INSTRUMENTAÇÃO PARA CIRURGIA ORAL BÁSICA

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CIRURGIA ORAL E MAXILOFACIAL CONTEMPORÂNEA - HUPP,
ELLIS E TUCKER
RESUMO: CAPÍTULO 6
INSTRUMENTAÇÃO PARA A CIRURGIA ORAL BÁSICA
Por: Larissa Guedes Bezerra
Incisando o tecido
● Bisturi: cabo e lâmina descartável afiada.
● Cabo mais usado na cirurgia oral: n° 3.
● Lâmina mais usada: n° 15, para incisar em torno dos dentes e nos tecidos moles,
parece com a lâmina 10, mas é menor.
● Lâmina 11: incisar abscesso, pontiaguda.
● Lâmina 12: em áreas mucogengivais onde a incisão é feita na face posterior dos
dentes ou na tuberosidade maxilar.
● Lâmina inserida e removida sempre com porta-agulha, para evitar lesões.
● Segura bisturi como se fosse caneta para ter controle máximo. Deve estabilizar
tecido para fazer o corte.
● Incisão mucoperiostal: lâmina pressionada pra baixo, firme, penetrando ambos
planos.
● Lâmina cega fácil em contato com osso, dente e tecidos queratinizados. Lâmina
cega não faz incisão limpa, nítida em tecido mole. Deve ser substituída.
Elevando mucoperiósteo
● Incisões feitas através do mucoperiósteo devem ser rebatidas a partir do osso
cortical subjacente em uma única camada com descolador periosteal.
● Descolador periosteal de Molt n° 9 é o mais usado. Extremidades pontiaguda e
arredondada e ampla.
● Extremidade pontiaguda: para iniciar a elevação do periósteo e rebater papilas entre
dentes.
● Extremidade ampla arredondada: para continuar descolamento do periósteo do
osso.
● Métodos de rebater tecido:
○ Forçar entrelaçamento para elevar tecido mole.
○ Impulso: ponta ou extremidade larga do instrumento é deslizada por debaixo
do periósteo, separando do osso subjacente. Mais eficiente e preciso.
○ Empurrar: útil, mas tende a destruir ou dilacerar o periósteo.
Afastando o tecido mole
● Bom acesso e boa visualização: cirurgia melhor. Também usados para proteger o
tecido.
● Há vários tipos de afastadores específicos para cada tecido que precisa ser
afastado.
● Afastadores de bochecha mais conhecidos: Austin de ângulo reto e Minnesota de
ampla compensação. Servem para afastar bochecha e retalho simultaneamente,
colocando a margem dele no osso.
● Seldin: afastar tecido mole da boca. Parece descolador de Molt, mas não é cortante.
Pode utilizar parte ampla do Molt como afastador, tocando-o no osso, rebatendo o
retalho.
● Afastador de língua de Weider (em coração): serrilhado de um lado, afastando a
língua e recolhendo-a para posição medial e anterior. Utilizar com cuidado para não
posicionar tão posteriormente.
● Pinça de campo pode ser usada para afastar a língua quando é feita biópsia na
parte posterior da língua. Deve ser feito anestesia profunda nesse caso.
Apreendendo o tecido mole
● Compressão de tecidos pode ser para realizar incisão, parar sangramento ou passar
agulha de sutura.
● Pinças para tecido mais usadas: de Adson. Estabiliza suavemente, sem traumatizar.
● Pinças dentadas: tecido segurado com mais delicadeza que as não dentadas. Deve
ter cuidado para não traumatizar tecido com as dentadas.
● Pinça Stillies: mais longa, bom para áreas mais posteriores.
● Ocasionalmente é bom ter uma pinça angulada, como a de algodão, bom para pegar
fragmentos soltos de materiais, dentes ou colocar e remover gaze.
● Pinça com cremalheira (trava) e dentes: usada para quando for remover grande
quantidade de tecido ou biópsia. Quando o tecido não for permanecer no local. Ex.:
pinça de Allis. Ela permite que seja travada em posição e um auxiliar retraia o tecido.
