diarreia aguda

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DIARREIA AGUDA 
CONCEITO 
• Diarreia aguda: eliminação anormal de 
fezes amolecidas ou liquidas com uma 
frequência igual ou maior a três vezes por 
dia e duração de até 14 dias 
• Disenteria: diarreia com a presença de 
sangue e/ou leucócitos nas fezes 
• Diarreia persistente: quadro diarreico se 
estende além de 14 dias 
ETIOLOGIA 
• A diarreia aguda pode ter causas 
infecciosas e não infecciosas 
• Diarreia infecciosa: maior prevalência e 
impacto na saúde das crianças, 
principalmente nas menores de 5 anos 
• Alergia, intolerância e erros alimentares, 
além de certos medicamentos, estão entre 
as causas não infecciosas mais frequentes. 
• Principais agentes das diarreias aguda de 
origem infecciosa: 
Ø Vírus 
Ø Bactérias 
Ø Protozoários 
ATENÇÃO!! NEM TODOS OS QUADROS DE DIARREIA 
TEM ORIGEM INFECCIOSA; NEM SEMPRE O 
DIAGNÓSTICO É GASTROENTERITE. 
• Outras causas podem ter um quadro inicial 
de diarreia: 
Ø Alergia ao leite de vaca 
Ø Deficiência de lactase 
Ø Apendite aguda 
Ø Uso de laxantes e antibióticos 
Ø Intoxicação por metais pesados 
Ø Invaginação intestinal tem que ser 
considerada no diagnostico diferencial 
da desenteria aguda, principalmente, 
no lactente 
Ø Vômitos, diarreia e febre podem estar 
associados a outras infecções (otite 
média, faringite estreptocócica, 
pneumonia, infecção urinaria, 
Bacteremia, meningite) 
NO MUNDO INTEIRO, OS VÍRUS SÃO OS PRINCIPAIS 
CAUSADORES DAS DIARREIA INFECCIOSAS 
• Rotavírus: Ocorrência universal, sendo os 
principais responsáveis por episódios de 
diarreia aguda, tanto nos países 
desenvolvidos como naqueles em 
desenvolvimento, representando 40% dos 
casos graves com hospitalização; infecção 
autolimitada; pico de incidência entre 6-24 
meses 
• Norovírus: Principais agentes de surtos 
epidêmicos de gastroenterites virais 
transmitidos por água ou alimentos, 
ocorrendo em todas as faixas etárias; 
também podem ser encontrados em 
quadros esporádicos; 30% dos casos são 
assintomáticos 
• Adenovírus: Causam, com mais frequência, 
infecção do aparelho respiratório; 
dependendo do sorotipo, podem causar 
quadros de gastroenterite 
• Astrovírus: Menos prevalentes; podem 
ocorrer em adultos e crianças, mas os 
lactentes são os mais acometidos; 
transmissão de pessoa a pessoa; casos de 
diarreia leve e autolimitada 
 
AS DIARREIAS AGUDA DE CAUSA BACTERIANA E 
PARASITÁRIA SÃO MAIS PREVALENTES NOS 
PAÍSES EM DESENVOLVIMENTO 
• Bactérias 
Ø E. coli enteropatogênica clássica 
Ø E. coli enterotoxigênica 
Ø E. coli enteroinvasiva 
Ø E. coli enteroagregativa 
Ø Aeromonas 
Ø Pleisiomonas 
Ø Salmonella 
Ø Shigella 
Ø Campylobacter jejuni 
Ø Vibrio cholerae 
Ø Yersinia 
• Parasitos 
Ø Entamoeba histolytica 
Ø Giardia lamblia 
Ø Cryptosporidium 
Ø Isospora 
 
A TRANSMISSÃO DA MAIORIA DOS PATÓGENOS 
QUE CAUSAM DIARREIA É FECAL-ORAL 
 
PARA QUE OCORRA DIARREIA AGUDA INFECCIOSA, 
OS MICRORGANISMOS PRECISAM ROMPES A 
BARREIRA DE DEFESA DO SISTEMA DIGESTÓRIO E 
ADERIR À SUPERFICIE MUCOSA. 
• pH ácido gástrico 
• flora bacteriana normal 
• peristaltismo intestinal 
• mucinas presentes na camada de muco 
que reveste a superfície luminal dos 
enterócitos 
• fatores antimicrobianos como lisozimas e 
lactoferrina 
• sistema imune entérico 
 
