UEA - AULA 01 - Antimicrobianos 1 (REVISADA)

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TRANSCRIÇÕES XIFOIDES LTDA 
 
DOENÇAS INFECTO-PARASITÁRIAS 
06.03.18 
 
Professor: Marcelo Cordeiro 
Transcrito por: Cacau 
Revisado por: Capitão Nascimento 
 
AULA 01 – ANTIMICROBIANOS I 
Os antimicrobianos estão para o infectologista assim como a insuficiência renal está para o nefrologista. 
 O manejo e troca de antibióticos em pacientes complicados é função do infectologista, devido às 
peculiaridades do tema. 
 
Função dos Antimicrobianos 
 Inibir o crescimento/destruir um microorganismo que está causando uma resposta inflamatória em um 
doente (quadro infeccioso); 
 Usado, em algumas exceções, de forma preventiva (profilática); 
 Não age no paciente, age no microorganismo que está lhe causando mal. 
 
Preocupações quanto aos antimicrobianos 
 Possibilidade de o microorganismo tornar-se resistente à medicação; 
 Caso se torne resistente, há a possibilidade de transmissão desse microorganismo a outros indivíduos; 
 Deve-se preocupar em tratar o doente e, ainda, com a possibilidade de resistência ao tratamento. 
 
Escolha do Antimicrobiano 
A melhor forma de estudar antibióticos é iniciar a partir de qual microorganismo se quer tratar. A resistência 
bacteriana é considerada, hoje, um dos três problemas de saúde pública global, além dos impactos econômicos que 
causa. Hoje, a prescrição de antimicrobianos é de extrema responsabilidade para quem o faz, pois deve haver 
preocupação tanto com o paciente a ser tratado, quanto com a comunidade. A resistência bacteriana não está somente 
relacionada ao uso indevido dessa classe de medicações, mas também com o uso em agropecuária. Uma vez que o 
homem consome, vai havendo uma troca dos genes de resistência. Um dos pilares de luta contra a resistência 
bacteriana é acabar com o uso indevido em agropecuária. 
Quais parâmetros o médico utiliza para decidir prescrever antimicrobiano? Estabelecer se está diante de quadro 
infeccioso. Se sim, esse quadro será responsivo ao antimicrobiano? Pode ser infecção por vírus Influenza, e um 
antibiótico não tem ação sobre ele. Se sim, qual o foco infeccioso inicial? Há bactérias específicas em cada foco, prevê-
se quais microorganismos estão envolvidos naquele processo. Depois, há fatores de risco para multirresistência? 
Investigar em todos os pacientes. Se houver um paciente com esse risco, especialmente um mais grave, deve-se 
considerar chamar um especialista (infectologista). Assim estabelece-se o provável agente e pode-se prescrever 
baseado no microorganismo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Há 
infecção? 
Quadro 
responsivo ao 
uso de 
antimicrobiano? 
Qual é o 
foco inicial? 
Quais 
microorganismos 
estão naquele foco? 
Há fatores de risco 
para multi-
resistência? 
Quais os possíveis 
agentes? 
ESCOLHA 
Considerar 
especialista
. 
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Fatores de risco para multirresistência 
 Uso prévio de antibiótico → últimos 03 meses; 
o Em algumas situações específicas: 06 meses. 
 Hospitalização recente/de forma frequente → últimos 03 a 06 meses; 
o Etilista com cirrose, imunossuprimidos com hospitalizações frequentes. 
o Relacionado à assistência à saúde. 
 Cuidado em saúde frequente? Ex: paciente dialítico, idoso em casa de saúde; 
o Quanto mais invasivo for o cuidado, quanto mais seletivo (seleção a determinado uso de antibiótico) 
maiores são os riscos de resistência. 
 Paciente em desnutrição grave; 
o A evidência disso não é tão grande, mas o erro em prescrições de desnutridos graves pode ocasionar 
o óbito do paciente. Deve ser bem mais agressivo. 
 Uso de anti-inflamatório esteroidal (corticoide) e dose imunossupressora por mais de 07 dias; 
o Imunossuprimidos; 
o No caso do HIV, é outro tipo de imunidade, mexe-se com a imunidade celular – risco de infecções 
oportunistas. O paciente em uso de corticoide está sujeito a infecções bacterianas: possuem redução 
de quimiotaxia de neutrófilos. Mesma situação do diabético: tem alteração de imunidade se viver 
hiperglicêmico. 
 Paciente neutropênico. 
o Sujeito a infecção bacteriana: redução de quimiotaxia de neutrófilos. 
Deve-se investigar esse risco em todos os pacientes, exceto em casos em que essa investigação não tem muita 
relevância, como o de um adolescente, sem história prévia de grandes complicações, com amidalite bacteriana. Sabe-
se que é, certamente, Streptococcus pyogenes, sensível 100% a penicilina, independentemente de onde ele estiver. O 
que é diferente de uma paciente com ITU que usou ciprofloxacino várias vezes. 
 