Causa uma quantidade de destruição considerável, pois causa lesão por
esmagamento. Pode ser usada pra apreender língua, como a pinça de campo.
Controlando hemorragias
● Pressão geralmente é suficiente para cessar o sangramento, mas no caso de não
cessar, pinças hemostáticas devem ser usadas.
● Variam de tamanho e podem ser curvas ou não. A mais usada é a hemostática curva
na cirurgia.
● Possuem cremalheira para travar e permanecer preso, o que é bom se irá ligar o
vaso ou cauterizá-lo.
● É útil para remover tecido de granulação do alvéolo e pegar pequenas pontas de
raízes, cálculo, amálgama, entre outros fragmentos.
Removendo o osso
● Pinças goiva ou alveolotomo
○ Mais usado para remoção de osso em uma cirurgia dentoalveolar. Lâminas
afiadas que são espremidas ao cortar ou beliscar o osso. Quando há
ausência de pressão, ela reabre. Principais modelos: corte lateral e corte
lateral e terminal.
○ Corte lateral e terminal (Blumenthal): mais práticos para a maioria que exige
remoção óssea. Pode ser inserida no alvéolo para remoção de osso
inter-radicular e margens cortantes de osso.
○ Remove grandes quantidades de osso em tempo curto e com eficiência.
○ Pequenas quantidades de osso devem ser removidas em várias apreensões.
Não usar para remover grande quantidade em picadas individuais.
○ Não usar para remover dente: perde o corte da pinça e há risco de perder o
dente e cair na orofaringe, pois não se adapta bem.
○ São fórceps de corte ósseo.
● Broca e peça de mão
○ Usado para remoção de osso (osteotomia) e corte de dentes (odontosecção).
○ Pontas de carboneto. Brocas de fissura, como a 557, 703 ou esférica 8.
○ Para remoção de tórus, broca grande, semelhante a uma broca de acrílico.
○ Peça de mão estéril. Alta velocidade e torque. Não deve ter exaustão de ar
no campo operatório, pois em planos mais profundos pode produzir
enfisema do tecido, o que é uma complicação perigosa.
● Martelo e cinzel
○ Usado para remoção de tórus lingual. Cinzel deve estar afiado.
● Lima para osso
○ Para nivelar osso antes de completar a cirurgia (final). Os dentes da maioria
só cortam na hora de puxar, empurrar só faz brunir.
○ Esmagamento de osso deve ser evitado.
Removendo tecido mole de cavidades ósseas
● Cureta periapical: mais utilizado. Usado para remover tecido mole de defeitos
ósseos.
● Remoção de granulomas, pequenos cistos de lesões periapicais, resto de tecido de
granulação e detritos do alvéolo dentário.
Suturando tecido mole
● Porta-agulha
○ Intraoral: 6 pol / 15 cm
○ Pontas mais curtas e mais fortes que pinça hemostática.
○ Ranhuras cruzadas para permitir o aperto positivo da agulha de sutura. Pinça
hemostática tem ranhuras paralelas que não estabilizam a agulha, por isso,
não é usado para sutura.
○ Segurar de forma adequada permite movimentação adequada.
● Agulha e sutura
○ Agulha em semicírculo ou ⅜ de círculo. É curva para permitir sua passagem
num espaço limitado e a passagem pode ser feita com torção de pulso.
○ O tamanho da agulha tem grande variedade, desde muito pequenas até
muito grandes.
○ Ponta da agulha afiada ou ponta triangular, fazendo dela uma agulha de
corte, passa mais fácil que uma agulha cônica.
○ A porção de corte se estende até cerca de um terço do comprimento da
agulha, o resto é arredondado.
○ Agulha cônica para tecido mais delicado (cirurgia ocular e vascular). Agulha
de corte corta tecido lateral ao caminho da agulha.
○ Posicionar porta agulha a cerca de ⅔ de distância entre a ponta e a base da
agulha, agarrando-a na porção forte para impedir curvatura ou perda do corte
na ponta.
● Material para sutura
○ Classifica-se pelo diâmetro, capacidade de reabsorção e se são mono ou
polifilamentadas.
