4 - Tontura, Insônia e Fadiga

Prévia do material em texto

CAMILA MATARAZZO
CENÁRIO 4 – UC 17 – TONTURA, INSÔNIA E FADIGA 
A paciente Ângela, com 83 anos, veio à consulta queixando-se de tontura nos últimos 2 a 3 meses; questionada a respeito de como era o sintoma, ficou claro que não há sensação de movimento e que não é rotatória; também não agrava ao levantar ou com a marcha; na verdade ela descrevia a sensação de cabeça vazia e certo atordoamento. Além disso, no interrogatório sobre os diversos aparelhos, referiu também alteração no sono, passando a despertar muito cedo, quase 2 horas antes que o seu costume. Também vinha se sentindo mais cansada e desanimada, não tendo mais prazer nas atividades que costumava fazer e que gostava e apresentava constipação crônica, a qual piorou mais nesses últimos meses, chagando a ficar até 3 a 4 dias sem evacuar. Fazia uso contínuo de losartana 50 mg 1 cp/dia para hipertensão e sinvastatina 20 mg 1 cp/dia para hipercolesterolemia. A pressão estava bem controlada e não apresentava hipotensão postural. Estava ficando um pouco mais lenta para andar, mas ainda preservando uma velocidade de marcha satisfatória e sem alteração significativa de equilíbrio. No MEEM, pontuou 29 e na Escala de Depressão Geriátrica de Yesavage em sua forma abreviada (GDS-15) pontuou 7. Não havia alteração significativa no apetite e no peso. Visão com óculos e audição sem alteração significativa. Os exames de sangue descartaram anemia, diabetes, hipotireoidismo e insuficiência renal. 
Bibliografia: Filho ACPB, Onodera ES. Queixas comuns no consultório. Geriatria - Série Manual do Médico-Residente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2019: Cap.5, p.49-65.
TONTURA – vertigem, desequilíbrio, pré-síncope e atordoamento 
TONTURA 
É um termo inespecífico usado para descrever sintomas desde alterações de equilíbrio (vertigem, pré-síncope, desequilíbrios ou sensações inespecíficas) até plenitude auditiva, zumbido e sintomas digestivos.
- É uma queixa prevalente em geriatria (38%) que cursa com aumento de risco de quedas, perda funcional, institucionalização e morte.
- Por se tratar de uma experiência subjetiva e raramente descrita de modo claro, exige grande habilidade na anamnese para o diagnóstico correto
- Incentivar o autorrelato do paciente com perguntas abertas para depois classificá-lo dentro de 4 opções principais:
· Sensação de movimento inexistente, não necessariamente rotatório? VERTIGEM
· Sensação de balançar, como um barco? DESEQUILÍBRIO
· Sensação de desfalecimento, escurecimento visual? PRÉ-SÍNCOPE
· Sensação de atordoamento, “cabeça-vazia”? ATORDOAMENTO
Fatores que auxiliam no diagnóstico diferencial: tempo (agudo, recorrente, crônico); desencadeadores (postura, Valsalva, mudança de postura), fatores agravantes (nistagmo, instabilidade postural, perda de audição, ataxia, fraqueza, alteração da voz ou visão) 
· DESEQUILÍBRIO 
· Definição: sensação de instabilidade, principalmente ao caminhar.
- Pode ser causada por distúrbios neurológicos (neuropatia periférica, Parkinson, alterações vasculares, cerebelares), diminuição de acuidade visual ou alterações musculoesqueléticas (sarcopenia, osteoartrose)
- Nos idosos, a principal causa está na deficiência sensorial múltipla – alterações combinadas dos sistemas visual, proprioceptivo e vestibular não compensadas adequadamente -, frequentemente associada a fraqueza de MMII e uso de medicações
- Deve-se avaliar a marcha, a acuidade visual e a coordenação dos movimentos (exclusão de parkinsonismo)
· Manejo terapêutico: tratar as causas de base (parkinsonismo, deficiência de vit.B12, neuropatia periférica); correção de déficits sensoriais; fortalecimento muscular e treinamento de equilíbrio e de marcha; adequação de medicações; orientações quanto ao risco de queda
· VERTIGEM 
· Definição: Sensação de movimento (próprio ou do ambiente) e, na maioria das vezes, em rotação. Consiste numa assimetria aguda do sistema vestibular
Pode ser de causas periféricas ou centrais, sendo fundamental a distinção entre elas pela anamnese e o exame clínico minucioso
· Causas periféricas: + comuns; geralmente, associadas a náuseas, vômitos e sintomas auditivos.
· Causas centrais: têm potencial mais grave; geralmente, associadas a alterações de equilíbrio
Diferenciar o sintoma vindo de um AVC X Neoplasia TEMPO
 No caso do AVC, os sintomas aparecem de forma abrupta. No caso de neoplasia, o sintoma aparece de forma gradual
Os sintomas de vertigem duram algumas semanas, mesmo quando a lesão é permanente, uma vez que o SNC se adapta e o paciente passa a não sentir mais sintomas. Por isso, que se deve distinguir os sintomas agudos recorrentes de queixas crônicas, sugerindo outros tipos de tontura.
· Manejo terapêutico 
- Exame físico: avaliar motricidade ocular, nistagmo, alterações de coordenação motora e déficits focais
- Se a manobra de Dix-Hallpike for positiva, então significa diagnóstico de Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), com possibilidade de resolução pela manobra de Epley. 
 Contraindicações: vigência de estenose de carótida, doença arterial coronariana sintomática ou limitação importante da movimentação cervical
- Tratamento específico para cada tipo de vertigem no geral,usa-se antivertiginosos (meclizina, dimenidrinato) em momentos de crises e reabilitação vestibular, na maioria dos casos
O uso de medicamento é somente em momentos de crise devido à adaptação do SNC
Manobra de Dix-Hallpike: serve para diagnóstico
Manobra de Epley: serve para tratamento
Vertigens no Idoso
	
