseudópodes e pela
formação de um fagossomo ou vacúolo fagocitário.
1º. Opsoninas reconhecem e fixam as partículas a serem ingeridas;
2º. O leucócito reconhece as opsoninas e engloba com pseudópodos a partícula a ser
fagocitada, formando o fagossomo. Após a fusão com o lisossomo, há a formação do
fagolisossomo, que permitirá a destruição do fragmento.
3º. Degradação da partícula fagocitada
* sistema mieloperoxidase: principal componente de morte dos agentes lesivos
internalizados.
4. Fenômenos alterativos Degeneração ou necrose subsequente
Podem ocorrer degenerações ou necroses causadas por ação direta ou indireta do agente
inflamatório e podem aparecer no início ou na evolução de uma inflamação. Surgem
principalmente em inflamações persistentes (crônicas) como resultado da atividade de produtos
das células do exsudato, de trombose ou de fenômenos imunitários.
5. Fenômenos resolutivos Processos pelos quais a inflamação termina
Decréscimo na atividade inflamatória por mecanismos anti-inflamatórios, que podem ser:
Remoção do estímulo irritativo;
Diminuição da produção de mediadores químicos;
Entrada em ação de mediadores anti-inflamatórios locais que neutralizam os efeitos
dos mediadores pró-inflamatórios.
Se isso não acontece, a inflamação pode se tornar crônica.
6. Fenômenos reparativos Aspectos de regeneração tecidual e de cicatrização de lesões
Uma inflamação pode provocar degenerações ou necrose que devem ser reparadas por
regeneração ou cicatrização.
Cura com restituição da integridade funcional e anatômica:
Forma mais favorável de cura;
Geralmente ocorre em tecidos com alto poder regenerativo;
Em áreas de destruição discreta, com absorção do exsudato e do tecido
necrosado com regeneração do tecido por células do próprio parênquima.
Cura por cicatrização:
Deposição de tecido conjuntivo fibroso, ocorre em tecidos com baixo poder
regenerativo;
Resulta em perda de função;
Aula 9, 31/08
Inflamação aguda e crônica
Inflamação aguda
▸Visão geral:
Sinais inflamatórios comumente presentes: eritema, edema e dor;
De curta duração, em geral, <6 meses;
Neutrófilos e macrófagos como leucócitos predominantes no exsudato;
▸Subtipos da inflamação aguda:
Inflamações exsudativas
Predomina exsudação plasmática, mais comuns em serosas, proporcionando um acúmulo
de líquido límpido, pouco proteico; Ex.: rinite alérgica, pleurite, pericardites.
Inflamações catarrais
Com exsudação líquida e de leucócitos mortos na superfície de mucosas, com descamação
do epitélio e produção de muco que, juntos, formam catarro; Ex.: faringites e laringites.
Inflamações necrosantes
Acompanham-se de necrose intensa da área inflamada; Ex.: enterocolite
necrosante do recém-nascido, com necrose e inflamação da mucosa intestinal.
Inflamações purulentas
Podem ocorrer em qualquer órgão, tem como principal característica a formação de pus.
Pus é causado por bactérias piogênicas (como estafilococos e estreptococos) que
induzem grande exsudação de fagócitos e fibrina; os fagócitos são mortos por ação de toxinas
bacterianas, com necrose lítica dos tecidos;
Pus = exsudato inflamatório + restos necróticos.
Tem subtipos menores dentro dela:
Pústula: é uma inflamação purulenta aguda circunscrita, da pele ou mucosas, em que o
pus se acumula entre o epitélio e conjuntivo adjacente, formando pequena elevação, geralmente
amarelada; Ex.: Espinha; varicela (catapora).
Abscesso: bem mais profunda, caracterizada por uma coleção de pus em uma cavidade
neoformada, escavada nos tecidos pela própria inflamação e circundada por uma membrana ou
cápsula de tecido inflamado, da qual o pus é gerado; Drenagem é essencial para a cura;
Ex.: Abscesso dentário.
Furúnculo: é um subtipo de abcesso, abcesso da derme; não há necessidade de
drenagem, a cura se dá geralmente por reabsorção; Ex.: Estafilococos que penetram
nos folículos pilosos e glândulas sebáceas.
