3. Lupus Eritematoso Sistêmico e Esclerose Sistemica

Prévia do material em texto

1 Lahyse Oliveira 2021.1 
Lúpus Eritematoso Sistêmico 
Introdução 
É uma doença inflamatória crônica de etiologia auto-imune que acomete diversos órgãos 
e sistemas que apresenta períodos de exacerbação e remissão. Acomete principalmente 
mulheres jovens. 
Etiopatogenia 
• Etiologia desconhecida 
• Fatores genéticos: o mais importa é o HLA DR1 
• Pacientes com predisposição, podem ter gatilhos ambientais, dentre esses temos: 
o Lupus induzido por drogas, que surge com o uso dessas medicações: 
hidralazina (anti-hipertensivo), isonizida (tratamento TB),carbamazepina 
(neuroléptico), procainamida (antiarrítmico) e o rifiximabe (imunobiológico). 
o Agentes infecciosos 
o Drogas 
o Radiação ultravioleta 
o Tabaco 
o Hormonal: forte relação com os hormônios femininos, principalmente na 
menacme. Costuma piorar durante a gestação. 
Fisiopatologia 
Os pacientes com doença autoimune 
têm uma perda da autotolerância (não 
reconhecimento de proteínas 
antigênicas pelo sistema de defesa, não 
havendo formação de anticorpos 
contra si mesmo). No LES, existe uma 
tendencia alteração do apoptose 
celular, assim quando os pacientes são 
expostos os gatilhos ambientais, esse 
defeito na apoptose se manifesta. 
Ao formar o corpúsculo apoptótico, ele 
deveria ser degradado pelos neutrófilos 
e macrófagos, mas no caso da LES, 
esses macrófagos e neutrófilos são 
ineficientes. Dessa forma, como não há 
degradação dos restos celulares da 
morte celular programada (apoptose), 
esses restos celulares funcionam como 
antígenos e são apresentadas as células 
dendríticas que ativam uma grande 
quantidade de anticorpos, originando o 
início do processo inflamatório da 
doença. 
2 Lahyse Oliveira 2021.2 
Os anticorpos são fruto da perda da regulação do sistema imunológicos, sendo formados 
contra as células do organismo, prinicipalemtne contra os antígenos especificos que estão 
no nucleo, o que é chamado de FAN (fator antinucleo). 
 
Manifestações clínicas: 
GERAIS (41-77%): Febre, fadiga, anorexia, perda de peso e mialgias. Comum nas primeiras 
manifestações da doença. 
PELE: Lupus cutâneo (80%): A maioria das lesões do lúpus são fotosenssiveis. Três 
apresentações clínicas: Aguda, Subaguda e Crônica. Não é uma escala evolutiva. 
 
• Aguda: muito inflamatório. Característico o Rash Malar, já que é uma região muito 
exposta ao sol, com preservação do suco nasolabial (o diferencia para a rosácea). 
Pode acontecer também no colo e nas mãos. 
3 Lahyse Oliveira 2021.2 
 
• Subagudo: processo inflamatório com forma anelar e lesões psoriaseformes (placas 
descamativas que lembram a psoríase). Fotossenssíveis. Pode coexistir com as lesões 
agudas. 
 
• Crônicas: aspecto cicatricial. A lesão mais frequente é o lúpus discóide. Lesão no 
couro cabelo impede o crescimento do folículo piloso, causando alopecia. Outras 
apresentações: lucus tumidus (infiltração) e paniculite lupica/lúpus profundo 
(inflamação do subcutânea que suga a pele). 
 