VERTIGENS PERIFÉRICAS
	Vertigem Posicional Paroxística Benigna
	Vertigem postural e episódica com duração <1min, forte intensidade, sem sintomas auditivos
	Manobra de Dix-Hallpike
	Esclarecer caráter benigno
Manobra de Epley (90% de sucesso)
Antivertiginosos, conforme necessário
	
	Doença de menière
	Vertigem episódica com duração de minutos a horas, associada a hipoacusia/zumbido
	Hidropsia endolinfática com ruptura da membrana do labirinto
	Restrição salina
Diuréticos, tiazídicos, betaistina
Antivertiginosos, conforme necessidade
	
	Neurite vestibular
	Vertigem constante com duração de dias, intensa, sem sintomas auditivos, com provável infecção viral prévia
	Inflamação do nervo vestibular
	Prednisona 20mg/dia por 7 dias
Reabilitação vestibular
Antivertiginosos, conforme necessidade
	
	Labirintite 
	Vertigem com duração de vários dias e melhora gradual
	Infecção da orelha média
	Tratar infecção
Cirurgia, se necessário
Reabilitação vestibular
Antivertiginosos, conforme necessidade
	VERTIGENS CENTRAIS
	Isquêmicas
	
	
	Controle de fatores de risco
Antiagregação plaquetária
Reabilitação neurovascular
Antivertiginosos, se necessário
	
