Sangramentos da primeira metade da gestação

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DJULIE H M ANDRADE 
 < de 20 semanas 
 Abortamento, doença trofoblástica e ectópica 
 O abortamento é muito frequente, muitas 
vezes a mulher nem sabe que está grávida 
 Declaração de óbito: ≥ 20 semanas, ≥ 500g ou 
estatura ≥ 25 cm 
 Cólica + sangramento em menos de 20 
semanas = pensar em abortamento 
 Conceito: interrupção < 20/22 semanas ou 
500g (peso fetal) – o peso falha mais, mas é 
usado porque às vezes não tem certeza da IG; 
sempre preferir a IG! 
 Precoce: ≤ 12 semanas 
 Tardio: > 12 semanas 
 Após auscultar o BC embrionário as chances de 
aborto diminuem bastante 
 Espontâneo X provocado 
 Espontâneo: acontece contra a vontade, 
não há indução, nem medida para provocar 
 Provocado: que não foi espontâneo, 
mesmo quando é previsto em lei 
o Descriminalização do aborto: 
anencefalia (> 12 semanas), em caso de 
estupro (< 20 semanas) e risco à vida 
materna (qualquer semana da 
gestação – patologias graves) 
o O MS publicou portaria em 2020: não é 
vincular o atendimento à autoridade 
policial, mas sim, deve ser comunicada 
a autoridade depois do atendimento 
 
 Esporádico X habitual: 
 Esporádicos não precisa fazer 
investigação, principalmente se for 
espontâneo e precoce – a causa mais 
comum são as trissomias (+ comum é a do 
16) (aneuploidias) 
 Habitual: 3 ou + perdas – causas genéticas, 
anatômicas, endócrinas, infecciosas e 
imunológicas 
o Incompetência istmo cervical: colo 
incompetente, quando útero começa a 
pesar, o colo não segura. Com a história 
típica, devemos programar para fazer a 
cerclagem de 12 a 16 semanas, antes do 
colo abrir (técnica de McDonald – mais 
usada, mais simples, fio inabsorvível 
(quando tiver entrando em trabalho de 
parto ou 36/37 semanas, retirar o fio) 
Aborto tardio, colo fica curto, dilatação 
indolor, feto vivo/normal. Pode ter abortos 
cada vez mais precoces ou partos cada vez 
mais prematuros. 
o Síndrome anticorpo antifosfolipídeo 
(SAF): anticorpos que levam ao óbito 
fetal – 1 critério clínico + 1 critério 
laboratorial. O melhor tratamento é a 
combinação de AAS + heparina desde o 
início da gestação 
Colo normal, anticorpos antifosfolipídeos + 
(anticardiolipina, anticoagulante lúpico e 
anti-beta 2 glicoproteína – 1 desses + 
história de abortamento de repetição  
repete em 12 semanas), tromboses, feto 
morto. 
Apresentação clínica e conduta no abortamento 
 Sempre que tem sangramento na GO, fazer 
exame especular 
 Observar o sangramento saindo do orifício 
externo do colo 
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 Tratamento do infectado: gentamicina 
(1,5mg/kg/dose a cada 8 horas ou 4,5mg/Kg 
em dose única diária) com clindamicina 
(900 mg de 8/8 horas) 
Incompleto, inevitável e infectado = intervir 
 
A conduta expectante no retido, tem uma taxa de 
sucesso maior se for < de 12 semanas. Se internar 
e já fizer o esvaziamento,  o sangramento, a 
chance de resto e infecções 
Esvaziamento 
 ≤ de 12 semanas (tem pouca formação óssea): 
AMIU (aspiração manual intrauterina, para 
útero MIUdo) – menos riscos de sinéquias, 
aderências ou curetagem 
 ≥ de 12 semanas: 
 Sem feto (incompleto): curetagem 
 Com feto (inevitável/retido): misoprostol 
800 mcg via vaginal – 4 comprimidos de 
200 mcg com intervalo de 3 a 12h (dilata e 
promove contração uterina) e avaliar a 
necessidade de curetagem depois da 
expulsão 
 Se o colo estiver fechado para realizar a 
aspiração ou curetagem, usar o misoprostol 
400 mcg via vaginal de 3 a 4h antes do 
esvaziamento mecânico 
 Proliferação anormal do trofoblasto 
 Benigna: mola hidatiforme – pode ser 
completa ou parcial 
 Maligna: mola invasora (+ comum), 
coriocarcinoma, tumor trofoblástico do 
sítio placentário 
 Como formam as molas? 
 Completa: o espermatozoide fecunda um 
óvulo SEM material genético – não há 
embrião, 20% de malignização e cariótipo 
diploide (só paterno! Pode ser 46XX ou 
46YY) 
 
