HEPATOBILIOPANCREÁTICOS - casos clínicos

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HEPATOBILIOPANCREÁTICOS
CASO CLÍNICO 1:
Você recebe na unidade de Pronto Atendimento uma paciente do sexo feminino, com
34 anos de idade, que passou há 1 semana em atendimento com seu médico clínico
geral, com queixa de dor em queimação em epigástrio. O colega solicitou
ultrassonografia de abdome, com achado de lesão anecóide bem delimitada e
vesícula sem cálculos em seu interior. A paciente acaba de receber o exame, e
procura atendimento de urgência ansiosa com o achado, especialmente por ter
antecedente familiar de câncer (sua mãe teve câncer de mama). Não tem outros
sintomas. Ao exame físico a paciente apresenta-se corada, anictérica e afebril.
Abdome flácido, indolor à palpação, sem visceromegalias.
Quais as hipóteses diagnósticas?
Nódulo hepático.
Poderia ser uma epigastralgia, porém como é uma lesão pequena o diagnóstico não pode
ser. Um nódulo hepático é incomum na epigastralgia.
Epigastralgia poderia ser por gastrite, ansiedade.
Quais exames diagnósticos são adicionais?
Exame de imagem dinâmico contrastado (ultrassom, tomografia / ressonância magnética).
Qual a conduta pode considerar a esse paciente?
Acompanhamento, pois o nódulo é pequeno. Caso aumente deve intervir com cirurgia, fazer
destelhamento (tirar uma parte do fígado).
NÓDULO HEPÁTICO:
- 80% são benignos e 50% são hemangiomas
- Mais comum: hemangiomas, hiperplasia nodular focal e adenoma hepático
- Presença de cirrose é um fator de risco para desenvolvimento de lesão tumoral
- Nódulos em fígado não cirrotico geralmente são benignos. Porém o contrário
também ocorre, mas é raro.
RX: Lesão anecóica (conteúdo não reflete luz).
Mostra um nódulo cístico.
LESÕES CÍSTICAS DO FÍGADO:
- prevalência 1,6% a 18%
- usualmente assintomáticos
- US tem sensibilidade e especificidade
- maioria dos cistos são benignos
- lesões pré-malignas ou malignas → cistoadenoma, cistoadenocarcinoma
TIPOS DE CISTOS:
CISTOS HIDÁTICOS:
- Ciclo biológico do
- Imagem cirúrgica: septos - septações finas (bolinhas)
- Tratamento: fármacos → albendazol, mebendazol, praziquantel (esses
medicamentos matam as células que estão formando). Caso não tenha sucesso pde
injetar injeção de etanol.
CISTOADENOMA:
- Parede são mais espessas
- No interior tem calcificação (não são lesões císticas simples)
CISTOADENOCARCINOMA:
- Aspecto invasivo (empurra as estruturas)
- Parede espessa - lesão invasiva (maligna)
- Ver a vascularização e características
- Exame: imagem dinâmico
- Tratamento: cirúrgico
DOENÇA POLICÍSTICA DO FÍGADO:
- Rara
- Associada a cistos renais
- Pode ser doença policística fígado-rim (juntos)
- Pode ter várias lesões, massas de múltiplos e grandes cistos
- Cirurgia: destelhamento (tira uma parte do fígado, tira a parte lesionada)
- Tratamento: transplante de fígado
HEMANGIOMA HEPÁTICO:
- Acomete mais mulheres e podem ser múltiplos
- Dor abdominal aguda, pode ter sangramento ou febre
- Na trombose pode causas febre e alterações de exames laboratoriais
- US usualmente nódulo hiperecogênico com sombra acústica posterior
- Tomografia com contraste: preenchimento centrípeto progressivo do contraste
- Maioria hemangiomas >2 cm, os que são <2 cm podem exibir preenchimento de
contraste
- Pequenos hemangiomas que exibem absorção de contraste rápida e uniforme são
as vezes indistinguível de metástase hipervasculares e carcinoma hepatocelular
- Tumores <5 cm devem fazer acompanhamento anual ou a cada 2 anos, mas não
apresentam riscos.