▸Sinais sistêmicos da inflamação aguda:
Endócrinas e metabólicas: secreção de proteínas de fase aguda pelo fígado (PCR,
amilóide A, proteínas da coagulação);
Autônomas: elevação do pulso e da pressão arterial; diminuição da sudorese;
Comportamentais: tremores, calafrios, anorexia, sonolência e mal estar;
Febre: de 1 a 4ºC; liberação de IL-1, IL-6 e TNF-alfa na circulação que agem nos centros
termorreguladores do hipotálamo;
Leucocitose: aumento da contagem total de leucócitos
Neutrofilia: principalmente nas infecções bacterianas;
Linfocitose: nas infecções virais;
Eosinofilia: nas infecções parasitárias e na asmas brônquica;
Inflamação crônica
▸Visão geral:
Duração prolongada (semanas ou meses);
Pode ocorrer simultaneamente:
Inflamação ativa;
Destruição tecidual;
Tentativas de cura;
▸Pode surgir:
⬝ Após inflamação aguda: persistência do estímulo desencadeante ou devido a
interferência no processo normal de cura;
↪ Lembrar do fenômeno resolutivo; o agente foi eliminado? Houve inversão da
balança de mediadores químicos (- dos prós, + dos anti-inflamatórios)? Se não, pode surgir
inflamação crônica.
⬝ Como resultado de surtos repetitivos de inflamação aguda; reexposição;
Exemplo: silicose, danos ocupacionais.
⬝ Como resposta de baixa intensidade (+ frequentemente)
Exemplo: Infecção persistente por microrganismos intracelulares como os
bacilos da tuberculose.
▸Características:
Infiltração por células mononucleares: reação persistente e especializada à lesão macrófagos,
linfócitos e plasmócitos (linfócito B ativado);
Destruição tecidual: induzida por células inflamatórias;
Tentativas de reparo por reposição do tecido conjuntivo: angiogênese (formação de novos
vasos sanguíneos) + fibrose (reposição por tecido conjuntivo, cicatriz).
▸Exsudato celular da inflamação crônica:
Macrófagos
São células teciduais fagocíticas maiores que os monócitos, “ativadas” por citocinas (produzidas
pelas células T, como o INF-);
Principais “atores” da inflamação crônica;
Derivam de monócitos do sangue (realizam diapedese atraídos por quimiocinas).
Os macrófagos passam a secretar um grande número de produtos biologicamente
ativos na inflamação, as monocinas: IL-1 e TNF-alfa (ativam linfócitos B e T Há recrutamento
contínuo de monócitos do sangue).
Linfócitos
Possuem relação de reciprocidade com os macrófagos na inflamação crônica
São ativadas por contato com o antígeno e por endotoxinas bacterianas
Secretam: linfocinas (INF-)= estimulantes dos monócitos/macrófagos
Inflamação granulomatosa Reação inflamatória crônica distinta
Modificações nas células do exsudato, que se organizam e formam agregados circunscritos,
denominados granulomas.
Observada num número pequeno de doenças imunológicas e infecciosas crônicas.
Ex.: tuberculose, sarcoidose e sífilis;
▸ Tipos de granulomas:
1) Granuloma de corpo estranho: por exemplo, prótese de silicone nas mamas;
2) Granulomas imunogênicos ou epitelióide: macrófagos agrupam-se, unindo-se de
forma semelhantes a células epiteliais (adesão mais íntima) = células epitelióides;
Linfocinas (IFN-) = macrófago → macrófagosepitelióides e células gigantes.
Aula 10, 02/09
Reparo Tecidual
Lesões e danos reversíveis aos tecidos levam ao processo de reparo tecidual, o qual pode
acontecer por duas vias: regeneração ou cicatrização.
