Resumo - Dissecção Aórtica

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Dissecção Aórtica 
I N TRO DU ÇÃ O 
► Acomete mais homens 
► Em torno da 5ª década de vida 
► Pode se queixar de dispneia aguda, taquicardia e 
sensação de desconforto retroesternal 
▪ Paciente entra no protocolo de dor torácica 
− Anamnese mais dirigida possível 
− Exame físicos 
− Exames complementares 
 ECG e marcador de enzima 
S ÍN DRO MES AÓR TI CAS AG UD AS 
► Alta mortalidade 
▪ Lembrar da importância da aorta 
− Grande vaso responsável pela nutrição de todo 
o corpo, inclusive do próprio coração 
− 
 Inicia a partir da valva aórtica 
 Seus primeiros ramos são os coronários 
(esquerdo e direito) 
 Possui porção ascendente (desde a válvula 
aórtica até o início do arco aórtico (curva da 
aorta – posiciona mais posterior e à esquerda), 
dai saem os vasos da base 
 Vasos da base: tronco braquiocefálico (origina 
subclávia e coronária direitas) + carótida 
esquerda + subclávia esquerda 
 Ao término do arco: porção descendente 
 Dividida pelo diafragma em uma porção 
torácica (acima) e em uma porção abdominal 
(abaixo) 
− 
► Compostas por: 
▪ Dissecção Aórtica Aguda 
− Separação entre a camada média e íntima da 
aorta 
− Separação de duas luzes: verdadeira e falsa 
▪ Hematoma Intramural 
− Lesão da camada íntima 
− O sangue separa uma pequena parte, criando 
um coágulo em cima dessa lesão, mas não a 
dissecção/separação das camadas 
▪ Úlcera Aórtica Penetrante 
− Placa aterosclerótica 
− Centro necrosa e expõe do subendotélio 
► São semelhantes na fisiopatologia (lesão da íntima 
e média da aorta), clínica, diagnóstico e tratamento 
Classificação anatômica 
► DeBakey (mais minuciosa) 
 
▪ Tipo I: acomete toda a aorta 
− Do início ao fim (da ascendente ao abdominal) 
▪ Tipo II: exclusiva da porção ascendente 
▪ Tipo III: acometimento a partir da subclávia 
esquerda 
 
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− Evita o acometimento do arco aórtico e em vasos 
da base 
− Pode ser do tipo: 
 IIIa: comprometimento até a aorta torácica, 
indo até o diafragma 
 IIIb: comprometimento até a aorta abdominal 
▪ Diz aonde ocorre a lesão da camada íntima 
(células endoteliais) 
− Sangue pode ir separando e dissecando mais ou 
menos a depender da pressão de cissalhamento 
► Stanford 
 
▪ Tipo A: acometimento de toda aorta ou 
exclusivamente de aorta ascendente 
▪ Tipo B: acometimento da aorta descendente 
torácica ou então toraco-abdominal 
► Importante saber para instituição de tratamento 
Classificação temporal 
► Agudas 
▪ ≤ 14 dias 
► Subagudas 
▪ 15 a 90 dias 
► Crônicas 
▪ > 90 dias 
Fatores de risco 
► Hipertensão (principal) 
► Tabagismo 
► Uso de cocaína, crack, anfetaminas 
► Feocromocitoma 
► Doença renal policística 
► Aterosclerose 
► Desordens genéticas (Marfan e Ehlers-Danlos) 
► Infecciosas (Sífilis, Tuberculose) 
► Congênita (Valva Aórtica bicúspide, Coartação da 
Aorta) 
► Trauma (desaceleração ou cirurgia em aorta) 
D I SSE CÇÃ O AG UD A D E A ORT A 
► 90% dos casos de SAA 
► Flap intimal que determina uma luz verdadeira e 
outra falsa 
▪ Parede do vaso → lesão do endotélio → pressão 
hidrostática da coluna de sangue → penetra na 
lesão endotelial e, justamente por ser muito alta, 
faz com que as camadas se separem → leva a uma 
luz falsa e a uma verdadeira 
▪ Flap intimal: determina a formação das duas luzes, 
o retalho 
 
 
▪ Luz falsa pode ou não estar preenchida por um 
trombo 
Comportamento clínico 
► Dor 
▪ Intensa 
▪ Sempre presente 
▪ Lancinante 
▪ Associada a descarga adrenérgica 
− Na própria parede da aorta há 
barorreceptores (recep de pressão) que são 
estimulados → liberam mais catecolaminas 
 Por isso a pressão bem elevada 
► Sopro de regurgitação aórtica (50% em tipo A) 
▪ Tem que ter acometimento da aorta ascendente 
► Migração da dor para região dorsal (40%) 
► Assimetria de pulso (32%) 
▪ Tem que ocorrer comprometimento de arco e 
alteração de fluxo para a subclávia (direita ou 
esquerda) 
 
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► Novo déficit neurológico (15%) 
▪ De arco 
▪ Sinal de pior prognóstico 
► Síncope (15%) 
Escore de risco 
► ADD Risk Score 
▪ Probabilidade Pré-Teste: aplica, avalia grau de 
risco e decide melhor exame para investigação 
 
