Doença Hepática Alcoólica e Nutrição

Prévia do material em texto

Profa. Dra. Juliana Mauri
UNIDADE II
Nutrição Clínica Avançada
 A doença hepática alcoólica (DHA) é uma das principais causas de doença hepática crônica 
em todo o mundo.
 Quanto maiores a quantidade e o tempo de consumo de álcool, maior o risco para 
desenvolver lesão hepatocelular.
 A esteatose é a primeira e a mais frequente das lesões hepáticas, induzidas pelo etanol, 
podendo ser a única ou estar associada com outras lesões, como hepatite alcoólica e cirrose.
Doença Hepática Alcoólica 
Consumo:
 80 g de álcool etílico ao dia durante 5 anos.
 80 g de álcool etílico ao dia durante 10 anos.
Fatores de risco para doença hepática alcoólica
Quantidade de álcool em uma dose padrão 
= 14 g de álcool puro
45 ml de destilado 
150 ml de vinho
350 ml de cerveja – 5% de álcool
Fonte: livro-texto.
Fonte: Osna et al. (2017)
Fisiopatologia da Doença Hepática Alcoólica
 Consequências do consumo excessivo de álcool: alteração da motilidade intestinal, diarreia
e esteatorreia.
 Substituição de alimentos por etanol (perda de peso, deficiência de
micronutrientes, desnutrição).
 Deficiências de micronutrientes (vitaminas hidro e lipossolúveis C, B1, B2, B3, B6, B12, 
folato, A e D) e minerais (Mg, Ca, Zn e Se).
Desnutrição:
 Agrava quadro clínico. 
 Afeta sistema imunológico. 
 Aumenta susceptibilidade às infecções.
Doença hepática alcoólica do fígado
 Abstinência de etanol.
 Proteína - 1,2 a 1,5 g / kg por dia de proteína.
 Calorias - 35 a 40 kcal / kg por dia de peso.
 Tratar a síndrome de abstinência do álcool é extremamente importante e requer 
administração de fluidos, calorias, vitaminas e minerais.
Doença hepática alcoólica do fígado - Dietoterapia
 É o acúmulo de gordura nos hepatócitos, ou células do fígado.
 Também é conhecida como infiltração gordurosa do fígado ou doença gordurosa do fígado.
Esteatose hepática
Estimular:
 Ingestão de 3 a 5 porções de frutas, verduras e legumes por dia. 
 Nas preparações adicionar temperos naturais como alho, cebola. 
 Ingestão de carnes magras, aves, peixes. Preferir assados, grelhados e cozidos e carnes 
magras como fraldinha, alcatra, filé mignon, peixes e carne de cordeiro. 
 Ingestão de um tipo de grão (milho, soja, ervilha, grão-de-bico) em uma das refeições. 
 Consumo de oleaginosas como castanhas e nozes, brócolis, 
cebola, cereais integrais, peixes, frutos do mar ricos em 
minerais como zinco e selênio, estimulam o sistema 
imunológico e são antioxidantes.
Estratégias nutricionais
Evitar:
 Produtos industrializados (ricos em frutose, hipercalóricos, gorduras saturadas, glutamato 
monossódico, corantes e excesso de aditivos).
 Utilização nas preparações de molhos industrializados, banha, manteiga, maionese.
 Alimentos gordurosos como queijos, carnes com gordura, frituras de imersão.
 Consumo alcoólico de 4 doses ou mais (40 g) pode aumentar o dano hepático.
 Doces, adição de açúcar, refrigerantes.
→ Ch 55% (complexos)
→ Ptn 1,0 g ou 15% vet
→ Lipi. a partir de 25%
→ Probióticos: Lactob. Acidophilus, Bifidus Lactis ° + FOS 
ou Inulina 4 g/ dia 
→ Vitamina E: 800 UI /dia
Estratégias nutricionais
 Icterícia.
 Hipertensão Portal -> Varizes esofagianas e colaterais.
 Ascite e edemas - retenção de sódio e água.
 Desnutrição, mesmo atingindo as necessidades nutricionais.
 Encefalopatia hepática e Coma.