4 Lahyse Oliveira 2021.2 
MUSCULO ESQUELÉTICO: Articulações (90%): em geral, artralgia, poliarticular, periferica e 
simétrica - manifestações semelhantes à da artrite reumatoide. 
• Artrite: não erosiva e não deformante. 
o Artropatia de Jacould: afrouxamento dos ligamentos o que deixa a mão 
desforme, porém sem erosão o que é diferente da artrite reumatoide. 
• Músculos: Mialgia/ fraqueza muscular. 
o É diferente de miosite: processo inflamatório no musculo, com queixa de 
fraqueza muscular. 
RENAIS (40-74%): Clinicamente o paciente queixa-se de edema com 
hipertensão arterial alta. Nesses casos, a proteinúria está alta (>0,5g), 
hematúria com urina espumosa, oligúria. Pode evoluir com 
insuficiência renal grave. O paciente também pode chegar com 
síndrome urêmica (IRA grave) e necessitar de dialise. 
ENVOLVIMENTO CARDÍACO (< 10%): O envolvimento do miocárdio não é comum, mas eles 
podem cursar com: 
• Miocardite 
• Endocardite de Libman-Sacks: lesão inflamatória da válvula pelo (LES) 
• Doença arterial coronariana: Atualmente doença coronariana (IAM) é o que mais 
mata pacientes com lúpus. Poder de dois tipos: 
o Aterosclerótica: mais frequente, e evolução gradual. 
o Vasculítica: quadro agudo que pode levar a uma obstrução da artéria por 
inflamação. 
O envolvimento do pericárdio é o mais comum, da seguinte 
maneira: 
• Pericardite: inflamação do pericárdio que aumenta a 
concentração de liquido local, o que causa um derrame 
pericárdico. Cursam com os seguintes sintomas: Dor 
torácica, dispnéia, sinais de ICC. 
PULMÃO: O envolvimento da pleura pode causar sintomas de: 
dor torácica, geralmente ventilatório dependente, tosse, 
dispneia, hemoptoicos. Além do envolvimento da pleural, pode 
ter envolvimento inflamatório dos alvéolos, que pode levar o 
paciente a óbito. 
• Pleurite: derrame pleural 
• Pneumonite 
• Fibrose pulmonar 
• Hemorragia alveolar 
ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS: pode comprometer o SNC e o SNP: 
• Meningite asséptica: processo inflamatório na meninge sem infecção. 
5 Lahyse Oliveira 2021.2 
• AVC 
• Cefaléia: cafaleia diferente do habitual – surge do nada, tornando-se diária, com 
mudança do tipo, intensa e não melhora com medicação habitual. 
• Distúrbios de movimentos - coreia 
• Mielite transversa 
• Convulsões 
• Delirium 
• Transtornos de humor ou de ansiedade 
• Disfunção cognitiva e psicose 
HEMATOLÓGICAS: traíde: aneumia, leucopenia e plaquetopenia. 
• Anemia: Doença crônica e Hemolítica (<15%) 
• Leucopenia, neutropenia (mais as custas) e/ou linfopenia 
• Plaquetopenia 
• O paciente pode causar com aplasia medular 
• Linfadenopatia (40%) 
VASCULARES: 
• Fenômeno de Raynaud (trifásico): extremidade 
fria, cianótica e vermelha. 
o Existe o raynaud não patologia em que 
essa hipereatividade acontece no frio. 
• Vasculite palmar 
• Úlceras digitais 
COMPROMETIMENTO ABDOMINAL: não é comum. O paciente cursa com dor abdominal, 
hepatomegalia e esplenomegalia (mais comum). Pode ter: 
• Pancreatite 
• peritonite asséptica 
• vasculite abdominal 
CONDIÇÕES ASSOCIADAS: 
• Outras doenças auto-imunes 
• Síndrome de Sjögren 
• Lúpus induzido por drogas: hidralazina, isonizida,carbamazepina, procainamida, anti 
TNF 
• Lúpus neonatal: presença dos anticorpos nos bebês nos primeiros três meses. 
• Síndrome antifosfolípide 
GRAVIDEZ: 
• Lupus neonatal: o anticorpo anti-ssa passa da mãe para o bebê. Pode acontecer 
em qualquer órgão, mas é mais comum na pele. O grande problema do lúpus 
6 Lahyse Oliveira 2021.2 
neonatal é quando um desses sintomas atinge o coração, causando 
uma inflamação do nó sinusal causando um bloqueio de ramo/ 
bloqueio cardíaco congênito. Por isso, paciente gestante ou que 
pensa em gravidar, solicitar anti-SSA. Risco de parto prematuro. 
o Quando o bloqueio é parcial, o tratamento é feito com 
corticoides dexametasona ou betametasona, que passam 
pela barreira placentária. 
o Depois de três meses, os anticorpos, assim como as proteínas 
irão desaparecer. 