	Neoplásicas
	
	
	Cirurgia ou radioterapia
· ATORDOAMENTO 
· Definição: é de difícil caracterização e deve-se atentar para causas psiquiátricas (depressão, ansiedade, etilismo); hiperventilação; hipoglicemia; medicações (antidepressivos, anticolinérgicos ou com efeito de retirada abrupta); casos leves de vertigem ou pré-síncope
· Manejo terapêutico: avaliação clínica e exclusão de outras causas auxiliam a minimizar possíveis etiologias e indicar tratamento específico
· PRÉ-SÍNCOPE 
· Definição: sintoma de perda iminente da consciência, com duração de segundos a minutos. Pode estar associado a palidez cutânea, ocasionada por redução de fluxo sanguíneo cerebral, como em casos de hipotensão postural (+ comum), cardiopatias e episódios vasovagais
· Diagnóstico: avaliação de hipotensão postural e exame cardiovascular completo + exame complementares (conforme achados na anamnese e exame físico)
· Manejo terapêutico: tratamento visa à correção de causas de base e, nos casos de hipotensão postural, favorece-se a abordagem com medidas não farmacológicas, como uso de meias elásticas, hidratação e manobras para mudança de decúbito em 3 tempos
INSÔNIA
· Definição: dificuldade de iniciar e/ou manter o sono, promovendo um comprometimento da qualidade e/ou quantidade de sono e um prejuízo de atividades do dia a dia.
É uma queixacomum, com prevalência de até 20% em >80 anos
Está relacionada com o ↑ risco de doenças cardiovasculares, depressão, infecções e morte
Com o envelhecimento, já espera-se que haja um prejuízo no sistema de neurotransmissores e substâncias que coordenam o ciclo sono-vigília, podendo causar redução de horas de sono (cerca de 6 horas/noite), redução das fases mais profundas e restauradoras do sono (fases 3 e 4) e aumento do período de latência para atingir essas fases mais profundas
Por isso que o sono do idoso se torna mais superficial e com despertares noturnos. Entretanto, não é esperado que essas alterações causem sonolência diurna ou dificuldade nos afazeres do cotidiano 
Importância em detectar se há prejuízo no dia a dia para determinar o tratamento específico
· Classificação
Primária ou causada por outras comorbidades (dor crônica, depressão, insuficiência cardíaca, problemas sociais e psicológicos, medicações)
Causas de insônia
· Clínicas: cardiológicas (insuf. cardíaca); dermatológica (lesões de pele); endocrinológicas (diabetes, hipertireoidismo); gastroenterológicas (doença do refluxo); neurológicos (síndrome demencial, Parkinson); osteoarticulares (dores); renais (noctúria, incontinência urinária, prostatismo); respiratórios (DPOC, apneia obstrutiva do sono)
· Psiquiátricas: alcoolismo; ansiedade; depressão
· Farmacológicas: antidepressivos; BB; cafeína; corticóides; diuréticos; neurolépticos; sedativos e hipnósticos; simpatomiméticos; tiroxinas
· Ambientais: hábito de dormir tarde; ficar até de manhã lendo, vendo TV, etc
OBS: atenção em diferenciar depressão X insônia seus sintomas podem se confundir
· Diagnóstico: primariamente, clínico.
Deve-se questionar na anamnese: horário que se deita, tempo até iniciar o sono, hora que se levanta, cochilos durante o dia, numero e duração de despertares durante a noite, sintomas durante o dia (sonolência/cansaço), ambiente (onde dorme, iluminação, ruído) 