Cirrose
Cirrose - Recomendações de nutrientes e estratégias terapêuticas 
Fonte: Adaptado de: livro-texto.
Energia
e proteína
da dieta 
Energia
35 - 40 kcal/d
Proteínas
1,2 - 1,5 g/kg/dia
Melhora o
Equilíbrio do
Nitrogênio
Diminui a proteólise
do 
Musculoesquelético
Melhora a
massa muscular
Melhora a
qualidade
de vida
Reduz
complicações
das doenças
relacionadas
ao fígado
Melhora
sobrevida
Cirrose - Recomendações de nutrientes e estratégias terapêuticas
Fonte: livro-texto.
Suplementação
De AACR*
0,25 g / kg / d
suplementação
Ativa a síntese
de proteína muscular
através de via de
sinalização mTOR
Diminui a autofagia
muscular
Ajuda a
desintoxicar
a amônia
Melhora a massa muscular
Melhora a qualidade de vida
Melhora Esteatose Hepática
Melhora as funções do fígado
Melhora a sobrevida
Suplementação
com zinco 
150‐200 mg
de elementar
zinco
Melhora os sintomas
de deficiência de zinco,
por exemplo, paladar
alterado, perda de apetite
e encefalopatia
Melhora paladar
Pode melhorar as funções 
hepáticas e estado mental
Suplemento
Vitamina D 
Vitamina D 600-1000 IU / d
(de preferência com cálcio
1000-1500 mg / d)
Corrigir
deficiência de vitamina D
em níveis <20 ng / mL,
para alcançar
> 30 ng / mL
Previne os efeitos
negativos da
deficiência de vitamina D
Reduz a perda óssea
Pode melhorar a densidade 
mineral óssea
Pode melhorar 
musculoesquelético
funções (por exemplo, aumentar a 
força muscular e reduzir a queda)
Amônia: toxina cerebral direta:
 Falha Renal: fígado não converte 
amônia em ureia.
 Síndrome neuropsíquica 
multissistêmica, secundária à 
insuficiência hepática aguda ou crônica, 
cuja grande complicação é o coma.
Encefalopatia Hepática 
Fonte: Adaptado de: livro-texto.
Astrócito
Edema
NMDA-R → Ca++
ROS/RNS
Expressão
gênica
Modificação em
proteínas/RNA
Sinalização
Disfunção astrocítica e neuronal
Plasticidade sináptica
Distúrbios em redes oscilatórias
Sintomas de EH
Amônia
Citocinas
Sedativos
Hiponatremia
Encefalopatia Hepática – Dietoterapia
Fonte: livro-texto.
Encefalopatia
Grau 1 ou 2
1 a 1,2 25 a 40 75 25
Suprir 
necessidades 
nutricionais
Encefalopatia
Grau 3 ou 4
0,5* 25 a 40 75 25
Suprir 
necessidades
nutricionais
Quais são os objetivos da terapia nutricional nas doenças hepáticas?
Interatividade
 Favorecer aceitação da dieta e melhorar o aproveitamento dos nutrientes administrados;
 Reestabelecer ou manter um estado nutricional;
 Minimizar o catabolismo proteico para evitar perda de massa muscular;
 Favorecer o balanço nitrogenado positivo;
 Contribuir para a melhora da função hepática;
 Minimizar a progressão da DHC.
Resposta
Pancreatite:
 Aguda, que acontece de forma repentina e tem duração relativamente curta.
 Crônica, em que os sintomas pioram ao longo do tempo, podendo causar danos 
permanentes e tornando o tratamento mais complexo.
Pancreatites (aguda e crônica)
 Pancreatite aguda é estabelecida pela presença de pelo menos 2 dos seguintes fatores 
(sintoma ou exame bioquímico alterado): 
 Dor abdominal. 
 A dosagem sérica da amilase e/ou da lipase > 3 vezes o limite superior do normal (o intervalo 
normal dos níveis de amilase e lipase pode diferir dependendo do teste utilizado).
Pancreatite Crônica:
 Antecedentes de pancreatite aguda recorrente.
 Resultados de exames de imagem.
 Função pancreática.
Pancreatites (aguda e crônica)
Tratamento inicial:
 Jejum de 2 a 5 dias.
