Trauma e Cuidados de Emergência

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ÁGATA BEOLCHI
ATLS
Trauma
Lesão causada por uma alteração estrutural ou desequilíbrio fisiológico decorrente da exposição aguda a algum tipo de energia: mecânica, térmica, elétrica ou química.
Politraumatizado
Lesões em 2 ou mais sistemas.
Epidemiologia
· + de 9 pessoas no mundo morrem a cada minuto por ferimentos ou violência;
· 5,8 milhões/ano de todas as idades e grupos econômicos morrem por lesões não intencionais e violência;
· 18% de todas as doenças no mundo;
· Veículos motorizados: mais de 1 milhão de mortes por ano e 20-50 milhões de ferimentos significativos.
Distribuição Trimodal da Morte
1º pico: segundos a minutos da lesão:
· Apneia devido lesão cerebral grave ou lesão alta da medula espinhal;
· Ruptura do coração, aorta ou outros grandes vasos;
· Poucos pacientes podem ser salvos devido a gravidade de seus ferimentos;
· Apenas a prevenção pode reduzir significativamente este pico de mortes relacionadas ao trauma.
2º pico: minutos a várias horas após a lesão:
· Hematomas epidurais e subdurais;
· Hemopneumotórax;
· Rompimento do baço, lacerações hepáticas;
· Fraturas pélvicas ou fraturas múltiplas associadas a grandes perdas sanguíneas.
· A hora de ouro do cuidado após a lesão é caracterizada pela necessidade de rápida avaliação e ressuscitação, que são os princípios fundamentais do Trauma Avançado Suporte de vida.
3º pico: vários dias ou semanas após a lesão:
· Sepse é a causa mais frequente;
· Disfunção de múltiplos órgãos.
· Os cuidados prestados durante cada um dos períodos anteriores afetam os resultados durante esta fase;
· A primeira e todas as pessoas subsequentes a cuidar do paciente ferido têm um efeito direto no resultado a longo prazo.
Golden Hour – Hora de Ouro
· Enfatiza a urgência necessária para que otratamento do traumatizado seja bem-sucedido e não representa necessariamente um período fixo de 60 minutos;
· Representa uma janela de oportunidade na qual os profissionais podem causar impacto positivo na morbidade e mortalidade associadas ao trauma.
· Necessidade de avaliação rápida e reanimação, que são os princípios fundamentais do Sistema Avançado de Vida no Trauma (Advanced Trauma Life Support – ATLS).
Preparação
Pré hospitalar:
· Notificar o hospital receptor;
· Manutenção de vias aéreas;
· Controle de sangramento externo e choque;
· Imobilização;
· Transporte Imediato.
Hospitalar:
· Local adequado para receber o paciente;
· Equipamento para via aérea disponível e testado;
· Soluções cristalóides aquecidas prontas para infusão;
· Dispositivos para monitorar paciente.
· MIST:
· M: Mecanismo do Trauma
· I: Injuries: lesões encontradas e suspeitas
· S: Sinais e sintomas
· T: Tratamento Iniciado
Triagem:
· Classificação dos pacientes com base nos recursos necessários para o tratamento e os recursos disponíveis;
· Ordem de tratamento: ABC, gravidade da lesão e capacidade de sobreviver, recursos disponíveis.
Triagem – Múltiplas Vítimas:
· Número de pacientes e gravidade não excede a capacidade de prestar assistência:
· Risco iminente de morte;
· Lesões em múltiplos sistemas;
· Número de pacientes e gravidade excede a capacidade de prestar assistência:
· Maior chance de sobrevida;
· Menos tempo;
· Menos equipamentos, suprimentos e equipe.
Três conceitos principais do ATLS
· Tratar primeiro a maior ameaça a vida;
· A falta de diagnóstico definitivo nunca deve impedir a aplicação do tratamento adequado;
· A história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação do politraumatizado.
Prioridades estabelecidas de acordo com avaliação geral do paciente 
ABCDE: identifica as condições de risco.
A: Airway – Vias aéreas e proteção da coluna cervical
B: Breathing – Respiração e ventilação
C: Circulation – Circulação e controle de hemorragia
D: Disability – Exame neurológico;
E: Exposure – Exposição e controle de temperatura
A – Via Aérea (Airway)
· Manutenção da via aérea e restrição de movimento cervical;
· Resposta apropriada sugere que não há comprometimento importante das vias aéreas;
· Falta de resposta: sugere anormalidades em ABCD.