Diário do sono registro dessas informações por 1-2 semanas, com ênfase nos horários, problemas do sono e avaliação subjetiva da qualidade do sono. Importante para monitorar o tratamento, uma vez que os pacientes tendem a subestimar o seu tempo de sono
Critérios diagnósticos para insônia
Insatisfação com a qualidade ou quantidade de sono, com pelo menos 1 dos seguintes sintomas:
· Dificuldade para iniciar o sono
· Dificuldade para manter o sono, caracterizada por despertares freqüentes ou dificuldade para voltar a dormir após acordar
· Despertar muito antes do horário programado e não conseguir voltar a dormir
O distúrbio do sono causa prejuízo nas atividades diárias, evidenciando por pelo menos 1 dos seguintes:
· Fadiga ou pouca energia
· Sonolência diurna
· Perda de atenção, concentração ou memória
· Distúrbios do humor
· Alterações de comportamento
· Prejuízo no trabalho ou nos estudos
· Prejuízo interpessoal ou social
· Efeito negativo sobre o cuidador ou os familiares
A dificuldade no sono ocorre pelo menos 3x/semana, por pelo menos 3 meses e ocorre a despeito de condições adequadas de sono
Diagnósticos diferenciais na insônia do idoso
· Sono curto constitucional, menor necessidade de sono. Não há prejuízo no dia a dia
· Distúrbios do ritmo circadiano despertar durante a madrugada, pois deita-se muito cedo
· Restrição crônica de sono predomínio de prejuízo no dia a dia, dorme quando tem oportunidade
· Distúrbios ambientais do sono prejuízo em virtude de um ambiente desfavorável para dormir
· Síndrome das pernas inquietas desconforto intenso nos membros inferiores relatado pelo paciente na hora de dormir
· Movimento periódico dos MMII parassonia; acompanhante refere movimentos dos MMII durante o sono
· Síndrome da apneia obstrutiva do sono microdespertares durante o sono causados por hipoxemia em virtude de apneia/hipopneia
· Distúrbios comportamental – sono REM ausência de atonia durante o sono REM, resultando em movimentos do corpo durante o sonho
· Manejo terapêutico:atuar nas possíveis causas, revisar os medicamentos em uso e orientar medidas de higiene do sono, em associação a terapia cognitivo-comportamental (TCC) para insônia ou a terapia farmacológica (agonistas benzodiazepínicos, antidepressivos).
OBS: em casos refratários, está indicada a associação de ambas as terapias e encaminhamento para especialista do sono
Prefere-se o tratamento não farmacológico, uma vez que há evidências de bons resultados, a curto e longo prazo, com a TCC; além de existir maior risco de efeitos adversos com o uso de benzodiazepínicos como sedação excessiva, agitação, confusão mental, distúrbios do equilíbrio (↑ risco de quedas e fraturas).
Orientações de higiene do sono
· Ir para a cama apenas quando estiver com sono
· Evitar ficar na cama sem fazer nada, levantar se tiver dormido o suficiente
· Manter a rotina de horários para dormir e acordar, mesmo aos finais de semana
· Evitar usar a cama para trabalhar, ler ou assistir televisão. A cama deve estar associada somente a dormir e atividade sexual
· Fazer atividade física regular, preferencialmente de manhã ou no início da tarde
· Evitar café, álcool, cigarro ou muito líquido 6h antes de deitar
· Evitar deitar-se com fome, mas também evitar comidas pesadas antes de dormir
· Manter o quarto agradável: calmo, com luz e temperatura adequadas
· Evitar problemas e angústias para a cama, estabelecer rotina de relaxamento
· Evitar cochilos após as 14h. se inevitável, máximo de 30min