 Hidratação. 
 Medicamento para dor.
Tratamento pós-estabilização:
 A partir da normalização dos exames e redução da dor e edema.
 Iniciar com dieta líquida, hipolipídica e progredir gradativamente a consistência.
Pancreatite aguda - leve
Terapia Nutricional:
 A partir da estabilização clínica.
 Iniciar o mais breve possível em 24 a 48 horas (conforme tolerância do TGI).
 Iniciar por Via Enteral (em jejunostomia).
 Dieta Oligomérica (c/TCM).
 Infusão lenta.
 Volume reduzido.
 Com a melhora do quadro, evoluir a dieta: aumentar volume e 
velocidade de infusão e progredir para dieta polimérica 
(manter o TCM como fonte lipídica principal).
Pancreatite aguda - grave
Recomendação Dietética e tipo de terapia nutricional na pancreatite grave
Recomendação Indicação
Energia 25 a 35 kcal/kg/peso/dia
Proteínas 
1,2 a 1,5 g/kg de peso ideal/dia
(a suplementação de glutamina pode ser 
indicada por causa do hipermetabolismo)
Enteral 
Indicar sempre que tolerada
Posição da sonda pode ser jejunal
ou gástrica (se tolerada)
A fórmula oligomérica pode ser melhor toleradadevido a menor estimulação pancreática
Parenteral 
Indicar quando a via enteral não for tolerada
Acompanhar os triglicerídeos pois
pode haver hipertrigliceridemia
Fonte: livro-texto.
 Pacientes com pancreatite crônica apresentam a insuficiência pancreática exócrina (IPE), 
resulta da destruição do parênquima pancreático com uma perda suficientemente grande de 
células acinares e/ou obstrução dos ductos pancreáticos e não é possível manter os níveis 
mínimos de produção de enzimas digestivas.
Pancreatite Crônica
Recomendações Nutricionais na pancreatite crônica
Nutrientes Recomendação 
Energia 30 a 35 kcal/kg peso/dia
Carboidratos Normoglicídica (monitorar a glicemia)
Proteínas 1 a 1,5 g/kg/dia
Lipídios 
30% do VET 
Se não houver ganho de peso e a 
esteatorreia persistir, restringir para
20% de lipídios com utilização de TCM
Bebidas alcoólicas Excluir 
Micronutrientes
Sinais clínicos devem ser avaliados 
Reposição se houver deficiência 
Fonte: livro-texto.
 A colelitíase refere-se à formação de cálculos biliares na vesícula biliar e pode estar presente 
com ou sem sintomas. 
 A colecistite é causada por inflamação da vesícula biliar devido ao bloqueio do ducto cístico 
por um cálculo biliar.
Colelitíase e colecistite
 Dieta rica em fibras, com baixo teor de lipídeos e à base de vegetais.
 Na crise aguda de colecistite suspende-se a alimentação oral.
 Quando houver reintrodução da alimentação recomenda-se uma dieta com baixo teor de 
lipídeos para reduzir a estimulação da vesícula biliar. 
 Pode-se administrar uma fórmula com baixo teor de lipídeos hidrolisados ou uma dieta oral 
com baixo teor de lipídeos.
Colecistite
 Dieta restrita em gordura – por alguns meses e depois aumentar gradativamente até uma 
dieta normolipídica.
 Adequada para o estado nutricional do paciente e demais doenças.
 Oferecer ácidos graxos essenciais.
 Avaliar a oferta de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K).
 Dieta oral, consistência branda, normocalórica, normoproteica, 
normossódica, hipolipídica.
Colecistectomia
Quais são os fatores protetores e de risco na colicistite?
Interatividade
 Fator protetor - A alta ingestão de gorduras monoinsaturadas e fibras, consumo de azeite e 
peixe (ácidos graxos ω-3), ingestão de proteínas vegetais, frutas e consumo moderado de 
álcool exercem papel protetor.
 Fator de risco - O aumento da ingestão de energia com açúcares altamente refinados e 
alimentos doces, alta ingestão de frutose, baixo teor de fibra, alto teor de gordura e o 
consumo de fast food aumentam o risco de formação de cálculos biliares.