Se lesões >5 cm tem que fazer acompanhamento, pois podem necrosar. Nesses
casos os tipos de tratamento são: embolizar, indicação cirúrgica, radioterapia ou
debulk.
Tumores grandes durante a gravidez: monitoramento conservador
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL:
- Geralmente única (pode ser múltiplas, mas é raro)
- Segunda lesão hepática comum benigna
- Comum em mulheres
- Assintomático e pode ser achado de exame
- Não é associada com sangramentos ou malignidade
- Tomografia com contraste: Escara central com septos irradiando (contraste fica mais
periférico)
ADENOMA HEPATOCELULAR:
- Comum em mulheres jovens
- Comum único, mas podem ser múltiplos
- Associados com anticoncepcionais contendo estrógenos e esteróides anabolizantes
- Usualmente assintomática, porém existe risco de sangramento e malignização
- Na gravidez ocorre risco de ruptura
- Malignização em 8% associado com >5 cm em homem e mutação B-catenina
- Em homem o tratamento é cirúrgico (risco de malignização >5%)
- Mulheres em período fértil com lesões >5 cm devem ressecar antes da gravidez.
Lesão pequena <5 cm tirar o anticoncepcional
Lesões >5 cm devem ressecar / cirurgia
CASO CLÍNICO 2:
No seu consultório você atende um paciente do sexo masculino, com 66 anos de
idade, com antecedente de HAS controlada. Ele refere queixa de constipação
progressiva e sangramento nas fezes há 6 meses, além de perda ponderal de 3kg
nos últimos 3 meses. Procurou um pronto-socorro, onde foi realizado exame de
USG de abdome com inúmeras lesões esparsas pelo parênquima. Sem outras
alterações. Ao exame físico ele se apresenta descorado, anictérico, afebril. O
abdome é flácido, indolor, sem visceromegalias. Ao toque retal não se notam
massas, porém há presença de sangramento discreto na luva.
Quais hipóteses diagnósticas?
Metástase; carcinoma hepatocelular
Qual exame de imagem deve solicitar?
Colonoscopia, tomografia com contraste
CARCINOMA HEPATOCELULAR:
- Tumor maligno mais frequente no fígado
- Associam a hepatopatias crônicas e cirrose hepática
- Marcador tumoral: Alfafetoproteína
- Tratamento não cirúrgico: quimioembolização, ablação por radiofrequência,
alcoolização percutânea
Tratamento cirúrgico: hepatectomias ou transplante hepático
- Diagnóstico: Critérios de Barcelona
Lesão <1 cm → acompanhamento, tratamento conservador, biópsia (raro)
Lesão entre 1-2 cm → biópsia se o diagnóstico for importante
Lesão >2 cm → imagem de imagem característica (nesse não precisa de biópsia)
Hipertrofia de lobo caudado, superfície do fígado nodular.
Fase arterial forma cápsula e contrasta na fase arterial.
Na veia porta o contraste saiu/vazou = WASHOUT PORTAL
Critérios para transplante hepático - Critérios de Milão:
- tumor único < 5 cm
- até 3 tumores < 3 cm
- sem doença extra hepática
Deve fazer: cintilografia óssea e tomografia de tórax
Critérios para hepatectomia:
- lesões únicas
- sem hipertensão porta
- plaquetas >100.000
- centro de transplantes
METÁSTASES HEPÁTICAS:
- Tratamento curativo: ressecção
- Múltiplos são mais frequentes
- Comum: câncer de mama e cólon
- Metástase hipovasculares: + comum, melhor visualizada na fase portal do exame,
geralmente derivada de tumores GI (cólon e reto)
- Pode ser hipervasculares → encher de contraste na portal, veia cava
METÁSTASE HEPÁTICAS DE CÓLON:
- Lesão única, 5 cm, metacrônica (aparece depois que ressecou o tumor primário) =
esse paciente pode beneficiar de cirurgia
- Tratamento: ressecção em cunha (tira um pedaço do fígado)