· Aumentar tempo de exposição ao sol
MEDICAMENTOS
Deve ser de acordo com: o tipo de insônia (inicial ou manutenção), duração do efeito, custo, efeitos adversos
· Os medicamentos de curta duração são indicados para insônia inicial (ex: lorazepam, zolpidem, melatonina)
· Os medicamentos de longa duração são indicados para insônia de manutenção (ex: zolpidem de liberação prolongada)
Via de regra, a duração do tratamento dura entre 6-8 semanas
OBS:antidepressivos atípicos (trazodona e mirtazapina, especialmente em doses baixas) não possuem evidências de benefícios, mas na prática clínica se mostram com bons resultados e com menos efeitos adversos em comparação aos benzodiazepínicos
Medicamentos utilizados para tratamento de insônia
	MEDICAÇÃO
	DOSE <65 ANOS
	DOSE >65 ANOS
	MEIA-VIDA
	EFEITOS COLATERAIS
AGONISTA RECEPTOR BENZODIAZEPÍNICOS
	Lorazepam
	0,5-2mg
	0,5-1mg
	8-12h
	Sonolência diurna, ataxia, amnésia anterógrada, alterações complexas do sono (ex. sonambulismo)
	Zolpidem
	5-10mg
	2,5-5mg
	2,5h
	Idem 
ANTIDEPRESSIVOS
	Trazodona
	25-100mg
	25-100mg
	6-8h
	Sonolência diurna, hipotensão ortostática
	Mirtazapina
	7,5-30mg
	7,5-30mg
	20-30h
	Sonolência diurna, efeitos anticolinérgicos, ganho de peso
ANTICONVULSIVANTES
	Gabapentina
	100-900mg
	100-900mg
	5-9h
	Sonolência diurna, tontura, ganho de peso
OUTROS
	Melatonina
	8mg
	8mg
	1h
	Sonolência diurna
FADIGA
Trata-se de uma queixa recorrente em consultas geriáricas, por isso que é fundamental conhecer os principais diagnósticos diferenciais para indicar o tratamento correto
· Definição: sensação sustentada de exaustão durante ou após as atividades habituais e de capacidade diminuída para realização de esforço físico e mental, normalmente relatado como “cansaço” exagerado
- Sintoma por >6 meses: fadiga crônica
- Ocorre uma redução importante na funcionalidade do indivíduo
· Etiologias: é multifatorial
- 2/3 dos casos, há um diagnóstico clínico ou uma doença psiquiátrica que justifique a fadiga, em especial, a síndrome de fragilidade do idoso, multimorbidades, depressão e insônia
- Quadros idiopáticos são chamados de síndrome da fadiga crônica ou fadiga crônica idiopática
Principais causas de fadiga crônica
	Psiquiátricas 
	· Depressão 
· Transtornos ansiosos
· Transtornos somatoformes
· Abuso de álcool ou drogas
	Farmacológicas
	· Hipnóticos
· Betabloqueadores
· Antidepressivos
· Relaxantes musculares
· Anti-histamínicos de 1ª geração opioides
	Endocrinológicos ou metabólicos
	· Síndrome de fragilidade
· Hipo/hipertireoidismo
· Diabetes melito
· Doença de Cushing
· Hipercalemia
· Insuficiência adrenal/doençade Addison
· Doença renal crônica
· Insuficiência hepática
· Obesidade significativa
	Idiopáticos
	· Síndrome da fadiga crônica
· Fadiga crônica idiopática
	Oncológicas e hematológicas
	· Neoplasia oculta
· Anemia
· Linfoma
	Infecciosas
	· Endocardite
· Tuberculose
· Doença de Lyme
· Hepatite
	Doenças parasitárias
	· HIV
· Citomegalovírus, influenza e mononucleose
	Cardiopulmonares
	· Doença pulmonar obstrutiva crônica
· Insuficiência cardíaca congestiva
	Reumatológicas 
	· Fibromialgia
· Síndrome de Sjogren
· Polimialgia reumática
· Arterite de células gigantes
· Diagnóstico: realizar anamnese para distinguir causas secundárias de quadros idiopáticos de fadiga
- Pedir para que o paciente descreva o que sente, assim, podem-se excluir outros sintomas parecidos como dispnéia, sonolência ou fraqueza.