Resposta
 É uma doença infamatória crônica progressiva causada predominantemente pelo uso do 
cigarro.
 Há aumento na resistência ao fluxo aéreo devido à obstrução parcial ou completa.
 Está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões/vias aéreas à inalação de 
partículas ou gases tóxicos.
 Área atingida: traqueia e brônquios principais até bronquíolos terminais e respiratórios.
DPOC – Doença Obstrutiva Pulmonar Crônica 
 Suplementação oral deve ser 
indicada para todos os pacientes 
desnutridos ou com perda de 
peso de 10% em relação ao peso 
usual em seis meses.
DPOC – Dietoterapia
Nutrientes Recomendação
Calorias 
Eutróficos (manutenção de peso)
30 kcal/kg/peso/dia
Desnutrição (ganho de peso)
>45 kcal/kg/peso/dia
Necessidade
de Carboidratos 
50 a 60%
Necessidade
de proteínas
15 a 20% 
Pacientes eutróficos -1,0-1,2 g de 
proteína / kg de peso corporal / dia
Pacientes desnutridos - 1,2-1,5 g de 
proteína / kg peso corporal / dia.
Necessidade
de Lipídios 
25 a 30% 
Fonte: livro-texto.
A Fibrose Cística (FC) é uma doença genética de caráter autossômico recessivo, crônica e 
progressiva, com manifestações sistêmicas caracterizada pela disfunção generalizada das 
glândulas exócrinas, com produção de muco espesso e anormal, podendo levar à: 
 Concentração elevada de cloro e sódio no suor;
 Doença pulmonar obstrutiva supurativa crônica;
 Insuficiência pancreática;
 Infertilidade masculina.
Fibrose Cística – conceito 
Genética
Fonte: Mota et at. (2015).
 Triagem Neonatal (teste do pezinho).
 Teste do Suor.
 Teste genético.
Diagnóstico
 Terapia Pulmonar.
 Terapia de Inalações.
 Antibioticoterapia.
 Terapia com Broncodilatadores.
 Fisioterapia Torácica.
 Suplementação: Dietética, enzimática e vitamínica.
Tratamento na Fibrose Cística
Patogênese do Desequilíbrio energético
Fonte: Adaptado de: Colombo et al. (2019).
Reduced intake
 Anorexia
 Cytokine release
 Reflux, oesophagitis
 Bloating, abdominal pain
 Salt deficiency
 Coughing, vomiting
 Psychosocial issues Increades losses
 Pancreatic insufficiency
 Bile salt depletion
 Defective absorption
 CF-related diabetes
Increased needs
 Basal metabolic rate
 Respiratory infections
 Work of breathing
 Avaliar o estado nutricional e acompanhar a evolução pôndero-estatural do paciente.
 Intervir precocemente na reabilitação nutricional, quando necessário.
 Promover educação nutricional para garantir uma alimentação adequada.
Objetivos do Tratamento Nutricional
O tratamento nutricional na FC: 
 Dieta hipercalórica, hiperproteica, hiperlipídica com suplementação de enzimas pancreáticas 
e vitaminas lipossolúveis, suplementação nutricional e terapia nutricional (utilização de 
sonda/gastrostomia).
Tratamento Nutricional 
 Quando não é possível suprir as necessidades energéticas por meio da alimentação habitual. 
 Utilizar suplementos alimentares via oral ou enteral para acréscimo de calorias e aporte 
adequado de micronutrientes.
Suplementação Nutricional
Intervenção Nutricional 
Fonte: Autoria própria.
Intervenção Crianças de 2 a 18 anos
Estado nutricional: Eutrofia
Aconselhamento nutricional 
preventivo
IMC > P50
Suporte Nutricional
Estado nutricional crítico:
modificação da dieta e utilização de 
suplementos nutricionais
IMC P10 – 50
Perda de peso 2 a 4 meses
Não ganhou peso nos
últimos 2 meses
Desnutrição crônica:
nutrição enteral
IMC < P10
Perda de peso (2 percentis)
da última consulta
Déficit de estatura
Suplementação Vitamínica 
Fonte: Autoria própria.