· Oxigenação e ventilação tem prioridade;
· Avaliação de obstrução de vias aéreas:
· Inspeção de corpos estranhos;
· Sinais de fraturas faciais, mandibulares, traqueais, laríngeas; 
· Aspirar secreções acumuladas;
· Restrição da coluna vertebral:
· Ausência de déficit neurológico não exclui lesão em coluna cervical;
· Manobra de Elevação do queixo (Chin-lift): Coloca-se os dedos de uma das mãos sob a mandíbula e, em seguida, levantando-a suavemente para cima para trazer o queixo anterior. Com o polegar da mesma mão, pressione levemente o lábio inferior para abrir a boca;
· Manobra de Elevação do queixo (Chin-lift): Coloca-se os dedos de uma das mãos sob a mandíbula e, em seguida, levantando-a suavemente para cima para trazer o queixo anterior. Com o polegar da mesma mão, pressione levemente o lábio inferior para abrir a boca;
· Cânula Orofaríngea
· Cânula Nasofaríngea
· Máscara Laríngea:
· Via aérea difícil;
· Não é via aérea definitiva;
· Intubação
A – Via Aérea (Airway) - Cirúrgica
· Edema de glote, fratura de laringe, hemorragia orofaríngea grave, incapacidade de intubação;
· Cricotireoidostomia:
· Preferível a Taqueostomia:
· Mais rápida e mais fácil de ser realizada;
· Menor hemorragia associada;
· Cricotireoidostomia por punção:
· Traqueostomia:
· Controle Cervical
B – Breathing – Respiração e Ventilação
· Respiração: função adequada de pulmões, parede torácica e diafragma;
· Inspeção visual e palpação: detectar lesões na parede torácica que podem comprometer ventilação;
· Ausculta: avaliar fluxo de ar nos pulmões.
· Pneumotórax simples:
· Pneumotórax aberto:
· Pneumotórax hipertensivo:
· Inspeção: hemitórax elevado, desvio traqueia, estase de jugular;
· Percussão: hipertimpânico;
· Ausculta: diminuição de MV
· Punção de alívio e drenagem: 5º espaço intercostal, linha axilar média
· Hemotórax:
· Inspeção: sem desvio traqueal, sem estase jugular, movimentação do tórax;
· Percussão: macicez
· Ausculta: diminuição de MV
C – Circulation (Circulação)
· Hemorragia: principal causa de morte evitável;
· Identificar e controlar hemorragia;
· Choque: anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão inadequada de órgãos e oxigenação tecidual;
· P: Pele pálida e fria;
· P: Pulso: fraco e fino;
· P: Perfusão diminuída;
· H: Hemorragia;
· H: Hipotensão;
· T: Taquicardia.
· Tamponamento Cardíaco:
· Tríade de Beck:
· Hipotensão;
· Abafamento de bulhas;
· Turgência jugular;
· Pericardiocentese (Punção de Marfan)
· Classe I:
· Há restauração do volume de sangue em 24 horas, geralmente sem a necessidade de transfusão de sangue;
· Classe II:
· Alguns pacientes podem precisar de transfusão de sangue, mas a maioria é estabilizada inicialmente com soluções cristaloides.
· Classe III:
· Interromper a hemorragia, cirurgia de emergência ou embolização;
· Maioria precisará de transfusão para reverter o choque;
· Classe IV:
· Transfusão rápida e intervenção cirúrgica imediata.
· Identificar sangramento externo: realizar compressão manual direta na ferida;
· Torniquetes: sangue maciço em extremidades;
· Cuidado com isquemia;
· Indicações: pressão direta não efetiva e risco de morte;
· Hemorragia interna:
· Tórax, abdome, retroperitônio, pelve, ossos longos;
· Exame físico ou de imagem, lavado peritoneal;
· Controle definitivo da hemorragia;
· FAST:
· Saco pericárdico, fossa hepatorenal, esplenorrenal, pelve;
· Trauma Abdominal Contuso:
· Baço (40% a 55%);
· Fígado (35% a 45%);
· Intestino delgado (5% a 10%).
· 15% de casos retroperitoneais.
· Trauma Abdominal Penetrante:
· Facadas: fígado (40%), delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%);
· Ferimentos por arma de fogo: delgado (50%), o cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdominais (25%).
D – Disability (Incapacidade)
· Avaliação rápida do estado neurológico;
· Estabelece o nível de consciência, tamanho e reatividade de pupilas, nível de lesão espinhal;
· Rebaixamento do Nível de Consciência:
· ↓ oxigenação e/ou perfusão cerebral;
· Trauma cerebral direto.
· Avaliaçãodo estado neurológico;
· Escala de Coma de Glasgow:
· < ou = 8: Intubação;
· 9-12: Lesão moderada;
· 13-15: Lesão leve.
· Etilismo, hipoglicemia, narcóticos e outras drogas podem alterar a consciência;
· Rebaixamento do Nível de Consciência: reavaliar imediatamente estado de oxigenação, ventilação e perfusão;
E – Exposure (Exposição)
· Despir completamente o paciente para avaliação;
· Cobrir paciente para evitar hipotermia;
· Aquecer soro para infusão;
Avaliação Secundária
· Inicia após completar o ABCDE;
· História clínica completa, exame físico e reavaliações;
· Mecanismo do trauma;
· AMPLA:
· A: Alergias;
· M: Medicamentos em uso;
· P: Passado médico: comorbidades, gravidez;
· L: Líquidos e alimentos (última refeição);
· A: Ambiente e eventos relacionados ao trauma.
Tríade da Morte
· Acidose:
· Ventilação adequada + normovolemia;
· Hipotermia:
· Manta térmica + cristaloide e HMC aquecidos;
· Coagulopatia:
· Protocolo de transfusão maciça.
Classificação do choque
Referência
Advanced Trauma Life Support® Student Course Manual – 10th. Edition, 2018, Chapter 1,p. 2-21