Anamnese: Conceito, Objetivos e Técnicas

Prévia do material em texto

ANAMNESE
Conceito: “Conjunto de informações obtidas pelo médico por meio de entrevista
previamente esquematizada.”
ASPECTOS GERAIS:
● Anamnese= ANÁ=TRAZER DE NOVO; MNESIS=MEMÓRIA;
● Relação médico-paciente->uso de tecnologia;
● Hipótese diagnóstica= 70-80 por cento.
OBJETIVOS:
1. Relação médico-paciente;
2. Determinantes epidemiológicos;
3. História clínica;
4. Detalhamento de promoção dos sintomas;
5. Práticas de promoção da saúde;
6. Avaliar a saúde passada e presente do paciente;
7. Conhecer hábitos de vida, condições socioeconômicas e sociais.
TÉCNICAS:
1. Livre relato do paciente;
2. Anamnese dirigida (médico);
3. Livre relato+Anamnese dirigida.
obs: deixa o paciente falar e vai se direcionando, focando no devido
objetivo do médico para com o paciente.
SEMIOTÉCNICA DA ANAMNESE:
“ O que o senhor (a) está sentindo?”/ “Qual é o seu problema?”
TÉCNICAS:
1- Apoio: “Eu compreendo” (segurança no paciente);
2- Facilitação: encorajar o paciente;
3- Reflexão: repetição das palavras mais significantes do paciente;
4- Esclarecimento: definir de maneira mais clara o que o paciente está
relatando (sintoma);
5- Conformação: indagação contrária ao que o paciente relata; ex:
ansiedade. Paciente
ELEMENTOS DA ANAMNESE:
➤
➤
➤
➤
Quadro 6.2-> ELEMENTOS COMPONENTES DA ANAMNESE.
IDENTIFICAÇÃO-> Perfil sociodemográfico.
IDENTIFICAÇÃO:
● Nome- nome e sobrenome;
● Idade;
● Sexo/Gênero;
● Cor (branca/parda/preta)/ Etnia;
● Estado Civil;
● Profissão;
● Locais de trabalho;
● Naturalidade- onde o paciente nasceu;
● Procedência- o lugar anterior que ele esteve/estava-> viajou de
Manaus para São Paulo e passou mal em São Paulo-> então ele é
procedente de São Paulo, ou se: ele mora em Manaus e passa mal
em SP-> reside em Manaus e procede/é procedente de SP ou ainda
se ele mora/reside em SP e passa mal em Manaus-> reside em SP e
é procedente/procede de Manaus.
● Residência;
● *Nome da Mãe/ *Responsável; acompanhante; cuidador;
● Religião;
● *Filiação e órgãos/ Instituições previdenciárias/ Planos de saúde.
QUEIXA PRINCIPAL (QP):
Escrever com as palavras do paciente e não com os termos médicos neste
procedimento.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
História patológica da moléstia atual (HPMA)
- Ampliação da queixa principal (sintoma guia);
- Ordem cronológica/ Termos técnicos.
- Sintomas que se relacionam com a queixa principal.
“Etapa mais importante da anamnese”.
- obs: Aqui não se pode colocar as palavras do paciente e sim os termos
técnicos médicos-> ex: dor de coluna-> lombalgia.
-
- Escrever a história certinha do paciente: desde quando começou, o que
aconteceu perante o problema, até como está agora.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA):
- Início do sintoma;
- Fatores desencadeantes;
- Duração.
- Intensidade-> Paciente chegou com dor no peito- retroesternal -
perguntar a intensidade da dor no sentido de 0 a 10, de 0 mais fraco,
menor intensidade a 10 mais forte, maior intensidade;
- Periodicidade;
- Fatores acompanhantes ou condições clínicas associadas;
- Fatores de melhora ou piora;
- Períodos de semelhança e dissemelhança ou de acalmia;
- Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do paciente
e na sua vida como um todo;
- Tratamentos já realizados e seus resultados.
-ANAMNESE-
IDENTIFICAÇÃO:
- FBS, sexo masculino, 31 anos, natural e proccedente de Fortaleza, pardo,
católico, auxiliar de produção.
QP:
“Cansaço e inchaço nas pernas.”
HDA:
- Há 6 meses, paciente refere que vem sentindo dispnéia, após
libação alcoólica. Há 3 meses passou a ter piora do quadro
dispnéico aos esforços, e progressivamente até mínimos esforços
(como falar), sem relação com bebida. Na mesma época iniciou
edema maleolar, simétrico, ascendente progressivamente. Refere
tosse seca apenas durante dispnéia intensa e refere discreta dor em
MMII ao deambular. No início do quadro, refere também febre
vespertina, não mensurada por duas semanas, cedendo
espontaneamente (SIC). Nega síncope, dor precordial, náuseas e
vômitos.
-obs: sempre obter riqueza de detalhes na anamnese; ter calma e
bom senso, começando desde do ínicio- como começou, quando
começou, como evoluiu, como está agora e etc...
INTERROGATÓRIO SEMATOLÓGICO:
HISTÓRIA CLÍNICA:
SINTOMAS GERAIS:
- Febre; - Alterações de peso; - Calafrios; -
Astenia=Fraqueza; - Sudorese; - Cãibras.
Se teve: Paciente relata febre, relata alterações de peso, relata calafrios etc..
Se não teve: Paciente nega febre, nega alterações de peso, nega calafrios etc..
PELE E FÂNEROS:
- Alterações da pele (cor/textura/umidade/temperatura)
CABEÇA E PESCOÇO:
- Cefaleia
- Alterações
OLHOS:
obs: o tanto de coisa que dá pra perguntar sobre olhos
- Dor ocular e cefaléia;
- Purido;
OUVIDOS:
obs: vários sintomas pode-se perguntar sobre olhos também.
- Dor
NARIZ E CAVIDADES
CAVIDADE BUCAL E
FARINGE
LARINGE
TIREOIDE E PARATIREOIDE
VASOS LINFÁTICOS
MAMAS:
- Dor;
- Nódulos;
APARELHO RESPIRATÓRIO:
APARELHO CARDÍACO:
ESÔFAGO:
ANTECEDENTES PESSOAIS:
● Avaliação no estado de saúde passado e presente do paciente.
● Antecedentes fisiológicos e patológicos.
Fisiológicos:
Gestação e nascimento;
Desenvolvimento psicomotor e neural;
Desenvolvimento sexual.
PATOLÓGICOS:
Doenças sofridas pelo paciente. alergia, cirurgias, traumatismo,
transfusões sanguíneas, história obstétrica, vacinas e medicamentos em uso.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
● Estado de saúde (quando vivos) dos pais e irmãos do paciente.
● “Enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão arterial, câncer,
doenças alérgicas, doença arterial coronariana (infarto agudo do
miocárdio, angina de peito),
HÁBITOS E ESTILO DE VIDA:
● Alimentação (anamnese alimentar)
● Ocupação atual e ocupações anteriores. (História ocupacional)
● Atividades físicas.
● Hábitos. (uso de tabaco, bebidas alcoólicas, anabolizantes, anfetaminas e
drogas ilícitas).
CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS E CULTURAIS:
● Habitação. (condições de moradia);
● Condições socioeconômicas.
● Condições culturais. (escolaridade, religiosidade, tradições,
crenças, mitos, medicina popular, os comportamentos e hábitos
alimentares).
● Vida conjugal e