• SD AC antifosfolipide: o anticorpo antifosfolipide se liga a célula endotelial do vaso, 
causando uma reação inflamatório e formação do trombo no local. O paciente que 
tem LES pode ter esse anticorpo fosfolípide, mas o problema é quando ela 
engravidar, podendo ter perda gestacional, eventos trombóticos (arterial ou 
venoso), complicações na gravidez e plaquetopenia. 
o A perda da gestação acontece porque os microtrombos podem acontecer 
nos vasos que vão para a placenta. 
o Tratar-se o previne-se o evento trombótico com plexane. 
o Exames para confirmar o diagnóstico: Anticardiolipina e Anticoagulante 
lúpico 
Critérios classificatórios 
• rash malar 
• rash discóide 
• fotossensibilidade 
• úlceras orais 
• artrite 
• serosite: pleurite/pericardite 
• nefrite 
• alt. neurológica: convulsão/psicose 
• alt.hematológica: anemia, leuco↓, 
plaq↓ 
• alt imunológicas:Anti Sm, Anti DNA, 
anticardiolipina 
• FAN 
Exames laboratoriais 
Exames gerais para atividade da doença: 
VHS e PCR (avaliar atividade da doença), Hemograma (avaliar anemia e plaquetopenia 
sem manifestação clínica), sumário de urina (busca de inflamação no rim). Além desses, faz 
se os exames dos órgãos que estão envolvidos na doença do paciente. 
Exames complementares: 
ANTICORPOS ANTINUCLEARES (FAN): junção do anticorpo do paciente com a cultura de células 
(Hep2). Se o paciente tiver anticorpo ele irá reagir, o que será visualizado por 
imunofluorescência no microscópio. 
• As células hep2 são o oriundas de câncer de laringe, já que no câncer há muita 
mitose com divisão celular, isso expõem os antígenos aos anticorpos que o paciente 
teoricamente tem. 
• Fígado de camundongo 
7 Lahyse Oliveira 2021.2 
Quando esse resultado da positivo, ele apresentará uma titulação e o padrão. 
• Títulos: A titulação é encontrada com a diluição da solução do anticorpo em soro, e 
é feita até o momento em que não se encontra mais anticorpos. Podem ser: 1/40, 
1/80, 1/160, 1/640. Quanto maior esse denominador, maior a quantidade de 
anticorpos. 
o Quando o paciente tem o FAN e 
não tem a doença, a dosagem 
desses anticorpos é baixa. 
• Padrões: é o local onde os anticorpos 
estão distribuídos. Pode ser: nucleares, 
nucleolares, citoplasmáticos e do 
aparelho mitótico. Além desse padrão, 
qual o formato do anticorpo: Pontilhado 
fino, pontilhado grosso, homogêneo 
o O LES tem como característica o 
padrão nucelar e 
homogêneo/pontilhado grosso. 
o Pontilhado fino → população 
saudável. 
A partir do resultado, sabermos que o paciente tem autoanticorpos, mas não sabemos qual 
ele tem, por isso podemos solicitar. AUTO ANTICORPOS: 
• Anti SM: específico LES, por isso é excelente para ajudar a diferenciar se o paciente 
realmente tem LES ou ele tem outra condição com um FAN positivo (15% da 
população pode ter FAN positivo). 
• Anti DNA (dupla hélice): relacionado com doença renal. 
• Anti DNA (hélice simples): induzido por drogas. 
• Anti SSA: lupus neonatal 
• Anti SSB: lupus subagudo/cutaneo 
• Anti RNP: doença mista – quando o paciente tem sintomas de duas doenças (LES e 
AR, LES e ES...) 
Exames específicos: 
• Rim: proteinúria 24h, ureia, creatinina 
• Pulmão, RX, TC tórax 
• Coração: Rx, ecocardiograma, ECG 
• SNC: TC, RM de crânio, liquor 
• Abdomen: TGO, TGP, amilase, US abdome, TC abdome 
Tratamento medicamentoso 
CORTICOSTERÓIDES: Dose depende do órgão envolvido. Em geral órgãos nobres recebem 
doses maiores, então nesse caso pode se fazer uma dose oral alta ou uma dose baixa (PD 
20-40mg) com pulsoterapia/IV com metilpredinisolona. Cuidado, efeitos colaterais: HAS, 
8 Lahyse Oliveira 2021.2 
dislipidemia, DM, eletrólitos, osteoporose, obesidade. Reduzir o corticoide à medida que a 
melhora do quadro. 
ANTIMALÁRICOS É a Hidroxicloroquina. Usar em todos os casos. Age em órgãos específicos, 
como mãos e pele. Contudo, ela é indicada para todos os casos pois trabalhos a longo 
prazo demonstram que ao analisar a mortalidade de progressão do lúpus, pacientes que 
usavam antimaláricos tem menos chance de ir para óbito, porque aparentemente a 
