Drogas vasoativas

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Anna Beatriz V B Moreira, 2018.2
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DROGAS VASOATIVAS
- Apresentam efeitos vasculares (vasopressores) e/ou cardíacos (inotrópicos);
- Têm início de ação rápido e dose-dependente;
- São usadas quando precisamos induzir alterações hemodinâmicas intensas e rápidas em um paciente. 
OS TRÊS PRINCÍPIOS DAS DROGAS VASOATIVAS
1) Uma droga, vários receptores: cada droga vasoativa ativa não um, mas vários receptores, em diferentes intensidades. Isso significa que a resposta fisiológica a cada droga não é linear, pois depende da interação de diversos receptores com efeitos distintos. A norepinefrina, por exemplo, age tanto em receptores adrenérgicos alfa-1 como em receptores adrenérgicos beta-1.
2) Resposta dose-dependente: uma mesma droga pode ter efeitos diferentes (e até contrários!) em diferentes doses. Isso acontece em parte porque uma mesma droga pode ativar receptores diferentes em concentrações diferentes. A dopamina, por exemplo, ativa principalmente receptores beta-1 em doses baixas, mas em doses mais altas o agonismo de receptores alfa se torna mais importante.
3) Efeitos diretos e efeitos reflexos: os efeitos de cada droga vasoativa não se limitam às respostas fisiológicas diretas que a ativação de cada receptor causa, mas também às respostas reflexas a essas mudanças. Por exemplo, o aumento do débito cardíaco causado pela dopamina leva a vasodilatação periférica reflexa; no fim, isso pode resultar em uma pressão arterial média mais alta ou mais baixa que o valor de base.
OS RECEPTORES ADRENÉRGICOS DAS DROGAS VASOATIVAS
- Cada droga ativa cada receptor (alfas e betas) em intensidades diferentes, gerando efeitos (desejados ou não) diferentes. Assim, cada situação clínica e cada paciente exigem uma abordagem específica para aquele caso específico. 
· Receptores alfa-1:
No contexto das drogas vasoativas, a principal função dos receptores adrenérgicos alfa-1 é a vasoconstrição periférica. Isso acontece na pele, nas mucosas e até no trato gastrointestinal. Com a vasoconstrição, a resistência vascular periférica aumenta, aumentando a pressão arterial.
Nos olhos, eles causam midríase. Nos esfíncteres anal e vesical, causam sua contração. Na pele, causa piloereção. Em geral, efeitos ligados àquele “estado de luta ou fuga”.
· Receptores alfa-2:
A ativação de receptores adrenérgicos alfa-2 também causa vasoconstrição, especialmente nas artérias coronárias e em leitos venosos. Apesar disso, seu efeito mais notável clinicamente é a vasodilatação periférica, resultando em hipotensão.
No sistema nervoso central, o agonismo de receptores alfa-2 causa analgesia e sedação. Na terapia intensiva, a clonidina (agonista alfa-2) é comumente usada pelos seus efeitos hipotensores, com a vantagem extra de contribuir na sedação do paciente.
· Receptores beta-1:
Já os receptores adrenérgicos beta-1 fazem seu show no coração, mais especificamente no miocárdio. São inotrópicos positivos, ou seja, aumentam a força contrátil do músculo cardíaco. Como se não bastasse, também são cronotrópicos positivos, ou seja, aumentam a frequência cardíaca. Isso resulta no aumento do débito cardíaco, e consequente aumento da pressão arterial.
Receptores beta-1 também estão no aparelho justaglomerular nos rins, onde estimulam a secreção de renina e a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, causando vasoconstrição periférica e retenção de água e cloreto de sódio.
Com a vasoconstrição, aumenta a resistência periférica e a pressão arterial sobe. Com menos sal e água sendo excretados na urina, o volume intravascular aumenta, ajudando também a manter a pressão arterial elevada.
· Receptores beta-2:
Receptores beta-2, ao contrário dos receptores alfa-1, causam vasodilatação. Em geral, a vasodilatação periférica diminui a resistência vascular periférica e a pressão arterial. Nos pulmões, sua ativação relaxa a musculatura brônquica, levando à broncodilatação.