- Importante determinar o impacto na vida diária e na funcionalidade, avaliar perda ponderal, sudorese noturna, medicações em uso, história psiquiátrica, qualidade do sono e avaliação social, incluindo sinais de violência doméstica.
- Exame físico completo pode gerar pistas para causas orgânicas
- Exames complementares apenas guiados por hipóteses diagnósticas formadas pela anamnese e exame físico, para que não haja iatrogenia
 –> exames possíveis (hemograma; VHS; função renal e eletrólitos [Na, K, Ca, P, Mg]; glicemia; TSH; proteínas totais e frações; enzimas hepáticas e caniculares; CPK [se houver dor ou fraqueza muscular associada]; sorologias para HIV e hepatites; urina tipo I)
· Manejo terapêutico: terapia específica para a doença de base
- Nos casos idiopáticos, foco no manejo dos sintomas
- Benefício também com indicação de TCC e aumento gradual de exercícios físicos
- Em casos de sintomas depressivos, mas que não fecham diagnóstico para depressão, pode-se tentar tratamento por curto período de tempo com ISRS – medicação deve ser suspensa em caso de piora dos sintomas ou ausência de melhora após 6-8 semanas
- Também podem melhorar o quadro: orientações de higiene do sono, informações sobre o quadro clínico, grupos terapêuticos, correção de deficiência de ferro em pacientes não anêmicos
CONSTIPAÇÃO
A obstipação intestinal é uma condição comum na prática clínica, principalmente em mulheres e idosos.
Casos crônicos geram redução na qualidade de vida, uma vez que pode ocorrer situações de impactação fecal, incontinência, dilatação colônica e até perfuração intestinal
· Epidemiologia: comete menos de 2% da população jovem; 26% dos homens e 34% das mulheres com >65 anos ; 75% dos idosos hospitalizados ou em casa de repouso usam laxante para regularizar o trânsito intestinal 
· Definição: transtorno caracterizado por uma dificuldade persistente para evacuar ou uma sensação de evacuação incompleta e/ou movimentos intestinais infreqüentes (a cada 3 ou 4 dias ou com menor freqüência), na ausência de sintomas de alarme ou causas secundárias
- Freqüência evacuatória normal: de 3x/ dia até 3x/semana com defecação não associada ao esforço
- Obstipação crônica: paciente sintomático por pelo menos 6 meses
· Etiologias: pode ter diferentes causas que vão desde mudanças na dieta, atividade física ou estilo de vida, até disfunções motoras primárias produzidas por miopatias ou neuropatia colônica.
- Causa não obstrutiva mais freqüente é o trânsito intestinal lento, o qual ocorre conforme o aumento da idade
- A motilidade colônica pode ser alterada por inúmeros fatores como anormalidades endocrinológicas, causas neurogênicas e terapia medicamentosa.
- No idoso, geralmente a causa é multifatorial como comorbidades e efeitos colaterais de medicações
Principais causas de obstipação em idosos
	MEDICAMENTOS
	CAUSAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS
	DESORDENS NEUROLÓGICAS
	DESORDENS MIOPÁTICAS E OUTRAS
	· Analgésicos (opióides, tramadol, AINHs)
· Resinas de ácidos biliares
	Diabetes mellitus
	Doença cerebrovascular e AVC
	Amiloidose
	· Antidepressivos tricíclicos
· Suplementos de ferro
	Hipotireoidismo
	Doença de Parkinson
	Esclerodemia
	· Bloqueadores dos canais de cálcio
· Diuréticos
	Insuficiência renal
	Neuropatia autonômica
	Deficiência em geral
	· Drogas antiparkinsonianas
· Anticonsulsivantes 
	