 Parcial: 2 espermatozoides normais 
entrando em um óvulo normal – tecido 
fetal, 5% de malignização (mais bem 
diferenciado), cariótipo triploide 
 
Quadro clínico 
 Sangramento de repetição (resulta da 
separação do tecido molar da decídua 
subjacente), vesículas, hiperêmese, 
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hipertireoidismo, aumento uterino (útero 
sanfona) 
 USG: flocos de neve ou nevasca ou 
tempestade de neve 
 
Tratamento 
 Esvaziamento uterino + histopatológico 
 Preferencialmente esvaziar a vácuo aspiração 
 Pode pensar em histerectomia em alguns 
casos para diminuir riscos de malignização – 
mulheres que tem + de 40 anos e prole 
definida 
 Mesmo depois da histerectomia, tem que 
fazer controle de cura 
Controle de cura 
 Beta-hCG: acompanhar semanal até 3 valores 
negativos  mensal até 6 meses 
 Zugaib considera quinzenal no lugar do 
semanal 
 Cada dosagem tem que cair mais que 10% 
 Sugere malignização: 
  em 2 semanas ou nos dias 1, 7 e 14 
 3 semanas de platô ou nos dias 1, 7, 14 e 21 
 6 meses ainda positivo (questionável) 
 Metástases (a mais comum é para pulmão) 
Se houver qualquer critério de malignização, o 
controle é quimioterapia. 
Contracepção no acompanhamento – exceto DIU! 
 Caso a paciente queira engravidar novamente, 
é importante usar o ácido fólico 400 ug ao dia 
na pré-concepção (60 a 90 dias antes) e 
manter até a 12ª semana de gravidez 
 Implantação do blastocisto fora da cavidade 
uterina 
 Pode ocorrer na porção intersticial da tuba, no 
ovário, na cérvix, na cicatriz da cesárea e na 
cavidade abdominal 
 Local + comum: trompa – região ampolar 
Fatores de risco 
 Cirurgia prévia na trompa 
 Ectópica prévia 
 DIP 
 Endometrioses 
 DIU – não consideramos um método 
anovulatório, se o espermatozoide ‘driblar’ o 
DIU, pode dar uma gravidez ectópica – é mais 
comparando com os outros métodos 
 Tabagismo – altera movimentos ciliares da 
trompa 
Quadro clínico 
 Atraso menstrual, dor abdominal e 
sangramento vaginal 
 Rota: choque, sinal de Blumberg e Proust 
(abaulamento e dor fundo de saco) 
 USG útero vazio – bhCG > 1500/2000 
 
Tratamento 
 Expectante: é uma exceção – ectópica íntegra 
e beta-hCG declinante – seguimento com  
progressiva semanal do beta-hCG 
 Medicamentoso: 
 Obrigatório: ectópica íntegra 
 Condições ideais: sem BCF, massa < 3,5 cm 
e beta-hCG < 5000 
 Metotrexate 50mg/m2 IM em dose única 
ou múltiplas fracionadas 
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 Dosar beta-hCG no dia que aplicou o 
metotrexate, nos 4º e 7º dias – entre 4º e 7º 
dia tem que cair pelo menos 15%  se não 
cair, teve falha  se os parâmetros 
continuarem, pode tentar de novo 
 Cirúrgico conservador: ectópica íntrega e 
desejo reprodutivo – salpingostomia 
laparoscopia 
 Cirúrgico radical: ectópica rota (via de regra) – 
salpingectomia – o que determina se vai ser 
laparoscopia ou laparotomia é a estabilidade 
da paciente 
 
Conduta nas gestações de localização atípica (não 
tubária) 
 Metotrexato em casos que o embrião não tem 
batimentos cardíacos 
 Beta-hCG < 5000  dose única 
 Beta-hCG > 5000 múltiplas doses