▪ Predisponente: Para qualquer presença de 
qualquer fator de risco: dar 1 ponto na categoria 
▪ Dor de alto risco: qualquer uma pontua 1 
▪ Exame físico: 1 ponto 
▪ Máximo pontuado: 3 
▪ Mínimo: 0 
▪ Resultado 
− Alto risco: 2 a 3 
− Baixo risco: 0 a 1 
Atendimento inicial 
► Protocolo de dor torácica 
▪ Anamnese e exame físico 
▪ ECG em 10 minutos 
▪ MOVE 
▪ Exames laboratoriais e radiografia de tórax 
− Alargamento de mediastino 
− 
− Solicitação de D-Dímero para exclusão de 
suspeita diagnóstica 
 
 Um D-Dímero baixo (<500) praticamente 
descarta DAA 
 Depende da sintomatologia 
 Quando existe a Dissecção, na luz falsa pode 
haver um estimulo para a formação de um 
trombo → estimula sistema de coagulação 
 O D-Dímero é um dos produtos da 
degradação da fibrina, logo, se há muita 
fibrina produzida e degradada (pois não é 
normal formar coágulo intravascular) assim a 
produção de D↑ 
Exames de imagem 
► Ecocardiograma Transtorácico 
▪ Interessante pois faz o diagnóstico das 
complicações de DAA: 
− Regurgitação aórtica 
− Tamponamento cardíaco 
− Alterações segmentares da contratilidade do VE 
▪ Sensibilidade de 78 a 100% DAA tipo A e 60% 
tipo B) 
− Variável, depende do examinador, do ponto 
► Ecocardiograma TransEsofágico 
▪ Sensibilidade adequada (99% tipo A e 89% tipo 
B) 
▪ Utilizada em pacientes instáveis, sem necessidade 
de contraste 
▪ Problema: não consegue ver a extensão nos ramos 
► Angiotomografia de Aorta 
▪ Exame mais usado – é rápido 
▪ Avalia a aorta de maneira completa 
▪ Alta resolução espacial 
▪ Sensibilidade de 100% 
▪ Quando sincronizada com ECG permite avaliação 
coronariana e da artéria pulmonar 
− Exclusão de SCA e Embolia pulmonar 
 Triple rule-out (descarte triplo) 
▪ Não é o de melhores imagens 
► Ressonância de Aorta 
 
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▪ Maior sensibilidade (100%) e capacidade de 
diagnóstico 
▪ Visualização de aorta e ramos 
▪ Contraste não nefrotóxico 
▪ Ausência de irradiação ionizante 
▪ Tempo longo para aquisição de exames 
▪ A RNM acaba sendo pior para o paciente para 
realização do exame, demora 
− Normalmente é evitada em pacientes agudos, 
pelo desconforto 
Tratamento 
► Divido em dois momentos: agudo e definitivo 
► Agudo: paciente mais instável 
▪ Tratamento clínico inicial para controle da dor e 
redução da pressão de cisalhamento na aorta 
▪ Meta em 1hora 
− FC < 60bpm 
 Em torno de 
− PAS = 100 a 120mmHg 
▪ MOVE 
▪ Analgesia 
− Morfina ou Fentanil 
− Morfina 2 a 4mg, IV, a cada 10 minutos 
▪ Controle da FC 
− Betabloqueador endovenosos (metoprolol ou 
esmolol) 
 Indicados em todos os pacientes 
 Iniciar antes dos vasodilatadores, evitar 
taquicardia reflexa 
▪ Controle da PA 
− Vasodilatadores intravenosos 
 Nitroprussiato de sódio 
 0,25 a 10mcg/kg/min, em bomba de infusão 
contínua 
► Definitivo: cirúrgico 
▪ Dissecções do Tipo A 
− É o de escolha 
− Mortalidade alta se não tt cirurgicamente 
 50% nas 48h e 90% em 30 dias nos não 
operados 
▪ Dissecções do Tipo B 
− Não complicadas: tratamento clínico 
 Sem envolvimento de outro ramo da aorta 
 Cumprindo meta de FC e PAS 
− Complicadas: tt cirúrgico (convencional ou 
endovascular) 
 Extensão maior de dissecção, evolução para 
comprometimento renal 
Seguimento 
► Uma consulta ao mês nos 6 primeiros meses 
► Exames de imagem em 1, 3, 6 e 12 meses 
► Manter PA < 120/80mmHg e FC < 60bpm 
► Cessação do tabagismo 
H EM A TOM A IN TR AM URA L 
► 5 a 25% das SAA 
► Hemorragia no interior da parede aórtica na 
ausência de um flap intimal ou falsa luz 
▪ Normalmente com exposição do endotélio 
− Área do endotélio necrosada 
 
► Comum em idosos 
► Apresentação clínica semelhante a DAA 
► Diagnósticopor Tomografia 
► Comum em aorta descendente (70%), progredindo 
para dissecção (30 a 40%), ruptura (20 a 45%) e 
regressão (10%) 
▪ Não é autolimitante 
► Tratamento semelhante da DAA 
▪ Hematomas tipo A e B – tt de iguais indicações 
Ú LC ER A AÓR T IC A P ENE TR ANTE 
► Ulceração de placa aterosclerótica de aorta 
▪ Aorta doente 
▪ No RX já visualiza aorta com placa clacificada de 
ateromas 
▪ Ulceração – fragmentação dessa placa 
► 10% das SAA 
► Comum em idosos 
► Acomete aorta ascendente 
► Evolui com ruptura da aorta e dissecção (40%) 
► Tratamentos semelhantes: 
▪ Tratamento cirúrgico – Tipo A 
 
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▪ Tratamento clínico – Tipo B 
 
 
 
► Resumo das indicações