Regeneração
Restauração completa da forma e função do
tecido/órgão;
Substituição por células do parênquima;
Sem defeito residual ou perda funcional;
Cicatrização
Reposição de células não-regeneráveis por tecido conjuntivo (células: fibroblastos;
principal proteína da MEC: colágeno);
Há perda funcional no local lesionado;
▸ Por 1ª intenção (ideal)
Incisões cirúrgicas;
Pequenos coágulos de fibrina;
Neutrófilos para a margem;
Perda celular mínima;
Ausência de infecção e de corpo
estranho;
Bordas bem aproximadas;
Cicatriz → tecido conjuntivo sem
células inflamatórias e epiderme
reconstituída;
▸ Por 2ª intenção (mais frequente)
Perda extensa de tecido;
Inflamação mais intensa;
Formação de maior quantidade de
tecido de granulação;
Área de tecido cicatricial maior;
Ocorre contração da ferida por
miofibroblastos;
Evolução mais lenta;
Etapas da cicatrização: fenômeno complexo e ordenado; ocorre após o início do processo
inflamatório por lesão:
1. Angiogênese→ formação de novos vasos sanguíneos;
1.1 Degradação proteolítica do vaso original
1.2 Migração das células do endotélio e formação do leito capilar
1.3 Proliferação e maturação das células endoteliais
1.4 Formação da luz, maturação e inibição do crescimento endotelial
2. Migração e proliferação de fibroblastos (tecido conjuntivo) na região;
3. Deposição de MEC;
3.1 Síntese de proteínas da matriz extracelular (principal: colágeno)
3.2 Formação da cicatriz
4. Maturação e remodelação do tecido fibroso;
4.1 Remodelagem do tecido conjuntivo e de componentes do parênquima
4.2 Colagenização e aquisição de resistência da ferida
UMA CICATRIZ NUNCA VOLTA A TER A MESMA RESISTÊNCIA TENSIONAL QUE O TECIDO ORIGINAL
Histologia
Tecido de granulação → aparência granular e rosada devido a proliferação de fibroblastos e
capilares neoformados (angiogênese).
Fatores que influenciam
▸ Locais
Tipo, dimensão e localização do ferimento;
Vascularização;
Infecção (retarda a cicatrização);
Mobilização;
Luz ultravioleta (estimula a cicatrização em
menor quantidade);
▸ Sistêmicos
Idade;
Nutrição (jejum = menor síntese de colágeno;
vitamina C = maior síntese de colágeno; zinco
= estimula a cicatrização);
Distúrbios hematológicos;
Diabetes e aterosclerose;
Hormônios (corticóides e cortisona (sintético):
anti-inflamatórios que dificultam a
cicatrização);
Diabete melito
Dificuldade de cicatrização;
Elevada agregação plaquetária, prejuízo circulatório devido à aterosclerose avançada;
Microangiopatia diabética: arteríolas comprometidas;
Prós e contras do processo cicatricial
▸ Benefícios
Continuidade anatômica;
Mais resistente;
▸Malefícios
Perda de parênquima funcionante;
Interferência mecânica direta;
SINÉQUIAS DE QUEIMADOS (PERDA DE MOVIMENTO)
SALPINGITE (CADA CICATRIZ QUE OCORRE VAI REDUZINDO A
LUZ DA TUBA UTERINA PROVOCANDO ESTERILIDADE
SECUNDÁRIA)
Interferência mecânica indireta
UMA FIBROSE OBSTRUINDO DRENAGEM LINFÁTICA OU
VENOSA LEVANDO A EDEMAS
Cicatrização Anormal
● Formação deficiente de cicatriz;
● Deiscência do ferimento e hérnias incisionais;
● Quelóide→ produção excessiva de MEC;
● Fibrose→ síntese constante de colágeno;
Módulo III
Aula 12, 14/09
Neoplasias: Aspectos clínicos
Tumores = massas de tecido cujo crescimento é praticamente autônomo e cuja taxa excede a
dos tecidos normais, que perde a capacidade de frear o ciclo celular → acúmulo celular. Essas
características promovem alterações teciduais visíveis à microscopia.
↪ NEM TODO TECIDO CUJA TAXA DE CRESCIMENTO EXCEDE A DOS TECIDOS NORMAIS É UM TUMOR, MUITO
MENOS, CÂNCER.
Categorias tumorais
▸ Tumor benigno: massas limitadas que não
sofrem metástases, mas podem causar compressão
e aumento excessivo de produtos e função do
órgão.
Nomenclatura: independente da origem
embrionária, a nomenclatura segue um padrão
Nome do tecido de origem + sufixo
OMA
Exemplos: Tumor benigno de tecido
cartilaginoso: condroma;
Tumor benigno do tecido
gorduroso: lipoma;
Exceções: melanoma, linfoma e
hepatoma;
▸ Tumor maligno = câncer: são capazes de invadir os tecidos vizinhos ou se espalhar para sítios
distantes, através de metástases.
