Funções superiores (cognição, consciência, compreensão, comunicação)

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PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA I 
Funções superiores (cognição, consciência, compreensão, comunicação) 
INTRODUÇÃO 
 A avaliação neurológica busca resposta a duas questões principais: 
(1) existe lesão neurológica? 
(2) qual a localização dessa lesão?  Os achados são simétricos? Qual a fisiopatologia dos 
achados anormais? Qual é o diagnóstico diferencial preliminar? 
 Para que essas perguntas sejam respondidas, é necessário conhecer tanto o exame neurológico 
“normal” (identificar tanto as alterações patológicas como aquelas que são, apenas, desvios da 
normalidade) quanto a anatomia topográfica e funcional do sistema nervoso. 
 O exame neurológico completo, avaliando as diversas funções do sistema nervoso, é longo e, 
muitas vezes, desnecessário para se estabelecer o diagnóstico. 
 Durante sua realização, o paciente pode se cansar e tornar-se pouco colaborativo o que dificulta o 
desenvolvimento do exame e pode, inclusive, prejudicar sua acurácia. 
 SOLUÇÃO  Breve exame neurológico seguido por em exame completo direcionado à queixa 
do paciente. 
 A avaliação começa quando o paciente entra e continua durante toda a entrevista. 
 Adotar uma rotina fixa (sequência de exames). 
 Dificuldade em realizar diagnóstico neurológico: 
- Lesões em diferentes níveis podem causar os mesmos achados. 
- Fisiopatologia neurológica pode ter efeitos positivos e/ou negativos. 
- Perda de função motora ou sensorial pode ser transitória ou permanente. 
- Algumas estruturas do sistema nervoso têm efeitos inibitórios. 
- Muitas doenças têm exame neurológico normal (ex: epilepsia). 
 
ANATOMIA FUNCIONAL 
O conhecimento da topografia funcional do sistema nervoso é de suma importância para a realização 
de um exame neurológico adequado. 
 
 
 
ENCÉFALO: 
 Origem das respostas complexas do SNC: raciocínio lógico-matemático, fala, movimentos complexos. 
 Cada sub-região tem funções características. 
 Divisão anátomo-funcional. 
 Lobos frontais: funções cognitivas superiores  Raciocínio lógico e abstrato; Memória; 
Comportamento social. 
 Giro pré-central: área motora primária. 
 Giro pós-central: área sensitiva primária. 
 Áreas especializadas em funções altamente complexas  Wernicke (entendimento da linguagem) e 
Broca (expressão da linguagem). 
 
DIENCÉFALO: 
 Tálamo  Processa os impulsos sensoriais e os retransmite para o córtex cerebral. 
 Hipotálamo  Mantém a homeostasia; Regula temperatura, FC e PA; Influencia o sistema endócrino; 
Regulação e integração de processos emocionais (raiva, impulso sexual), coordenando as 
manifestações periféricas das emoções. 
 
CEREBELO: 
 Centro integrador da motricidade. 
 Manutenção de equilíbrio, coordenação e marcha. 
 
MEDULA ESPINAL: 
 Envolta pela coluna vertebral. 
 Termina no nível de L1-L2. 
 Fluxo de informações aferentes e eferentes do cérebro. 
 Divisão em regiões bem definidas: 
a) Periferia  substância branca medular (tratos ou vias neuronais descendentes e ascendentes). 
b) Centro (“H”)  substância cinzenta (corpos neuronais): elaboração de respostas estereotipadas 
(reflexos) e modulação das vias ascendentes e descendentes. 
 
SNP: 
 Origem dos 12 pares cranianos: Cérebro: 2 pares e Tronco encefálico: 10 pares. 
 
 
ANAMNESE NEUROLÓGICA 
A anamnese em neurologia deve ser a mais pormenorizada, ou seja, devem-se realizar uma 
identificação completa, pesquisar sinais, sintomas e antecedentes (pessoais e familiares). Todavia, é 
extremamente importante que o médico reconheça os principais sintomas de alerta neurológico ainda durante 
a anamnese, uma vez que estes indicarão a necessidade de um exame neurológico mais apurado. 
Dificuldades na anamnese neurológica: 
(1) Queixas vagas ou imprecisas. Ex: tontura. 
(2) Muitos pacientes com doenças neurológicas apresentam nível intelectual reduzido ou estão 
inacessíveis à anamnese – anamnese com familiares. 
 
Assim, embora as queixas neurológicas sejam extremamente diversificadas, serão abordadas a seguir 
algumas queixas que merecem uma análise mais apurada: 
Cefaléia Distúrbios motores (plegia e paresia) 
Episódios de perda ou rebaixamento 
do nível de consciência 
Distúrbios do movimento (movimentos involuntários e 
dismetrias) 
Amnésia Distúrbios de equilíbrio 
Convulsões Distúrbios sensitivos (parestesia e anestesia) 
Náusea e vômito Distúrbios visuais (ambliopia, amaurose, diplopia) 
Disfagia Distúrbios auditivos (hipoacusia, anacusia e zumbidos) 
Dor facial ou de qualquer outro tipo Distúrbios da comunicação (disfasia e disartria) 
Distúrbio do sono Distúrbios esfincterianos 
 
 Dentro dos antecedentes pessoais, merecem destaque: condições de parto e gestação; 
desenvolvimento neuropsicomotor; histórico vacinal; enfermidades pregressas. 
 