FIS IOPATOLOGIA 
DIARREIA OSMÓTICA 
• Predomina nos quadros virais 
• Destruição dos enterócitos e reposição por 
células imaturas 
• Diminuição da atividade enzimática, 
principalmente da lactase 
• Os açúcares não absorvidos aumentam a 
pressão osmótica na luz intestinal 
• Passagem de água e eletrólitos para 
manter o equilíbrio osmótico 
• Excesso de açúcar é fermentado por 
bactérias que fazem parte da microbiota 
colônica e dá origem a ácidos graxos de 
cadeia curta, radicais ácidos, o que explica 
a distensão e dor abdominal e em alguns 
casos a hiperemia perianal 
• Fezes líquidas e volumosas amareladas, 
com caráter explosivo e grande perda de 
água e eletrólitos 
• Fica com dermatite na área da fralda 
DIARREIA SECRETORA 
• Perda de grande volume de água e de 
eletrólitos 
• Ação de enterotoxinas que estimulam os 
mediadores da secreção 
Ø Adenosina monofosfato cíclico (AMPc) 
Ø Guanosina monofosfato cíclico (GMPc) 
Ø Cálcio (Ca2+) 
• Diminuição da absorção de água e íons e 
secreção ativa pelas criptas 
• Exemplos típicos: ETEC e o Vibrio cholerae 
• Poucos sintomas sistêmicos, febre ausente 
ou baixa e os vômitos surgem com a 
desidratação, que é a principal complicação 
pela perda rápida e volumosa de água e 
eletrólitos pelas fezes 
• A perda de sódio é mais elevada na 
secretória e pode ser maior do que 70 
mEq de sódio por litro de fezes 
DIARREIA INFLAMATÓRIA 
• Patógenos invadem a mucosa do intestino 
delgado ou grosso 
• Resposta inflamatória local ou sistêmica, 
dependendo da extensão da injúria 
• Febre, mal-estar, vômitos, dor abdominal do 
tipo cólica e diarreia disentérica, com fezes 
contendo sangue, muco e leucócitos 
• Os sintomas sistêmicos serão tão mais 
intensos quanto maior for o potencial 
invasivo do patógeno 
• Os microrganismos podem atingir a 
circulação sistêmica, afetando órgãos a 
distância como articulações, fígado, baço e 
sistema nervoso central 
• Shigella é a principal causadora de 
disenteria 
A PRINCIPAL COMPLICAÇÃO DA DIARREIA AGUDA 
É A DESIDRATAÇÃO 
SINDROME HEMOLÍT ICO URÊMICA 
• Complicação da infecção pela Escherichia 
coli entero-hemorrágica em 6-9% dos 
pacientes 
• Mais de 90% dos casos associados com o 
sorotipo O157:H7 
• Raramente é uma complicação da infecção 
por Shigella ou Salmonella 
• Crianças menores de 4 anos têm maior 
risco 
• O uso empírico de antibióticos aumenta o 
risco 
• Anemia hemolítica microangiopática e lesão 
renal aguda grave 
DIAGNÓSTICO 
ANAMNESE 
• Duração da diarreia 
• Características das fezes 
• Número de evacuações diarreicas por dia 
• Tenesmo 
• Vômitos (número de episódios/dia) 
• Dor abdominal 
• Febre 
• Diurese (volume, cor e tempo decorrido da 
última micção) 
• Uso de medicamentos 
• Sede e apetite 
• Tipo e quantidade de líquidos e alimentos 
oferecidos após o início da diarreia 
• Doenças prévias 
• Estado geral 
• Queixas relacionadas a outros sistemas 
• Viagem recente 
• Contato com pessoas com diarreia 
• Ingestão de alimentos suspeitos 
• Uso prévio recente de antibióticos 
FIQUE DE OLHO!!!! 
• Na gastroenterite aguda, os vômitos 
tendem a preceder a diarreia; geralmente 
iniciam após a febre ou dor abdominal 
• Vômitos biliosos e hematêmese sem 
diarreia; vômitos por mais de 24-48 horas 
sem diarreia associada: Considerar outro 
diagnóstico 
• Infecção urinária pode se apresentar com 
sintomas similares a uma gastroenterite 
aguda em lactentes jovens 
• A presença de diarreia não exclui o 
diagnóstico de apendicite, intussuscepção 
ou outras condições cirúrgicas 
• Febre geralmente está presente nos 
primeiros dias da gastroenterite; febre 
persistente pode sugerir outro diagnóstico 
• Febre de 40ºC ou mais, febre de 39,1oC 
ou mais por mais de 2-3 dias ou febre que 
surge após um período inicial afebril 
associado com diarreia: Suspeitar de outros 
focos de infecção 
• Na gastroenterite aguda a dor abdominal 
geralmente é pior logo antes da evacuação 
ou do vômito 
• Dor abdominal importante, que piora com a 
movimentação; paciente prefere ficar 
imóvel na maca: Suspeitar de patologia 
cirúrgica intra-abdominal 
• Marcha normal sugere ausência de 
patologia cirúrgica intra-abdominal 
• Movimentos involuntários, hipertonia, 
hiperreflexia, convulsões, sonolência e coma: 
Suspeitar de desidratação hipernatrêmica 
• Aparência toxêmica mesmo após 
reidratação endovenosa requer admissão 
para monitoramento e investigação 
adicional 
• Diminuição da diurese persistente mesmo 
após reidratação, com perda da função 
renal sugere síndrome hemolítico uremica 
EXAME FÍS ICO COMPLETO, AVALIAÇÃO DO 
ESTADO NUTRICIONAL E DE HIDRATAÇÃO 
 