O mais comum é no segmento 3 = segmentectomia
2, 3 e 4 = hepatectomia esquerda
5, 6, 7, 8 = hepatectomia direita
5 e 8 = setorectomia anterior direita
4, 5, 6, 7, 8 = hepatectomia direita ampliada
5, 8 = hepatectomia esquerda ampliada
Cirurgia - nome da cicatriz: J de macushi ou L invertido
3 veias hepáticas = veia hepática direita, média e esquerda
Veia porta = vira 2 ramos direito e esquerdo (irriga segmento 2,3 e B)
No cirrótico ocorre recanalização da veia umbilical = CABEÇA DE MEDUSA, na qual drena
da veia porta esquerda
DIVISÃO DO FÍGADO:
Esquerda → segmento 2 (anterior), 3 (posterior) e 4 (divide em A e B)
2, 3 e 4 = lobo esquerdo, drena na veia hepática esquerda
Direita → lobos 5, 6, 7 e 8
Anterior: 5 e 8
Posterior: 6 e 7
Caudado → segmento 1 = drena direto para veia cava
CASO CLÍNICO 3:
Mulher de 40 anos de idade procura o Serviço de Emergência queixando-se de dor
abdominal epigástrica e em abdome superior, intensa, contínua, com irradiação para
o dorso e acompanhada de náuseas e vômitos há 24 horas. Não refere história de
doença pregressa, etilismo, tabagismo e uso demedicamentos. Ao exame físico
apresenta-se desconfortável no leito. Encontra-se afebril, com FC = 110 bpm, PA
= 100 x 60 mmHg, pele com discreta sudorese, mucosas descoradas e ictérica
2+/4+. Ao exame do abdome observam-se ruídos hidroaéreos presentes; abdome
flácido, com dor à palpação no hemiabdome superior e ausência de visceromegalias.
Quais as hipóteses diagnósticas?
Pancreatite biliar, coledocolitíase
São necessários exames adicionais?
Pancreatite: Lipase, amilase, USG, PCR, hemograma completo - leucócitos, provas
inflamatórias, RNM, colangiografia
Lesão hepática: TGO, TGP
Enzimas: gama AGP, bilirrubina
Qual a conduta para esse paciente?
Tem que esperar o tempo de inflamação da pancreatite e depois fazer a CPRE
(colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
CPRE é padrão ouro na coledocolitíase
COLEDOCOLITÍASE:
Segmento anterior: 5 e 8
Migrou da vesícula biliar e sai do colédoco e desde para papila de vater
CASO CLÍNICO 4:
Homem de 64 anos de idade procura seu consultório queixando-se de amarelamento
dos olhos, perda de peso, prurido e colúria nos últimos 3 meses. Não refere
história de doença pregressa, etilismo, tabagismo e uso de medicamentos. O exame
físico apresenta-se com ictérica 3+/4+. Ao exame do abdome observam-se ruídos
hidroaéreos presentes; abdome flácido, indolor e ausência de visceromegalias ou
massas palpáveis. Os exames laboratoriais mostram: hemograma com Hb 11,9 ;
bilirrubinas totais = 14,2 mg/dL, com fração direta de 12,0 mg/Dl,
alanina-amino-transferase = 362 UI/, aspartato aminotransferase = 487 UI/L.
Quais as hipóteses diagnósticas?
Coledocolitíase, Tumor de cabeça de pâncreas, Síndrome colestática
Tumores periampulares
São necessários exames adicionais?
Laboratoriais: hemograma completo, transaminases, enzimas canaliculares, bilirrubinas
total e frações
Imagem: USG, TC com contraste, colangio-RNM
Marcador tumoral: CA 19-9
CPRE
Qual a conduta para esse caso?
Diagnóstico, endoscopia digestiva, US endoscópico, CPRE
TUMORES PERIAMPULARES:
- Fatores de risco: tabagismo
- Sintomas: icterícia, esteatorreia, perda de peso e fadiga
Icterícia é o principal sintoma, porém aparece no diagnóstico tardio.
- Sinal de Courvoisier (vesícula biliar palpável e indolor em paciente icterica)
TRATAMENTO:
Cirúrgico: pancreatoduodenectomia ou cirurgia de Whipple; duodenopancreatectomia.
Para não invasivo: excisão local
Não cirúrgico: ablação por laser e terapia fotodinâmica