○ Tamanho do fio é o seu diâmetro, designado por uma série de zeros. O mais
usado na cirurgia oral é o 3-0 (000). Suporta tensão intra oral e é forte o
suficiente para amarrar mais facilmente o nó com um porta agulha.
○ Suturas de maior porte: 2-0 ou 0. Tamanhos menores: 4-0, 5-0, 6-0… 6-0
geralmente colocadas em áreas bem visíveis na pele (suturas menores,
menor cicatriz).
○ Podem ser absorvíveis ou não reabsorvíveis.
■ Não reabsorvíveis: náilon, seda, vinil e aço inoxidável. Mais usada na
cavidade oral: seda, as demais são raramente usadas.
■ Reabsorvíveis: geralmente feitas de tripa. Catgut: superfície serosa
do intestino de ovelha.
■ Catgut liso reabsorve rapidamente na cavidade oral, cerca de 3 a 5
dias. Quando o intestino é tratado por soluções de curtimento, como o
ácido crômico, dura mais tempo (7 a 10 dias).
■ Existem as reabsorvíveis sintéticas, são longas cadeiasde polímero
trançadas. Ex.: ácido poligólico e ácido polilático. Reabsorvidos
lentamente, até 4 semanas, raramente indicados em cirurgia oral
básica.
○ Podem ser monofilamentos ou polifilamentos.
■ Monofilamentos: intestino simples e crômico, náilon e aço inoxidável.
■ Polifilamentos: seda, ácido poligólico e ácido polilático. Fáceis de
manusear e amarrar, raramente vem desamarradas. Extremidade de
corte macia e não irritante para língua e tecidos moles. Os múltiplos
filamentos, tendem a lubrificar fluidos orais ao longo da sutura para os
tecidos subjacentes, transportando bactérias junto com a saliva.
■ Monofilamentos não fazem essa lubrificação, mas são mais difíceis
de amarrar, pontas mais rígidas que podem ser mais irritante para
língua e tecidos moles.
■ Mais comumente usada para cavidade oral: seda preta 3-0. Cor
facilita na hora da remoção. De 5 a 7 dias, lubrificação de pouca
importância clínica. Alguns preferem a crômica 3-0 para não precisar
remover.
● Tesouras
○ Curtas arestas cortantes.
○ Mais usada: tesoura Dean, cabo curvo e lâmina serrilhada. Segurar como
segura porta-agulha.
○ Corte de tecido mole: íris e Metzenbaum, reta ou curva.
○ Íris mais delicada, metzenbaum maior, ponta pode ser afiada ou romba.
Material de sutura tende a cegar essas tesouras e pode ficar mais traumático
o corte de tecidos, exceto em incisões finas, no rosto, onde a íris pode ser
utilizada.
Mantendo a boca aberta
● Manter a mandíbula apoiada durante extrações é importante para evitar o estresse
sobre a ATM. Apoio em blocos de mordida já realiza isso bem, sem esforço para o
paciente e com conforto para o dentista. Se necessário maior amplitude, basta
posicionar o bloco mais posteriormente. Para a maioria dos pacientes basta um de
tamanho pediátrico.
● O abridor de boca de Molt ou abridor de boca de ação lateral é usado para quando o
paciente não é cooperativo ou apresenta trismo. Pode ser usado para abrir a boca
de forma mais ampla. Ação do tipo catraca, abrindo mais conforme o cabo é
fechado. Exerce muita pressão sobre os dentes e ATM, devendo ser usado com
cuidado, pois pode gerar lesões se tem uso indiscriminado.
● Deve ter cuidado pra não abrir excessivamente e causar estresse na ATM, pode
gersr lesão por estiramento na articulação, necessitando de tratamento adicional.
● Em procedimentos de longa duração é bom remover de tempos em tempos e
suporte para que o paciente relaxe a musculatura por um período de tempo.
Aspirando
● A aspiração busca contribuir com a visualização adequada, aspirando sangue,
saliva, soluções irrigantes e fragmentos. O aspirador cirúrgico tem pequena ponta
para evacuar fluidos mais rapidamente. Deve ser feito de forma que não aspire o
tecido mole, que pode causar lesões teciduais.