A REALIZAÇÃO DE TESTES DIAGNÓSTICOS PARA 
IDENTIFICAÇÃO DO PATÓGENO RARAMENTE É 
INDICADO• Casos de evolução atípica, grave ou 
arrastada; febre alta persistente 
• Presença de sangue nas fezes 
• Lactentes menores de 4 meses 
• Pacientes imunodeprimidos ou com 
comorbidades importantes 
A SOLICITAÇÃO DE EXAMES NÃO É NECESSÁRIO 
DE ROTINA 
• Hemograma completo: Avaliar anemia e 
padrão leucocitário 
• Ionograma, ureia e creatinina, nos casos 
com distúrbio hidroeletrolítico grave e 
impacto na função renal 
• pH fecal igual ou menor de 5,5 e a 
presença de substâncias redutoras nas 
fezes indicam intolerância aos carboidratos, 
normalmente de natureza transitória 
• A ausência de leucócitos fecais não exclui a 
presença de bactéria invasiva, mas a sua 
presença indica inflamação e organismos 
que invadem a mucosa intestinal 
• A coprocultura geralmente tem uma 
positividade baixa 
TRATAMENTO: TRO 
 
à Plano B deve ser realizado na unidade de saúde 
A MANUTENÇÃO DA ALIMENTAÇÃO COM OFERTA 
ENERGÉTICA APROPRIADA É UM DOS PILARES DO 
TRATAMENTO DA DIARREIA AGUDA 
• O enterócito obtém os seus nutrientes 
principalmente do conteúdo do lúmen 
intestinal; o jejum ou a restrição alimentar 
podem retardar a renovação das células 
danificadas pela infecção 
• OMS: 1/3 das crianças com diarreia aguda, 
nos países em desenvolvimento, continuam 
sendo mantidas em jejum ou com uma 
quantidade muito reduzida de alimentos 
durante a diarreia 
ALIMENTAÇÃO 
• O aleitamento materno deve ser mantido e 
incentivado 
• Recomendar jejum durante o período de 
reversão da desidratação 
Ø A alimentação deve ser reiniciada logo 
que essa etapa for concluída (no 
máximo, após 4 a 6 horas) 
Ø A alimentação deve ser reiniciada de 
acordo com o esquema habitual do 
paciente, sendo uma oportunidade 
para a correção de erros alimentares 
• A fórmula infantil ou preparação láctea não 
devem ser diluídas 
• Não há recomendação de fórmula sem 
lactose para lactentes tratados 
ambulatorialmente 
Ø Para os pacientes hospitalizados com 
diarreia aguda e nos com diarreia 
persistente tratados no hospital ou 
ambulatorialmente, há vantagens na 
prescrição de fórmula sem lactose 
ZINCO 
• Faz parte da estrutura de várias enzimas; 
importante papel na função e no 
crescimento celular; atua também no 
sistema imunológico 
• Pode reduzir a duração do quadro de 
diarreia, a probabilidade da diarreia persistir 
> 7 dias e a ocorrência de novos episódios 
de diarreia aguda nos 3 meses 
subsequentes 
• Alta prevalência de deficiência nos países 
não desenvolvidos 
• OMS: Usar em < 5 anos, durante 10 a 14 
dias; iniciar a partir do momento da 
caracterização da diarreia 
• Dose: > 6 meses, 20 mg/dia; < 6 meses 
de vida, 10 mg/dia 
• ESPGHAN: Não recomenda zinco no 
tratamento da diarreia aguda nos países 
da Europa, pois considera que a deficiência 
de zinco não é comum naquele continente 
ANTIEMÉTICOS 
• Os vômitos tendem a desaparecer 
concomitantemente à correção da 
desidratação 
• OMS: Não devem ser utilizados no 
tratamento da diarreia aguda 
• MS não faz menção ao emprego de 
antieméticos 
• ESPGHAN: Ondansetrona pode 
proporcionar redução na frequência de 
vômitos, na necessidade de hidratação 
parenteral e de internação hospitalar 
• Diretriz Íbero-Latinoamericana: Recomenda 