Nomenclatura: é preciso considerar a origem embrionária para nomear:
Nome do tecido de origem + sufixo CARCINOMA ou SARCOMA
(origem epitelial) (origem mesenquimal = ñ epitelial)
Exemplos: Tumor maligno de tecido cartilaginoso: condrossarcoma;
Tumor maligno do tecido glandular: adenocarcinoma;
Tumores não sólidos: derivados de células tronco hematopoiéticas →
precursor linfóide = linfoma; precursor mielóide = leucemia;
Diferenças entre tumor benignos (B) e malignos (m)
Baseado na avaliação da morfologia + evolução clínica
Diferenciação e anaplasia:
B→ células assemelham-se às normais;
M → em geral, menos diferenciados, mas podem ser desde bem diferenciados até
pouco diferenciados (anaplasia =: falta de diferenciação celular);
Taxa de crescimento:
No geral, M cresce mais rapidamente que B;
Invasão local:
B→ restrito, revestido por cápsula, bordas bem limitadas;
M→ infiltra nos tecidos normais circundantes;
Metástases:
Apenas M sofrem, B não;
Histologicamente, todos os tumores apresentam dois componentes básicos:
Células neoplásicas + Estroma de sustentação “normal”(tecido conjuntivo colagenizado e
vasta rede de vasos sanguíneos = angiogênese).
Câncer
Sinônimo de tumor maligno, propriedade de invasão e metástase
▸ Metástases: invasão dos vasos linfáticos, dos vasos sanguíneos e das cavidades corporais
pelo tumor M.
TUMOR PRIMÁRIO (“TUMOR MÃE”) QUE ESCAPA, INVADE OUTROS TECIDOS E FORMA
UMA SEGUNDA MASSA DE CÉLULAS CHAMADA DE TUMOR SECUNDÁRIO (METÁSTASE).
▪ Esse “escape” pode ocorrer por 3 vias:
1. Cavidades corporais: carcinoma do ovário → superfície do fígado via transperitoneal;
2. Invasão linfática: carcinoma de mama → linfonodos axilares ou mamários internos
aumentados;
3. Invasão hematogênica: típica de todos os sarcomas e da maioria dos carcinomas.
Veias mais invadidas que artérias (paredes + finas);
Órgãos mais afetados: pulmão e fígado, depois cérebro e ossos.
▸ Estadiamento tumoral: é um indicador do grau de disseminação (número de I a IV) dos
cânceres; Informação importante para guiar a terapia antitumoral;
Relaciona:
tamanho do tumor | se já atingiu órgãos adjacentes | se já atingiu linfonodos | se já atingiu órgão
distantes (metástase)
↪ Sistema TNM TUMOR – LINFONODO – METÁSTASE
T: extensão do tumor primário
N: ausência ou presença de metástase em linfonodos regionais (node)
M: ausência ou presença de metástase à distância
As seguintes definições gerais são utilizadas na clínica:
TX = O tumor primário não pode ser avaliado
T0 = Não há evidência de tumor primário
T1, T2, T3, T4 = Tamanho crescente e/ou extensão local do tumor primário
NX = Os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 = Ausência de metástase em linfonodos regionais
N1, N2, N3 = Comprometimento crescente dos linfonodos regionais
MX = A presença de metástase à distância não pode ser avaliada
M0 = Ausência de metástase à distância
M1 = Metástase à distância
Exemplos:
Tumor pequeno, de baixo estadiamento, sem metástase em linfonodos= pT1
pN0 M0; Estágio 1;
Tumor grande, com elevado grau de estadiamento, metástase em linfonodos e
outros órgãos = pT4 pN2 M1; Estágio 4;
▸ Morfologia:
Principais características da célula cancerígena avaliadas em exames anatomopatológicos:
Pleomorfismo nuclear e celular;
Hipercromatismo;
Relação nucleocitoplasmática (1:1 em vez de 1:4, 1:6 das células normais);
Mitoses abundantes;
Células tumorais gigantes;
Aula 13, 16/09
Neoplasias: Etiologia e bases moleculares do câncer
Etiologia
O câncer é uma desordem do crescimento e comportamento celular;
As causas devem ser definidas em nível celular e subcelular;
O estudo dos padrões das neoplasias nas populações pode contribuir substancialmente para o
conhecimento das origensdo câncer.