● Aspirador Fraser pode controlar pressão de sucção através de um orifício. Quando
coberto, maior poder de sucção. Se tecido mole for aspirado, o furo pode ser
descoberto para aliviar a pressão de sucção.
Mantendo campos cirúrgicos em posição
● Usa-se pinças de campo para isso, que ficam travadas pois possuem cremalheira.
Cuidado para não prender a pele subjacente.
Irrigando
● Durante odontosecção ou osteotomia, quando peças de mão e brocas são
utilizadas, deve ser feita constante irrigação com água ou soro fisiológico estéreis,
para refrigeração da broca. O acúmulo de calor é prejudicial ao osso. Além disso,
aumenta a eficiência da broca por lavar e remover fragmentos de osso das estrias
da broca.
● Antes de suturar, o campo deve ser irrigado também. Para isso pode utilizar seringa
de plástico e agulhas calibrosas (18). Atenção para a agulha estar romba, para não
danificar tecido mole, inclinando-a de modo que fique direcionado mais
eficientemente o fluxo de irrigação.
Extraindo dentes
● Alavancas dentárias
○ Usado para luxar dentes do osso circundante. Luxar antes do fórceps torna o
procedimento mais fácil, minimizando risco de fraturas de coroas, raízes e
osso. A alavanca proporciona afrouxamento da raiz do alvéolo, além de
expandir osso alveolar - cortical óssea vestíbulo cervical.
○ Podem ser usadas para remover raízes fraturadas ou cirurgicamente
seccionadas dos seus alvéolos.
○ Principais componentes da alavanca: cabo, haste e lâmina. Cabo robusto
para maior conforto.
○ Cabos em cruz ou em T podem gerar uma quantidade excessiva de força.
○ Haste de tamanho substancial para transmitir força do cabo para a lâmina.
○ Lâmina: parte ativa da alavanca.
● Tipos de alavancas
○ A maior variação está na forma e tamanho da alavanca.
○ Tipos básicos de alavancas: reto, triângulo ou flâmula e apical.
○ Alavanca reta mais usada para luxar dentes. Tem lado cônico para ser
colocado para o dente a ser elevado.
○ Alavanca reta 301: luxação prévia ao uso de fórceps.
○ Alavancas retas maiores: para descolar as raízes de seus alvéolos e para
luxar dentes mais espaçados (34S, 46, 77R).
○ A forma da lâmina pode ser angulada a partir da haste, para usar em faces
mais posteriores da boca. Ex.: Alavanca de Miller e Potts.
○ A triangular é útil quando a raiz fraturada permanece no alvéolo e o alvéolo
adjacente está vazio. Apoia-se haste na cortical óssea vestibular e lâmina na
raiz, gira alavanca no seu próprio eixo. Ex.: Cryer.
○ Apical: para remover raízes. Versão robusta: alavanca de Crane. Para essa,
pode ser necessário fazer ponto de apoio com uma broca na altura da crista
óssea.
○ Elevador de ápice radicular: delicado, usado para pequenos ápices. Usa-se a
ponta para luxar uma pequena extremidade da raiz de um dente, inserindo-a
no ligamento periodontal, entre ponta da raiz e a parede do alvéolo.
● Periótomos
○ Usados quando se quer preservar anatomia do alvéolo do dente. Ele corta
ligamentos periodontais do dente para facilitar a remoção. Colocada no
ligamento periodontal no sentido apical gradualmente até que o dente seja
removido com outra alavanca ou fórceps, evitando expansão de osso.
● Fórceps de extração
○ Para remoção do dente do osso alveolar. O ideal é que auxiliem a alavanca
na luxação, em vez de puxar os dentes de suas bases. Ajudam a expandir o
osso quando usados corretamente.
○ Se adapta ao dente específico.
○ Componentes: cabo, dobradiça e parte ativa. Cabos e tamanho adequado
para ser usado confortavelmente e oferecer pressão suficiente e
alavancagem. A superfície serrilhada evita deslizamentos.
A forma de segurar varia a depender do fórceps. Maxilares: palma sobre o
fórceps, parte ativa pra cima. Mandibular, ponta pra baixo.