cloroquina tem uma ação protetiva na formação da placa de ateroma. 
IMUNOSSUPRESSORES: MTX (pele e articulação), azatioprina, ciclosporina, Ciclosfamida, 
micofenolato mofetil. 
Quando há o envolvimento de órgão nobre, utiliza CE em altas doses (1-2mg/Kg/dia) e 
Imunossupressores (ciclofosfamida). Em casos graves: 
• Plasmaferese, 
• Imunoglobulina 
• Imunobiológicos: devem ser os que agem na célula B. Rituximabe, belimumabe. 
o Utiliza-se os diferentes da AR, porque a imunidade dela é celular e a LES é 
imunidade humoral mediada pelo linfócito B. 
• Transplante autólogo de MO 
Riscos potenciais 
• Depressão e ansiedade 
• Infecções oportunistas 
• Osteoporose 
• Doença cardiovascular precoce 
Tratamento das possíveis complicações: 
• Anti-hipertensivos 
• Hipolipemiantes 
• Antibiótico 
• Diálise 
• Transplante renal 
• Tratamento das co-morbidades 
Outras medidas 
• Suporte psicológico 
• Grupos de apoio (ABRALES, Superando LES) 
• Fotoproteção (> 50FPS) 
• Orientações dietéticas 
• Condicionamento físico 
• Contracepção: cuidado com o uso, pois paciente com LES tem risco de trombose, 
então não se utiliza ACO que contenha estrógeno, só pode a minipílula 
• Reabilitação 
9 Lahyse Oliveira 2021.2 
Fatores prognóstico 
• Raça (pior em não brancos) 
• Sexo (controverso - pior em homens?) 
• Idade (pior em crianças e mais jovens) 
• Fatores sócio-econômicos 
• Quando a doença começa com o comprometimentos renais e neurológico, tem um 
pior prognóstico 
Referências bibliográficas 
• Emilia Inoue Sato. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da UNIFESP: 
Reumatologiasegunda edição 
• Bonfá, Eloísa S. D. Oliveira; Yoshinari, Natalino Hajime. Reumatologia Para o Clínico - 
2ª Ed.2011 
• CARVALHO, Marco Antônio P; BÉRTOLO, Manoel Barros; LANNA, Cristina Costa 
Duarte.Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento. 4. ed. 2014. 
• IMBODEN, John; HELLMANN, Daviid B; STONE, John H. Current - Reumatologia - 
Diagnóstico eTratamento. 3. ed. 2014. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
10 Lahyse Oliveira 2021.2 
Esclerose Sistêmica 
É um subtipo da esclerodermia. Doença inflamatória, crônica do tecido conectivo, 
caracterizada por fibrose da pele e outros órgãos. Etiologia autoimune. Apresenta fatores 
genéticos envolvidos e principais gatilho são fatores ocupacionais (sílica, polivinil, resinas), 
Fatores hormonais, Medicamentos e Prótese mamária? 
• Síndrome asia; pacientes que a partir de corpos estranhos, como a prótese 
desenvolvem doenças inflamatórias/autoimunes. 
Epidemiologia 
Mais frequente no sexo feminino: 3-8: 1. Embora seja menos comum, a doença é mais 
agressiva no sexo masculino. Maior incidência: 30-50 anos. Pouco frequente em crianças, 
mas costumam mais benigna nesses caos. 
Fisiopatologia 
Resposta humoral. 
Apresenta dois grandes 
momentos, que são responsáveis 
por 90% das manifestações: a 
fibrose e o envolvimento 
vascular. 
O início do processo inflamatório 
tem como alvo a ativação de 
células endoteliais e fibroblastos. 
A ativação de fibroblastos causa 
a formação de colágeno em 
grande quantidade de forma 
desorganizada, o que leva 
progressivamente a fibrose. A 
ativação das células endoteliais 
causa a formação de microcoágulos, pela ativação da endotelina 1 e das plaquetas, que 
levam ao dano vascular com a diminuição da luz. Além da presença dos trombos, o próprio 
vaso passa pelo processo de fibrose, com redução progressiva da luz tanto pela oclusão 
vascular, quanto pela fibrose. A oclusão vascular é chamada de vasculopatia obliterante, 
na qual há uma redução do fluxo e hipoxia e ativação ainda mais de fibroblastos. 
Apresentações clínicas 
FORMA LOCALIZADA: A doença é localizada na pele. É a forma mais comum da criança, 
costuma ter uma evolução benigna. A gravidade costuma ser associada ao local onde 
está o processo de fibrose. 
• Forma linear: chamada de golpe de sabre quando acontece na face, mas pode 
acontecer em qualquer lugar da pele. 
11 Lahyse Oliveira 2021.2 
 