 
EXAME NEUROLÓGICO 
Antes da realização do exame neurológico, deve ser feito o exame físico completo, o que auxilia o 
examinador a afastar ou confirmar suas hipóteses diagnósticas. 
O exame neurológico em si pode ser didaticamente subdividido em: 
I. Funções superiores: Consciência, Cognição, Compreensão e Comunicação (fala e linguagem). 
II. Motricidade. 
III. Sensibilidade. 
IV. Pares cranianos. 
• Dados positivos • Diagnóstico sindrômico • Há uma doença do sistema nervoso? • Diagnóstico topográfico • 
Onde está o problema? • Diagnóstico etiológico • Que tipo de problema? 
 
EXAME DO ESTADO MENTAL E DAS FUNÇÕES CORTICAIS SUPERIORES 
 
 
 MINIEXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM): 
O MEEM pode ser utilizado como uma ferramenta de triagem, pois possui boa sensibilidade (93,6%), 
ainda que baixa especificidade (46,1%), para detectar um possível comprometimento cognitivo em pacientes 
sem alteração do nível de consciência. 
Assim, o MEEM é especialmente útil para detectar quais pacientes necessitam de um exame cognitivo 
mais apurado. Avaliam-se, nesse exame, os seguintes domínios cognitivos: 
• Orientação • Retenção • Atenção e cálculo • Memória • Linguagem • Distúrbios da comunicação 
verbal: fala espontânea, compreensão oral, repetição, nomeação, leitura, escrita. 
 
Os valores de normalidade são influenciados pelo nível de escolaridade, nível socioeconômico e idade 
do paciente. 
 
 
A avaliação do MEEM pode ser complementada por outros testes, como o de “fluência verbal” e o 
“teste do relógio. O MEEM pode ser comprometido por confusão mental (uma alteração temporária do estado 
mental) como delirium ou embriaguez. 
 
 EXAME DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA: 
Consciência é definida como o completo e permanente conhecimento de si mesmo e do ambiente 
(tempo, pessoas, desejos, atitudes, espaço, fatos, emoção, abstração, cálculo, lógica, julgamento, 
compreensão). Dessa forma, entende-se por “rebaixamento do nível de consciência” a perda de tais 
características. 
A fim de padronizar-se a avaliação do grau de consciência de um indivíduo, surgiram diversas escalas 
que procuram quantificar o grau de consciência. Uma das mais utilizadas é a escala de Glasgow, que leva em 
consideração três parâmetros (abertura dos olhos, resposta verbal e resposta motora). Em 2018 a escala 
foi atualizada com a adição de mais um parâmetro: a reatividade pupilar. 
 
 
 
 
O nível de consciência pode variar desde o normal até o coma dépassé, atravessando alguns estágios 
intermediários: 
 LETARGIA  o paciente parece sonolento, mas abre os olhos, olha para o examinador e responde as 
perguntas. 
 
 OBNUBILAÇÃO  definido como a incapacidade de manter o estado de vigília sem que um estímulo 
externo seja aplicado; é indistinguível do sono normal, porém persiste continuamente. 
 
 TORPOR  sono semelhante ao normal, porém o paciente não alterna a posição no leito 
espontaneamente, despertando apenas com estímulos vigorosos e repetitivos; nos casos mais graves, 
há alteração das frequências cardíaca e respiratória. 
 
 COMA SUPERFICIAL  não há comunicação com o meio, o paciente apresenta atividade motora 
somentepor meio de estímulos dolorosos e os reflexos do tronco encefálico estão preservados. 
 
 COMA PROFUNDO  o paciente não apresenta reação aos estímulos dolorosos, os reflexos do 
tronco encefálico estão deprimidos ou abolidos e pode haver distúrbios das funções autonômicas. 
 
 COMA DÉPASSÉ  estado que pode ser reversível, no qual o paciente deve encontra-se 
obrigatoriamente em apneia associada à falência das funções autonômicas (p. ex.: hipotermia intensa 
e intoxicação por barbitúricos). 
 
 MORTE ENCEFÁLICA  falência total e irreversível das funções encefálicas. 
 
EXAME FÍSICO DO PACIENTE EM COMA  REFLEXOS DE INTEGRIDADE 
DO TRONCO ENCEFÁLICO 
 Reflexo pupilar 
 Com uma luz adequada, deve-se iluminar a pupila do paciente. 
 A resposta esperada é a miose tanto da pupila irradiada (reflexo fotomotor direto) como da pupila 
contralateral (reflexo fotomotor consensual). 
 Aferência NC II e Eferência NC III. 
 