○ Cabos podem ser retos ou curvos, para melhor pega.
○ A dobradiça leva força para a parte ativa. Pode ser americana ou inglesa
(usamos a americana).
○ Ponta ativa varia muito, especificada para cada dente. Projetadas para se
adaptarem à raiz do dente, próximo à junção da coroa e raiz. Não se adapta
à coroa. Quanto mais próxima da raiz estiver a ponta do fórceps, mais
eficiente será a extração e menor a chance de resultados indesejados.
○ Algumas pontas são mais estreitas que outras. São anguladas para ser
posicionadas paralelamente ao longo eixo do dente, com cabo em posição
confortável.
○ Para molares superiores, tem forma de baioneta para alcançar o aspecto
posterior da boca.
○ Fórceps maxilares: dentes unirradiculares (incisivos, caninos e pré-molar -
pode ter 2 raízes) e com três raízes (molares).
■ Superiores unirradiculares: n° 150. Levemente em forma de S vista de
lado. 150A: pontas ativas não se tocam. Para pré-molares maxilares.
Pontas não se tocam, diferente do 150. Fórceps n° 1 pode ser usado
para incisivos e caninos, melhores que o 150. Má adaptação do 150A
nos incisivos.
■ Molares superiores: três raízes. Fórceps deve ter superfície lisa,
côncava para a raiz palatina e com bico pontiagudo que se encaixe
na bifurcação vestibular. Os Fórceps maxilares vem em par devido
essa necessidade de adaptação, um para o lado direito e outro pro
lado esquerdo. Devem ser compensados para alcançar região
posterior. Mais usados: 53R e 53L (Brasil: 18R e 18L). Fórceps 88L e
R: para molares superiores com coroa muito lesionada. Destroemmuito a crista alveolar, em dentes hígidos pode fraturar grande
quantidade do osso alveolar.
■ Geralmente segundos e terceiros molares superiores tem única raiz
fusionada. Fórceps com ponta ativa lisa e ampla com curvatura do
cabo podem ser úteis (210S).
■ Fórceps para raízes fraturadas: 65. Conhecido como fórceps apical.
■ Versão menor do 150, o 150S se aplica bem para dentes decíduos
(todos).
○ Fórceps mandibulares:
■ Dentes unirradiculares: 151, conhecido como fórceps inferior
universal. Semelhante ao 150, mas pontas direcionadas para dentes
inferiores. Pontas ativas lisas e estreitas e tocam-se nas
extremidades. 151A: modificação para dentes pré-molares inferiores.
■ Molares inferiores: são bifurcados. Mais útil: n° 17, geralmente tem
cabo reto e ponta ativa fixada obliquamente para baixo. Tem
extremidades pontiagudas para se encaixar na bifurcação. Não pode
ser usado para dentes com raízes fusionadas, podendo-se usar o
151. (BR: 16). Maior variação de fórceps mandibulares de molares:
87, o chifre de vaca (BR: Chifre de boi). Com duas pontas que entram
nas bifurcações dos molares inferiores. Usam tábuas ósseas como
ponto de fulcro e dente pode ser "espremido" do alvéolo. Alta chance
de fratura de osso alveolar ou dano em dentes superiores (impulso
quando traciona dente para fora do alvéolo).
■ Dentes decíduos: 151. Tem também o 151S, um tamanho menor.
Sistema de bandeja de instrumentos
● Uma bandeja básica é composta por instrumentais utilizados em todas as etapas e
tempos cirúrgicos e fórceps inclusos de acordo com o dente a ser extraído.
● A bandeja de extração cirúrgica inclui a instrumentação necessária para refazer
retalhos de tecidos moles, retirar dentes, ossos, recuperar raízes e suturar retalhos
de volta.
● A bandeja de biópsia inclui a bandeja básica, exceto alavancas e fórceps, cabo e
lâmina de bisturi, tesoura Metzenbaum, pinça Allis, pinça Adson e pinça hemostática
curva.
● Bandeja de pós-operatório, apenas material necessário para remover sutura e
irrigação.