o emprego da ondansetrona para os 
pacientes com diarreia aguda com vômitos 
frequentes 
• Dose: 0,1mg/kg (0,15-0,3/kg), até o 
máximo de 4 mg por via oral ou 
intravenosa. Duas apresentações: 
comprimidos com 4 mg e ampola com 
4mg/2 mL 
PROBIÓTICOS 
• OMS/MS não mencionam seu uso no 
tratamento da diarreia aguda 
• ESPGHAN/Diretriz Íbero-Latinoamericana: 
Determinados probióticos podem ser 
utilizados como coadjuvantes no 
tratamento da diarreia aguda, em conjunto 
com outras medidas terapêuticas básicas 
(terapia de reidratação e manutenção da 
alimentação) 
• Não há evidência de que os probióticos 
diminuam as perdas diarreicas 
• Determinadas cepas, conforme 
demonstrado em ensaios clínicos duplo-
cego, controlados por placebo e 
metanálises, proporcionam redução de 
• aproximadamente 24 horas na média da 
duração da diarreia aguda 
Ø Saccharomyces boulardii- 250-
750mg/dia (habitualmente 5-7 dias) 
Ø Lactobacillus GG - ≥ 1010 CFU/dia 
(habitualmente 5-7 dias) 
Ø L reuteri - 108 a 4 x 108 
(habitualmente 5-7 dias) 
Ø L acidophhilus LB –min 5 doses de 
1010 CFU >48 h; máximo 9 doses de 
1010 CFU por 4-5 dias 
RACECADOTRILA 
• Inibidor da encefalinase, enzima responsável 
pela degradação das encefalinas 
produzidas pelo sistema nervoso entérico 
• Encefalinas com ação mais duradoura, em 
função da menor atividade da encefalinase, 
reduzem a secreção intestinal de água e 
eletrólitos que se encontra aumentada nos 
quadros de diarreia aguda 
• Ensaios clínicos e metanálise: Redução das 
perdas diarreicas e na duração da diarreia 
aguda; eficácia e segurança, sem 
interferência na motilidade intestinal 
• ESPGHAN/Diretriz Ibero-Latinoamericana: 
Pode ser utilizada como coadjuvante no 
tratamento da diarreia aguda 
• Dose recomendada: 1,5mg/kg, 3 x dia 
• Sachês (pó) com 10 mg e 30 mg ou 
comprimidos com 100 mg 
• Em adultos não deve ser utilizada dose > 
400 mg/dia 
• O tratamento deve ser interrompido assim 
que cesse a diarreia 
ANTIBIÓTICOS 
NA GRANDE MAIORIA DAS VEZES OS 
ANTIBIÓTICOS NÃO SÃO EMPREGRADOS NA 
DIARREIA AGUDA 
• Episódios autolimitados e a maioria é 
causada por agentes virais 
• Uso restrito na diarreia com sangue 
(disenteria), cólera, infecção aguda 
comprovada por Giardia lamblia ou 
Entamoeba Hystolitica, imunossuprimidos, 
anemia falciforme, portadores de próteses 
e sinais de disseminação bacteriana 
extraintestinal 
• Disenteria: ATB indicado especialmente 
quando há febre e comprometimento do 
estado geral 
• Coletar coprocultura e antibiograma 
• Evitar uso empírico de antibióticos na 
suspeita de gastroenterite bacteriana em 
pacientes previamente hígidos 
• Antibióticos estão contra-indicados na 
infecção pela Escherichia coli entero-
hemorrágica, devido ao aumento do risco 
da Síndrome Hemolítico Urêmica 
ANTIBIÓTICOS NA DIARREIA AGUDA: CONSIDERAR 
INFECÇÃO POR SHIGELLA 
• Ciprofloxacino: primeira escolha 
• Azitromicina: segunda escolha 
• Ceftriaxona: nos casos graves que 
requerem hospitalização 
• Cefotaxima 
• Giardíase ou amebíase comprovada: 
Metronidazol 
• Nitazoxanida: eficaz para o tratamento da 
diarreia provocada por parasitas como 
Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica e 
Cryptosporidium parvum 
Ø Reduz a replicação do rotavírus no 
hospedeiro