Estudos epidemiológicos estabeleceram:
Elo causador entre o tabagismo e o câncer de pulmão;
A relação entre a dieta com poucas fibras e elevada gordura com câncer intestinal;
As principais observações sobre a causa do
câncer podem ser obtidas em estudos
epidemiológicos que relacionam influências
ambientais, étnicas (possivelmente
hereditárias) e culturais particulares com
incidências de cânceres específicos;
Algumas doenças associadas com risco
aumentado de desenvolver câncer também
fornecem pistas para a patogenia do câncer.
▪ Agentes infecciosos: alguns vírus estão associados com cânceres humanos;
▪Agentes químicos:
Álcool aumenta risco para carcinomas de orofaringe (exceto lábio), laringe, esôfago e
carcinoma hepatocelular (pela cirrose hepática);
Fumo causa mortes por câncer de boca, faringe, esôfago, pâncreas, bexiga e 90% mortes
por câncer de pulmão. O tabagismo é o fator ambiental isolado que contribui de forma mais
importante para morte prevenível nos EUA;
O álcool e o tabaco juntos aumentam de forma sinérgica o risco de desenvolver câncer de
trato digestivo e vias aéreas superiores;
▪ Agentes físicos: Raios UV-A e relação com melanomas (lembrar de biofísica);
▪ Idade: A maioria dos carcinomas ocorre mais tarde na vida (mais de 55 anos);
O câncer é a principal causa de morte entre mulheres com idade entre 40-79 anos e
homens entre 60 e 79 anos (EUA);
A incidência crescente de neoplasias malignas com a idade pode ser explicada pelo
acúmulo de mutações somáticas;
▪ Aspectos nutricionais: hábitos de vida;
Aspectos nutricionais: elevado consumo de carne vermelha e relação com câncer
colorretal;
Obesidade: 14% mais mortes por câncer em homens 20 % mais mortes câncer em
mulheres;
Carcinogênese
Os tumores malignos surgem de uma sequência prolongada de eventos, onde eles devem
adquirir diversas anomalias fundamentais para que a célula maligna se diferencie da célula
normal e se comporte de forma distinta.
Carcinogênese
PROCESSO EM MÚLTIPLAS ETAPAS → MALIGNIDADE ADQUIRIDA DE MODO GRADATIVO →
PROGRESSÃO TUMORAL = ACÚMULO DE ALTERAÇÕES SUCESSIVAS NA EXPRESSÃO GÊNICA
↪ Cada câncer deve resultar de um acúmulo de múltiplas mutações.
As alterações na expressão gênica podem ser causadas por:
I. Mutação de ponto → alteração mais comum, onde há alteração em uma base/um
nucleotídeo trocado;
II. Translocação → segmento cromossomal ligado a outro cromossomo; bastante
atrelado a leucemias;
III. Amplificação → mesma região genética replicada várias vezes, criando mais cópias
do mesmo gene na célula; observado em tumores de mama (gene HER2);
IV. Hipermetilação (alteração epigenética) → alterações independentes de sequência;
metilação de DNA, modificação de histonas e etcetera.
Alterações genéticas
Mutações/polimorfismos
Instabilidade cromossomal (CIN)
Instabilidade de microssatélites (MSI)
Deleção e amplificação gênica
Mutações Em quais classes de genes?
1) Mecanismo 1: Ativação de oncogenes
O que são protooncogenes? Genes que codificam proteínas envolvidas na transdução de sinal;
presentes em todas as células e com funções fisiológicas normais.