Princípios para a escolha do antimicrobiano 
 O que considerar? 
o Alergia ao medicamento; 
 Tomar cuidado, há alergias cruzadas. 
o Avaliar a condição do paciente → individualizar cada caso; 
 Exemplo: doente desnutrido, sem massa muscular, não utiliza-se a via intramuscular. 
 Em doente com insuficiência renal, dar preferência a drogas que não tenham 
nefrotoxicidade. 
o Sítio de infecção; 
 Escolher a droga que tenha perfil farmacocinético de concentração nesse foco. 
 Paciente com provável meningite por S. aureus. A cefalotina tem excelente ação contra S. 
aureus, porém não atravessa a barreira hematoencefálica, então não se escolhe essa droga. 
o Uso prévio de medicações: 
 Contínuo ou esporádico. 
 Ex: Paciente em estafilococcia, diabética, em uso de quinolona e glibenclamida, que evolui com 
frequentes quadros de coma hipoglicêmico. 
 Toda quinolona em si pode causar disglicemia; 
 O ciprofloxacino potencializa a ação da glibenclamida. 
o Uso prévio de antibiótico → evitar usar novamente a mesma classe já utilizada, especialmente se for 
uma cefalosporina. 
Considerar em todos os doentes 
1. O que é mais eficaz? 
a. Verificar os níveis de evidência científica, atentando que a opinião de especialistas consiste no pior 
nível de todos. 
2. Toxicidade da medicação → individualizar cada caso; 
3. Custo da medicação. 
a. Lembrar que custo é diferente de preço. No custo, avaliam-se diversos fatores, as meias-vidas, 
quantas doses de cada medicação são necessárias para atingir a mesma resposta, quanto de trabalho 
tem-se para realizar o mesmo tratamento, de forma mais econômica. 
 