• Morfeia: placas 
 
FORMA GENERALIZADA/ESCLEROSE SISTÊMICA: envolvimento de outros órgãos além da pele. Duas 
formas: 
• Forma difusa: envolvimento da pele de forma difusa. Se envolver tronco, já é difusa. 
Além de envolver a pele de forma mais grave, ainda abrange determinados órgãos. 
• Forma limitada: envolvimento de extremidades e face. 
o Síndrome de CREST: alterações clinicas frequentes na forma limitada da 
esclerose sistêmica. C: calcinose. R: fenomeno de Raynauld. E: 
comprometimento esofágico. S: esclerodactilia. T: telangctasia. 
Manifestações clínicas: 
• Pele: 
o Fase edematosa: Edema difuso, depressível: 
mãos e pés com progressão centrípeta.Edema nas mãos é chamada de puff hands. 
 
 
o Fase indurativa; Redução do edema e 
endurecimento progressivo da pele. 
 
12 Lahyse Oliveira 2021.2 
o Fase atrófica: não há mais 
edema, só o endurecimento e 
espessamento cutâneo 
acentuado. Apresenta: 
Microstomia (diminuição da 
abertura da boca), perda do 
sulco labial, afilamento do 
nariz, Retrações tendíneas, 
Contraturas em flexão e Mão 
em garra esclerodérmica. Alterações na pigmentação da pele, chamadas 
de lesão sal e pimenta (hipocromica e hipercromicas). 
o Calcinose: acúmulo de cálcio no subcutâneo. 
o Telangectasias: aranhas vasculares 
 
• Vascular: 
o Raynauld: diminuição do fluxo sanguíneo para as extremidades decorrente 
hiper-reatividade ao frio que evolui com os seguintes aspectos: branco → roxo 
→ vermelho (ao mesmo tem). É o evento vascular mais característico 
o Úlceras cutâneas 
o Úlceras digitais 
 