Protooncogenes → oncogenes;
Causas:
▪ Mutações de ponto: gene ras → mutações de ponto em 15% dos tumores
humanos;
▪ Rearranjos cromossômicos: colocação de genes próximos a fortes elementos
promotores, fusão do gene com novas sequências genéticas (translocação t(9;22) -
cromossomo Philadelphia, leucemia);
▪ Amplificação gênica: repetição do mesmo gene muitas vezes (n-myc, 3 a 300X
nos neuroblastomas; c-erb B2 no câncer de mama, relação com o prognóstico);
2) Mecanismo 2: Inativação dos genes supressores de tumor
Gene Rb – protótipo do gene supressor de tumor
Gene do retinoblastoma: 40% dos tumores são familiares e o restante, esporádicos. Impede a
entrada das células na fase S (bloqueia o ciclo celular)
Modelo para geração da “Hipótese dos dois eventos”: genes recessivos do câncer
Hipótese dos dois eventos
Perda de supressores tumorais
p53: Impede a propagação de células geneticamente lesadas - mutado em 70%
dos tumores humanos;
Gene APC: Inibe a catenina (proteína que regula a proliferação celular) -
ausente em 70-80% dos tumores de cólon esporádicos;
BRCA1 e BRCA2: cerca de 5% dos tumores de mama são familiares, 80%
apresentam deleção destes genes;
3) Mecanismo 3: Perda de genes de reparo
Atuam de modo indireto por corrigirem erros no DNA;
Erros podem que ocorrem durante a replicação celular ou pela ação de substâncias
mutagênicas;
Exemplo: hMSH2 e hMLH1 defeituosos envolvidos na patogênese do câncer de cólon
sem polipose hereditário;
4) Mecanismo 4: Defeito nos genes que regulam a apoptose
Gene protótipo: Bcl-2;
É uma proteína anti-apoptótica: nos tumores está hiperexpressa, com aumento da sobrevida
de células com DNA lesado (imortalidade).
Aula 14, 21/09
Alterações circulatórias: edema, hiperemia, hemorragia
O sistema linfático é o sistema responsável pela drenagem do líquido acumulado no espaço
intersticial (espaços entre as células nos tecidos). ~60% do organismo é constituído por água,
mas essa água não fica parada nos locais, ela é utilizada como transporte no corpo (sangue ⇄
células/tecidos). 90% da água é reabsorvida pelos vasos sanguíneos, os outros 10% ficam no
líquido intersticial; o sistema linfático, então, drena esse excesso de fluidos = linfa.
Edema
Acúmulo de líquido no interstício, espaços ou em cavidades do corpo;
↪ ocorre quando o movimento de líquido dentro dos tecidos/cavidades excede a drenagem linfática;
Dependendo da região de acúmulo, têm nomenclatura diferenciada:
▪ Hidrotórax: líquido na cavidade toráxica;
▪ Hidroperitônio: também chamado ascite, líquido acumulado na região abdominal;
▪ Hidropericárdio: ao redor do coração;
▪ Anasarca: edema generalizado e grave, com amplo aumento tecidual e subcutâneo;
Causas
1) aumento da permeabilidade capilar → saída de células de defesa na inflamação;
2) retenção de sódio → ocorre diante comprometimento da função renal, gerando aumento de
pressão hidrostática e diminuição de pressão osmótica;
3) obstrução de vasos linfáticos → linfedema;
4) aumento da pressão hidrostática → maior saída de líquido do vaso sanguíneo, como na
insuficiência cardíaca congestiva onde há comprometimento ventricular;
5) diminuição da pressão oncótica → albumina não sintetizada na qtde correta ou então
perdida na circulação causa hipoalbuminemia, que aumenta a contração do volume plasmático
e diminui a perfusão renal.
Classificação
O acúmulo de líquidos extravasculares pode ser classificado em:
Exsudato: rico em proteínas e/ou células, assumindo consistência viscosa;
Transudato: basicamente um ultrafiltrado de plasma, com poucas proteínas e/ou
células e caráter líquido claro.
Edema pulmonar Acúmulo de líquido nos pulmões;
Causas “mais específicas”
1) Aumento da pressão hidrostática por insuficiência cardíaca esquerda (causa mais comum),
estenose da válvula mitral, sobrecarga de volume ou obstrução da veia pulmonar (causa menos
frequente);
2) Diminuição da pressão oncótica por hipoalbuminemia (síndrome nefrótica, hepatopatia) ou
obstrução linfática – causas menos frequentes.
Patogenia do edema na insuficiência cardíaca
1. Na insuficiência cardíaca, o coração não consegue mais dar conta de bombear o
sangue regularmente, porque ele começa a se acumular no átrio esquerdo;
2. Neste ponto, a pressão dentro do coração começa a aumentar, e ele fica
sobrecarregado. Aos poucos, para comportar o grande volume de sangue acumulado, o
átrio começa a aumentar de tamanho (o que fica bem visível quando é feita uma
radiografia);
3. Quando a pressão dentro do coração fica alta demais para ele suportar, o sangue
passa a se acumular não apenas dentro dele, mas também na veia que vem do pulmão;
4. Quando a pressão na veia pulmonar fica alta demais, começam a acumular líquidos
no pulmão, caracterizando o edema pulmonar.