	Lesões da coluna espinhal
	
	· Antipsicóticos
· Suplemento de cálcio
	
	Demência 
	
· Diagnóstico: história clínica + exame físico focados na identificação das possíveis causas e sinais de alarme.
ANAMNESE
· Buscar informações sobre: a consistência das fezes (melhor indicador de tempo colônico do que considerar a freqüência das fezes); sintomas de constipação (distensão abdominal, dor, desconforto, movimentos intestinais, esforço defecatório prolongado, defecação insatisfatória); uso de medicações; cirurgia recente; estilo de vida. Hábito alimentar; antecedentes patológicos
· Sinais de alarme: alteração no calibre das fezes, fezes com sangue, anemia ferropriva, obstipação de recente instalação, emagrecimento.
OBS: avaliar com atenção idosos que nunca foram submetidos à triagem prévia de câncer de cólon
EXAME FÍSICO
· Avaliar sinais de doença sistêmica 
· Presença de massa abdominal
· Inspeção anorretal – mandatória para avaliar eventual massa, mamilos hemorroidários, estigma de sangramento recente, fissura
· Toque retal – objetivo de avaliar a presença de trombose hemorroidária, impactação fecal, estenose, prolapso retal, retocele, tônus esfincterianos, lesão tumoral
EXAMES COMPLEMENTARES
· Hemograma
· Bioquímica – níveis de Cálcio, glicemia, função tireoidiana
· Retosigmoidoscopia – realizar em pacientes que se tornaram obstipados recentemente e sem uma causa aparente. Se o resultado for normal ou um achado benigno, deve-se recomendar a colonoscopia para descartar neoplasia
· Exames com contraste – oferece informações como a extensão da retenção fecal, obstrução, megacólon, volvo, doença diverticular do cólon
· Defecografia – mostra alterações como retocele, deangulação da musculatura retal durante a evacuação ou contração paradoxal do esfíncter anal externo
· Manejo terapêutico: primeiro, avaliar ingesta hídrica e calórica, o que já pode contribuir para uma melhor formação do bolo fecal
O uso de laxantes deve ser individualizado, principalmente em pacientes com comorbidade (doença cardíaca ou renal) devido as interações medicamentosas, custos e efeitos colaterais.
 - Laxantes comuns: leite de magnésia, lactulose, senne, bisacodil e polietilenoglicol
 -Principais efeitos colaterais: desconforto abdominal, desequilíbrio hidroeletrolítico, reações alérgicas e hepatotoxicidade
Orientações: ir 2x ao dia ao banheiro, 30min após se alimentar, mesmo que não sinta vontade de evacuar; aumentar ingesta de fibras (ajuda desde que não haja problema de causa motora)
Enemas (lavagem intestinal) e supositórios podem ser usados na suspeita de obstrução fecal, porém, podem gerar lesões na mucosa retal e também produzirem distúrbio hidroeletrolíticos
QUESTÕES
1. Com relação ao tratamento do sintoma fadiga no idoso, analise as afirmativas seguintes e depois assinale a alternativa correta: 
I- deve ser feito tratamento específico para a doença de base, sempre que for identificada;
II- nos casos em que há sintomas depressivos, mas que não fecham critérios para depressão ou outra etiologia, não deve ser feita a tentativa de tratamento com antidepressivos inibidores seletivos de recaptação de serotonina;
III- para os casos idiopáticos, a terapia cognitivo-comportamental e o aumento gradual de exercícios físicos mostraram benefício significativo;
IV- há evidência de melhora da fadiga com associação de inibidor seletivo de recaptação da serotonina e abordagem multidisciplinar, devendo-se esperar no mínimo 4 semanas para ver se há resposta clínica.
a) I, II e III estão corretas;
b) somente I e IV estão corretas;
c) todas estão corretas;
d) I, III e IV estão corretas;
e) somente I e III estão corretas.
2. Quanto ao tratamento da insônia no idoso, todas as medidas abaixo estão corretas, exceto: 
a) a terapia farmacológica nunca deve ser utilizada;
b) atuar nas possíveis causas da insônia;
c) terapia cognitivo-comportamentalpara insônia;
d) orientar medidas de higiene do sono;
e) revisar os medicamentos em uso.
3. O exame clínico do paciente com vertigem traz muitas informações, devendo-se avaliar minuciosamente motricidade ocular, nistagmo, alterações de coordenação motora e déficits focais. Qual diagnóstico é dado pela positividade na manobra de Dix-Hallpike? 
a) vertigem de causa central;
b) hipotensão ortostática;
c) doença cerebelar;
d) doença de Parkinson;
e) vertigem posicional paroxística benigna
4. Em relação aos critérios diagnósticos para insônia, marque a alternativa correta. 
a) insatisfação com a qualidade ou quantidade de sono;
b) dificuldade no sono ocorre pelo menos 3 vezes por semana, por pelo menos 3 meses e ocorre à despeito de condições adequadas de sono;
c) todas estão corretas;
d) o distúrbio do sono causa prejuízo nas atividades diárias;
e) pelo menos um dos seguintes sintomas: dificuldade para iniciar o sono, dificuldade para manter o sono (dificuldade para voltar a dormir após acordar ou despertares frequentes) ou despertar muito antes do horário programado e não conseguir voltar a dormir.
5. Correlacione o tipo de tontura com a sua descrição/definição e marque a alternativa correta, conforme a seguinte ordem: vertigem, desequilíbrio, pré-síncope, atordoamento. 
I- sensação de atordoamento, “cabeça vazia”;
II- sensação de movimento existente, não necessariamente rotatório;
III- sensação de balançar ,como um barco;
IV- sensação de desfalecimento, escurecimento visual.
a) III, II, IV, I 
b) I, III, IV, II 
c) II, III, IV, I 
d) II, I, IV, III