• Musculo esquelético 
o Mialgia 
o Artralgia 
o Artrite: não erosiva 
o Deformidades pelo envolvimento cutâneo e dos tendões, em decorrente da 
perda da elasticidade da pele. 
▪ Esclerodactilia: fibrose que acontece nos dedos. 
• Gastrointestinal 
o Envolvimento de todo o trato digestivo. 
13 Lahyse Oliveira 2021.2 
o Esôfago: 90% dos casos de ES. Há uma diminuição da motilidade, evoluindo 
com DRGE: Dispepsia, Disfagia e Regurgitação. A medida que a doença 
avança, o paciente pode ter fibrose no esôfago, o que reduz a sua luz. 
• Rim 
o Envolvimento vascular (não atinge glomerico) 
o Doença renal hipertensiva: envolvendo da artéria renal que diminui sua luz por 
fibrose. 
o Hipertensão maligna: aumento rápido pressórico com uma perda da função 
renal o que era chamado de crise renal esclerodérmica. 
o Já foi a principal causa de morte da ES, mas com os IECA, houve uma redução 
na mortalidade desses pacientes. 
• Pulmão: 
o Atualmente principal causa de morte, por dois motivos: 
▪ Hipertensão pulmonar: acontece mais na forma limitada, 
particularmente aqueles que tem síndrome de CREST. Reduz da luz por 
fibrose na artéria pulmonar. 
▪ Fibrose pulmonar: acontece mais na forma difusa. Inicialmente há um 
processo intersticial celular inflamatório que depois culmina com a 
formação de tecido fibrótico. 
o Clinicamente, ambos se manifestam com dispneia e tosse seca. Em uma fase 
mais inflamatório pode ter secreção amarelada e sangramento. 
SINE ESCLERODERMA: envolvimento de outros órgãos, sem envolver a pele. 
SÍNDROME DE SUPERPOSIÇÃO: associação de doenças (esclero e lúpus, AR e esclero etc) 
Exames laboratoriais 
• FAN: 90% dos casos de ES. Padrão: centromérico (forma limitada). 
• Anti topoisomerase I: Anti SCL 70 (forma difusa). 
• Anti rNA polimerase (doença renal) 
• Monitorização: função renal, VHS, PCR 
• Capilaroscopia: é um microscópio que avalia o leito vascular periungueal. Exame 
pouco solicitado por ser pouco acessível. Seria pedido quando o paciente não se 
sabe porque o paciente tem o fenômeno de Raynauld, pois ele não apresenta outras 
queixas. 
 
14 Lahyse Oliveira 2021.2 
• Tc tórax: avalia o processo inflamatório no pulmão, padrão do vidro fosco. 
 
• Ecocardiograma 
• Espirometria: função pulmonar 
• Esofagograma: redução da luz do esôfago. Não é pedido para todo 
mundo, geralmente trata-se com um prosinetico quando se iniciam as 
queixas de motilidade. Quando há disfagia, não consegue engolir a 
comida, regugitação, é quando se pede esse exame. 
 
15 Lahyse Oliveira 2021.2 
Tratamento 
• Pele: 
o Fase edematosa: corticoide. Não muda a possibilidade de evoluir com fibrose. 
o Fase mais tardia: vit E, xilocaína venosa (pouco comprovado) 
• Doença vascular: AAS, clopidogrel, sidenafil, bloq canal Ca (aumentar o lumen do 
vaso) 
• Hipertensão pulmonar: vasodilatador (bosentana) 
• Doença intersticial pulmonar: 
o imunossupressão: ciclofosfamida, MMF, tocilizumabe – inibidor de IL-6(?) – fase 
inflamatória 
o anti fibrótico: nintedanibe - fase fibrotica 
• Crise renal: IECA 
Prognóstico 
Sobrevida: 
• 60 - 70% em 5 anos 
• 40 a 50% em 10 anos. 
Fatores de mal prognóstico: 
• sexo masculino, raça negra 
• acometimento cutâneo difuso 
• acometimento visceral (fibrose pulmonar, hipertensão pulmonar, 
miocardioesclerose, crise renal esclerodérmica) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
16 Lahyse Oliveira 2021.2 
Prática Remota 
Caso clínico 
JMA, enfermeira 38 anos. Q.P: FAN positivo. Sem qualquer sintoma clínico. 2 gestações sem 
complicações. Nega dças crônicas. Exame físico sem alterações. AN regente: nuclear. 
Pontilhado fino denso. Título 1/160 
Conduta 
Caso 2 
JRS, 52 nãos masculino, policial aposentado. QP: mãos arroxeadas há 10 meses. Após 
investigação com reumatologista fez uso e predinisona e metotrexate com boa melhora, 
porém uso irregular. Acompanhamento com hematologista por aumento de 
gamaglobulinas. Piora progressiva da cianose evoluindo com dor associada. Internado 
para investigação. 
 
D:• iasculite• Mieloma múltplo• medicamentos: iasodilatadores, antcoagulação, 
cortcide,metotrexate• Quimioterapia• Desbridamento e amputação digital