 
 Reflexo córneo-palpebral 
 Realizado com uma mecha de algodão seco, tocando alternadamente as córneas e observando-se a 
presença de fechamento palpebral ou o desvio conjugado dos olhos para cima. 
 
 
 Reflexo oculocefálico 
 Realiza-se a movimentação da cabeça no eixo horizontal (rotação da cabeça) e no eixo vertical 
(flexão e extensão do pescoço). 
 A resposta normal é o deslocamento ocular no sentido contrário aos movimentos realizados, 
mantendo a fixação do olhar em um ponto específico. 
 Ex.: o examinador rotaciona a cabeça do paciente para a esquerda observando o desvio conjugado 
do olhar para a direita; quando isso não ocorre e os olhos se deslocam com a cabeça, observa-se o 
sinal dos “olhos de boneca”. 
 
 Reflexo vestíbulo-calórico 
 Cabeça do paciente elevada à 30º do plano horizontal. 
 Com o auxílio de uma seringa, injetar lentamente 50 mL de água a 4ºC sobre a membrana timpânica 
do paciente. 
 A resposta normal é o desvio conjugado do olhar para o lado contralateral com nistagmo batendo em 
direção à orelha injetada. 
 
 Reflexo vestíbulo-ocular 
 Estabiliza os olhos e o corpo durante o movimento da cabeça. 
 N vestibular – núcleos vestibulares no bulbo – centros superiores. 
 Estabilidade da imagem na retina: ao movimentar a cabeça, os olhos se movem para compensar o 
movimento e manter a imagem “parada”. 
 
EXAME DA LINGUAGEM 
A linguagem é uma das mais funções mais elaboradas que o raciocínio humano foi capaz de criar ao 
longo do tempo. Sua execução depende do funcionamento harmônico de diversos sistemas, manifestando-se 
por uma extensa gama de sinais e sintomas, sendo comumente necessário o auxílio de um fonoaudiólogo 
experiente para sua correta avaliação. 
Classicamente, distinguem-se três modalidades de linguagem – a percepção, a expressão oral e a 
expressão escrita –, as quais devem ser avaliadas separadamente. 
A seguir, são descritas as principais afecções da linguagem que, muitas vezes, podem ser 
identificadas ainda durante a anamnese. 
Disfonia  Distúrbio do timbre e da intensidade do som produzido (rouquidão). 
 Ocorrem por comprometimento da inervação motora das cordas vocais. 
Afonia  Ausência completa da voz. 
 
Dislalia 
 Distúrbio da articulação da palavra que decorre de causas múltiplas, excluídas 
as perturbações neurológicas. 
 Troca de fonemas (personagem cebolinha). 
 
Disartria 
 Distúrbios da articulação das palavras ocasionados por alterações neurológicas, 
em nível periférico ou central. 
 As palavras podem ser anasaladas, mal articuladas ou pouco nítidas, mas o 
aspecto simbólico central da linguagem permanece intacto 
Taquilalia  Aceleração da fala. 
Bradilalia  Lentificação em pronunciar palavras. 
Gagueira  Interrupção da fala, com tal frequência e anormalidade que chamam a atenção e 
interferem na comunicação. 
Afasia  Distúrbio na produção ou compreensão da linguagem. 
 Geralmente causada por lesões no hemisfério cerebral dominante. 
 
Afasia de Wernicke 
 Afasia sensorial. 
 Dificuldade de compreensão da palavra escrita ou falada. 
 A fala é fluente, espontânea, rápida, contudo falta significado nas sentenças. 
Afasia de Broca  Afasia motora. 
 Dificuldade na expressão oral e/ou gráfica. 
 Há compreensão da linguagem falada. 
 Esses pacientes falam pouco, têm consciência de seu déficit e, por isso, sofrem. 
Afasia mista  Desintegração da função da linguagem, com incapacidade do paciente para 
entender ordens verbais e para a expressão oral e gráfica. 
AGNOSIA E APRAXIA 
Distúrbios cognitivos que se refletem sobre o sistema motor ou sensitivosensorial e impedem a 
realização de tarefas simples que exijam movimentos coordenados ou a interpretação consciente e adequada 
de informações captadas pelos sistemas sensitivos e sensoriais. 
 
 AGNOSIA: 
● Dificuldade de reconhecer objetos ou sons por meio de estímulos sensitivos (táteis) ou sensoriais 
(auditivos ou visuais). 
● Ausência de alterações ópticas, auditivas ou táteis. 
● Causa: lesões cerebrais focais. 
● Estereoagnosia: perda da capacidade de reconhecer objetos apenas pela palpação. 
 
 APRAXIA: 
● Incapacidade de executar certos atos motores de maneira adequada (p. ex.: abotoar a camisa, amarrar 
os sapatos, etc.) mesmo com os órgãos de execução intactos.