Interessantemente, a ativação de receptores beta-2 em terminais pré-sinápticos estimula a liberação endógena de noradrenalina, que é um dos principais fármacos vasoativos da nossa prática clínica.
AS PRINCIPAIS DROGAS VASOATIVAS
· Noradrenalina: a noradrenalina (norepinefrina) é provavelmente a droga vasoativa que você mais comumente usa na prática clínica. Não seria por menos: ela é o fármaco vasopressor de escolha na sepse, uma das principais causas de choque hemodinâmico na medicina.
Seus efeitos se dão primariamente pelo agonismo dos receptores adrenérgicos alfa-1 e beta-1, levando a importante vasoconstrição periférica e, de forma menos importante, aumento da contratilidade miocárdica.  O aumento da pressão arterial gera alguma bradicardia reflexa, de forma que no final a frequência cardíaca se mantém, ou até mesmo diminui um pouco, apesar do cronotropismo positivo dos receptores beta-1.
· Adrenalina: é uma agonista implacável dos receptores beta-1 (inotropismo e cronotropismo positivos), mas também se dá bem com os receptores alfa-1 (vasoconstrição periférica) e beta-2 (liberação endógena de noradrenalina). 
Em doses menores, os efeitos vasopressores via receptor alfa-1 são “cancelados” pela vasodilatação via receptor beta-2, mas a adrenalina ainda aumenta o débito cardíaco por meio dos receptores beta-1. O resultado final é um débito cardíaco aumentado, com uma resistência vascular periférica diminuída, levando a uma pressão arterial que pode estar acima ou abaixo do valor de base.
Já em doses mais altas, os efeitos alfa-1 predominam, causando vasoconstrição e aumento da resistência vascular periférica, além do aumento do débito cardíaco. Isso resulta em uma pressão arterial mais elevada.
A adrenalina é a droga de escolha na anafilaxia e é comumente a droga vasoativa de segunda linha no choque séptico (depois da noradrenalina).
· Dopamina: Popularmente mais famosa pelos seus efeitos no sistema nervoso central do que cardiovasculares, a dopamina é uma droga vasoativa cujos efeitos variam seriamente em função da dose utilizada.
Em doses baixas, a dopamina estimula receptores dopaminérgicos D1 em vasos sanguíneos no cérebro e nos rins, causando vasodilatação nesses sítios. Nessas doses, a dopamina parece aumentar o débito urinário e induzir natriurese.
Em doses médias, a dopamina passa a estimular mais receptores adrenérgicos beta-1, aumentando o débito cardíaco através do aumento do volume sistólico (com efeitos variáveis sobre a frequência cardíaca). Nessas doses, a dopamina ainda ativa receptores alfa-1, gerando aumento da resistência vascular periférica, resultando em um ligeiro aumento na pressão arterial.
Já em doses mais altas, o principal efeito da dopamina é alfa-adrenérgico, com vasoconstrição periférica, aumento da resistência vascular periférica e aumento da pressão arterial.
· Dobutamina: A ação vasoativa da dobutamina é mais inotrópica do que vasopressora. No coração, ela ativa receptores adrenérgicos beta-1, aumentando seu inotropismo e cronotropismo, enquanto na periferia, ela causa vasodilatação via receptores beta-2. 
O efeito final é o aumento do débito cardíaco, com diminuição da resistência vascular periférica, resultando em uma pressão arterial mantida ou levemente diminuída.
O uso mais comum da dobutamina na prática provavelmente é na insuficiência cardíaca perfil C e em choques circulatórios com componente cardiogênico.
· Vasopressina: A vasopressina, também chamada de hormônio antidiurético, é mais famosa pelo seu papel fisiopatológico na hiponatremia induzida por MDMA e seu uso na hemorragia digestiva alta, mas ela também pode ser usada em choques circulatórios. De fato, ela é uma droga de segunda linha no choque séptico refratário à noradrenalina e na anafilaxia refratária à adrenalina.