Morfologia Pulmões pesados e úmidos.
Histologia Capilares ingurgitados e espaços intra-alveolares com precipitado granular
rosado.
Consequências clínicas Dificulta a difusãode oxigênio nos alvéolos e cria ambiente
favorável à infecção bacteriana.
Hiperemia e congestão
Ocorre aumento local do volume de sangue em um tecido com abertura de capilares inativos
Hiperemia ativa
Dilatação das arteríolas provocando
aumento do fluxo sanguíneo;
Tecido fica avermelhado;
Hiperemia passiva (congestão ou estase)
Vasoconstrição das vênulas represando o
sangue venoso;
Tecido fica azul-esverdeado (cianose);
▸ Fisiológica: aumento do suprimento de
O2 e nutriente, paralelamente à demanda
de maior trabalho;
EXEMPLOS: TUBO GASTROINTESTINAL DURANTE A DIGESTÃO |
MUSCULATURA ESQUELÉTICA DURANTE EXERCÍCIOS FÍSICOS |
CÉREBRO DURANTE ESTUDO | GLÂNDULA MAMÁRIA DURANTE
LACTAÇÃO | RUBOR FACIAL APÓS HIPERESTIMULAÇÃO
PSÍQUICA | CORPOS CAVERNOSOS PENIANOS DURANTE
EXCITAÇÃO SEXUAL
▸ Patológica: aumento do fluxo sanguíneo
devido à liberação local de mediadores
bioquímicos da inflamação em resposta à
alguma agressão aos tecidos, com
relaxamento de esfíncteres pré capilares e
diminuição da resistência pré-capilar;
EXEMPLOS: INJÚRIA TÉRMICA COMO QUEIMADURAS OU
CONGELAMENTO | IRRADIAÇÕES INTENSAS | TRAUMATISMOS
INFECÇÕES | INFLAMAÇÃO AGUDA
▸ Hiperemia passiva local: obstrução ou
compressão vascular localizada;
EXEMPLOS: ÚTERO GRAVÍDICO (hiperemia passiva crônica) |
GARROTEAMENTO NA PUNÇÃO VENOSA | ABSCESSOS |
GRANULOMAS | TROMBOS VENOSOS
▸ Hiperemia passiva sistêmica:
envolvimento de processos que dificultam
o retorno venoso sistêmico;
EXEMPLOS: NA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA (ICC) |
TROMBOSE | EMBOLIA PULMONAR | NAS LESÕES
PULMONARES EXTENSAS (NEOPLASIAS PULMONARES,
TUBERCULOSE)
Hemorragia
Ocorre extravasamento de sangue para fora do sistema cardiovascular por ruptura ou
laceração;
Externa
Superfície da pele
Interna
Para a luz dos órgãos
internos/cavidades
Hematoma
Fica contido no interior
dos tecido
Causas
1. Lesão vascular
Traumatismos | Aterosclerose | Erosão inflamatória ou neoplásica;
2. Alteração na coagulação sanguínea
Deficiência de fatores de coagulação congênita (hemofilia A (VIII) ou doença de von
Willebrand) ou adquirida (deficiência de vitamina K);
Excesso de anticoagulantes (heparinização);
3. Alterações quantitativas ou qualitativas de plaquetas
Trombocitopenia: redução no número de plaquetas;
< 100.000/mm3 de sangue Aplasia de medula óssea (causa mais comum)
Trombocitopatia: alterações funcionais;
Uso de AAS → impede agregação plaquetária
Hematomas
Classificação quanto ao tamanho
▪ Petéquias: pequenas (~1-2 mm na pele);
CAUSAS: aumento da pressão intravascular, baixas contagens de plaquetas,
função plaquetária deficiente, déficits nos fatores de coagulação.
▪ Púrpuras: médias (≥3 mm);
CAUSAS: traumatismo e inflamação.
▪ Equimoses: grandes hematomas cutâneos (≥2 cm);
CAUSAS: traumatismo e contusões.
Resolução
Glóbulos vermelhos são degradados e fagocitados pelos macrófagos;
Hemoglobina (vermelho-azulada) convertida em bilirrubina (azul-esverdeada) e,
eventualmente, em hemossiderina (marrom-dourada).