 
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Classificação dos Agentes Patogênicos com Base na Coloração Gram 
GRAM POSITIVO GRAM NEGATIVO 
Staphylococcus aureus Enterobacter aerogenes 
Staphylococcus epidermidis Enterobacter cloacae 
Staphylococcus saprophyticus Escherichia coli 
Staphylococcushaemolyticus Haemophilus influenzae 
Streptococcus pneumoniae Klebisiella pneumoniae 
Estreptococos -hemolíticos (pyogenes) Moraxella catarrhalis 
Estreptococos viridans Proteus mirabilis 
Enterococos Pseudomonas aeruginosa 
 Neisseria gonorrahoeae 
GRAM-POSITIVOS 
 Quando se pensa em Gram-positivos, a regra (maioria deles) é serem COCOS; 
o Exceções a isso são os bacilos Gram-positivos do gênero Clostridium (Clostridium difficile – colite 
pseudo membranosa, Clostridium perfringens - gangrena gasosa, Clostridium tetani – tétano, 
Clostridium botulinum - botulismo), os quais causam doenças específicas. 
o Então, na prática clínica, infecções por Gram positivos são causadas por COCOS. 
 Entre os Gram-positivos, temos os gêneros Staphylococcus, os Streptococcus e os Enterococcus; 
o Para infecções comunitárias, os principais são o Staphylococcus e o Streptococcus. 
 Há 18 tipos de Staphylococcus que podem causar doença nos seres humanos, porém o mais importante é o 
aureus. No grupo dos Staphylococcus, apenas um deles possui a propriedade de produzir a enzima coagulase 
(ser coagulase+), que é o Staphylococcus aureus. Isso facilita a descoberta do tipo de bactéria manualmente, 
que é a prova da coagulase, se é positivo fecha para S. aureus. 
 Nos Streptococcus, o de maior importância clínica é o Streptococcus pneumoniae, bactéria conhecida por 
possuir resistência a antimicrobianos. 
Então, em uma infecção por Gram positivo, na grande maioria das vezes (quase 99%), será por cocos, estando entre 
dois gêneros: Staphylococcus ou Streptococcus. Quando Staphylo, precisa-se saber se é aureus ou não. Quando Strepto, 
devemos saber se é pneumoniae, pela capacidade de resistência, não que os outros não possuam importância clínica. 
GRAM-NEGATIVOS 
 Os Gram-negativos são, em sua maioria, BACILOS. 
o Exceto a Moraxella catarrhalis e a Neisseria gonorrahoeae, que são DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS. 
 Há uma grande diversidade de gêneros. 
 Dentre as Gram-negativas, temos várias bactérias naturais do trato gastrointestinal (TGI) - enterobactérias, 
são elas: Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebisiela pneumoniae e Proteus 
mirabilis; 
 O Haemophilus influenzae é um Gram-negativo que causa infecções respiratórias e invasivas em crianças não 
vacinadas e idosos. 
 Há ainda uma especial, grupo a parte, espécie do grupo das não-fermentadoras de glicose, que é a 
Pseudomonas aeruginosa, além do gênero Acinetobacter. 
Nos gram-negativos a situação é mais complexa. Ter a informação de que é um Gram-negativo não ajuda muito. É 
necessária uma boa correlação clínica para se poder estimar qual é o agente etiológico envolvido. 
Bacterioscopia 
 Exame no qual se vê as bactérias, através da técnica da coloração de Gram; 
 Através dele, é possível a diferenciação entre Gram-positivos e negativos, entre COCO e BACILO, entre forma 
e arranjo das bactérias, quantidade de forma grosseira (numerosos, raros). 
o Isso é importante pois algumas características vistas nesse exame podem diferenciar rapidamente os 
tipos ou espécies de bactéria, fechando ou excluindo hipóteses: 
 Agrupamentos de Gram-positivos sugerem o gênero Staphylococcos; 
 Cadeias de Gram-positivos sugerem o gênero Streptococcus; 
 Diplococos Gram-positivos fecha para Streptococcus pneumoniae; 
 Bacilos pleomórficos Gram-negativos fecha para Haemophylus influenzae – coco bacilos; 
 Diplococos Gram-negativos podem ser Moraxella catarrhalis ou Neisseria gonorrhoeae. 
A meningite é a maior emergência infecciosa. O diagnóstico é feito pelo exame do líquor. Uma cultura demora, 
dependendo da bactéria, a partir de 48h, 72h, 1 semana, 6 semanas. Por exemplo: em uma hora, após o exame, pode-
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se observar a presença de diplococos gram positivos, e com isso, fecha-se para meningite por Streptococcus 
pneumoniae, sem precisar de cultura. 
A bacterioscopia (Gram) é o primeiro exame a ficar pronto. O pedido do exame de líquor deve ter: citologia, citometria, 
glicose, cloreto, proteína, bacterioscopia, pesquisa de BAAR, cultura, látex, proteína C reativa. Cada um desses tem um 
tempo para ser liberado. Os primeiros a saírem são citologia, citometria, bacterioscopia, o látex também pode sair. 
Para cada exame desses obtêm-se um diagnóstico, por exemplo, se na citologia vier celularidade aumentada, pode-se 
saber que tem meningite, mas não o tipo. Na citologia, pode-se saber se é bacteriana, viral. Com o gram, pode-se 
direcionar o tratamento. Depois de 1 a 2 dias, têm-se o resultado da cultura e, dependendo da bactéria, faz-se 
antibiograma ou não. Exemplo: meningococo (Neisseria meningitides), se for, vai vir no exame Neisseria meningitides 
sorogrupo B, ou C, ou A, não precisará de antibiograma, porque ainda têm-se grande sensibilidade a penicilina. Já o 
pneumococo, é ideal que se tenha o antibiograma com a concentração inibitória mínima. Para cada bactéria há um 
resultado diferente.