Hemorragias em cavidades
Nomenclatura:
▪ Hemartrose: articular;
▪ Hemotórax: torácica;
▪ Hematométrio: uterina;
▪ Hemobilia: vesícula biliar;
▪ Hemoperitônio: peritoneal;
Exteriorização:
▪ Epistaxe: nariz Hemoptise: tosse, escarro;
▪ Hematêmese: boca, vômito;
▪ Melena (sangue digerido) ou
hematoquezia (não-digerido): ânus, fezes;
▪ Otorragia: ouvido;
▪ Hematúria: urina
Consequências clínicas:
1) Depende do volume hemorrágico e da velocidade de saída do sangue;
ATÉ 20% DO VOLUME (lento): INSIGNIFICANTE | ACIMA 20%: CHOQUE HEMORRÁGICO (GRAVE)
2) Depende do local onde ocorre a hemorragia;
GRANDES ARTÉRIAS | CÉREBRO | (...)
Aula 15, 23/09
Alterações circulatórias: trombose e infarto
Embolia
Embolia é a ocorrência de qualquer elemento estranho (êmbolo) na corrente circulatória,
transportado por esta, até eventualmente se deter em um vaso de menor calibre
↪ ar | trombo | fragmento de gordura | medicamentos injetados incorretamente na artéria | (...)
Tipos de embolia
Embolia pulmonar: originam-se geralmente nas veias das pernas e são conduzidos em
canais progressivamente maiores, atravessam o lado direito do coração até o pulmão;
Embolia sistêmica: seguem dentro da circulação arterial; 75% em membros inferiores,
10% no cérebro, mas também em vísceras;
Embolia por líquido amniótico: por ruptura de veias uterinas, ocorre infusão de líquido
amniótico para dentro da corrente sanguínea materna, durante o parto;
Embolia gasosa: bolhas de gás (>100ml); ocorre durante procedimentos obstétricos ou
através de traumatismo na parede torácica;
Embolia gordurosa: glóbulos microscópicos de gordura em função de fratura de ossos
longos e queimaduras.
Tromboembolia OU Trombose
A tromboembolia é a obstrução de um vaso sanguíneo por coágulo.
↪ Importância clínica dos trombos: podem causar obstrução de artérias e veias
Etiopatogenia da trombose Tríade de Virchow
1. Lesão endotelial
CAUSAS: Traumas (punções muito repetidas, por exemplo) | Localização de bactérias na
superfície vascular | Infecções virais de células endoteliais | Arteriosclerose | Infarto no
miocárdio | Erosões vasculares decorrentes de infiltrações neoplásicas;
MECANISMO: Lesão endotelial ou endocárdica provocando exposição do colágeno
subendotelial, com conseqüente adesão e agregação plaquetária e desencadeamento
do processo de "coagulação", além da contração das células endoteliais ou
endocárdicas;
2. Alterações de fluxo sanguíneo
Por estase:
MECANISMO: A estase altera o fluxo lamelar fazendo com que as células
(inclusive plaquetas) que ocupavam a corrente axial passem à corrente
marginal, facilitando o contato plaquetas ↔ endotélio, ao tempo que concentra
os fatores da coagulação;
Por turbulência:
MECANISMO: Predispõem à deposição de plaquetas por alterar o fluxo lamelar
com modificação da corrente axial em marginal e por traumatizar a íntima
cardiovascular, facilitando a exposição do colágeno subendotelial. Por esse
motivo é consideravelmente maior a frequência de trombose nas áreas de estenose e
bifurcação vasculares.
3. Hipercoagulabilidade Um dos fatores mais importantes na trombogênese
Trombocitose:
Anemias ferroprivas, após hemorragias graves (pós operatórios,
principalmente de esplenectomias), entre outros.
Incremento de fatores da coagulação:
Na gestação (VII e VIII), síndrome nefrótica (V, VII, VIII e X) e em
algumas neoplasias malignas.
Redução da atividade fibrinolítica:
Diabete melito, obesidade, síndrome nefrótica (perda urinária de
antagonistas da coagulação).
Aumento da viscosidade sanguínea:
Anemia falciforme (diminuição da flexibilidade da hemácia), policitemia,
desidratação e queimaduras.
Fatores de risco para tromboembolia
Imobilidade prolongada | Cirurgias extensas | Câncer | Traumas | Anticoncepcionais com
estrógeno | Reposição hormonal | Gravidez e pós-parto | Varizes | Obesidade | Tabagismo.