Idade Vitamina A (UI) Vitamina E (mg) Vitamina K (mg) Vitamina D (UI)
0 - 12 m 1.500 40 – 50 0,3 - 0,5 400 – 500
1 - 3 anos 5.000 80 – 150 0,3 - 0,5 800 – 1000
4 - 8 anos 5.000 - 10.000 100 – 200 0,3 - 0,5 800 – 1000
> 8 anos 10.000 200 - 400 0,3 - 0,5 800 - 2000
 Os pacientes com FC perdem sal através do suor. Quando o clima está quente ou o paciente 
se expõe a alguma situação que possa causar excessiva sudorese, o risco de desidratação e 
distúrbios eletrolíticos é elevado. Deve ser considerada a maior ingestão de cloreto de sódio 
nos pacientes. A adição de sal pode ser adicionada ao longo do dia, podendo também ser 
utilizado soro para reidratação oral.
 Crianças até 6 meses: 1,0 a 2,0 mmol/kg/dia.
 Crianças em condições especiais (diarreia, vômitos, temperaturas quentes, ostomias):
Até 4,0 mmol/kg/dia.
 Adolescentes e Adultos: Alimentos salgados e cloreto de sódio em frasco.
Suplementação de Sódio
A Fibrose Cística é uma doença genética. Na sua opinião, tem cura?
Interatividade
 Novas Abordagens terapêuticas destinadas a corrigir defeito básico na Fibrose Cística.
 Terapias moduladoras da proteína reguladora da condutância transmembrana (CFTR).
Resposta 
 O câncer é considerado uma enfermidade multicausal crônica que se caracteriza pelo 
crescimento descontrolado, rápido e invasivo de células com alteração em seu material 
genético. Também é definido como uma doença catabólica que consome as reservas 
nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energético pela atividade humoral.
Câncer 
 A caquexia é uma síndrome multifatorial de perda de peso caracterizada por perda 
involuntária de peso com perda contínua de massa muscular esquelética.
Classificação Caquexia:
Síndrome da Anorexia-Caquexia e Câncer 
Pré-Caquexia Caquexia
Caquexia
Refratária
Perda de peso < 5%
Anorexia e alterações 
Metabólicas
Perda de peso > 5% 
em 6 meses
IMC < 20 ou 
*sarcopenia + perda 
de peso > 2%
Diminuição da 
ingestão /inflamação
Catabolismo e 
ausência de 
resposta à terapia 
anticâncer 
Expectativa de vida
< 3 meses
Fonte: Autoria própria.
Câncer - Dietoterapia
Recomendações
Pré e Pós-cirúrgico
Quimioterapia e 
Radioterapia
Quantidades
Energia (kcal/kg/dia)
Realimentação 
Obeso
Manutenção de peso
Ganho de peso
Depleção
20
21 a 25
25 a 30
30 a 35
35 a 45
Proteína (g/kg/dia)
Sem complicações 
Com estresse moderado
Com estresse grave e 
depleção proteica
1 a 1,2
1,1 a 1,5
1,5 a 2,0
Necessidade Hídrica
18 a 55 anos
56 a 65 anos
>65 anos 
35
30
25
Fonte: Inca, 2021.
Câncer - Critérios de Indicação da Terapia Nutricional
Na doença avançada ou terminal Fim da vida 
Critérios de
Indicação 
TNE: trato gastrointestinal funcionante
ou parcialmente funcionante.
TNE via oral: complementos enterais devem ser 
a primeira opção, quando a ingestão alimentar 
for < 75% das recomendações em até 5 dias, 
sem expectativa de melhora da ingestão.
TNE: Via sonda: impossibilidade de utilização da 
via oral, ingestão alimentar insuficiente <60% 
das recomendações em até 5 dias consecutivos, 
sem expectativa da melhora da ingestão.
TNP: impossibilidade total ou parcial de uso do 
trato gastrintestinal na doença avançada.
Não é uma via de escolha para paciente
com câncer terminal.
Não há indicação,
porém devem ser
considerados os
consensos entre
paciente, familiares
e equipe
multidisciplinar.
Fonte: Inca, 2021.
Câncer - Antioxidantes e dieta Imunomoduladora
Fonte: Inca, 2021.
Carotenoides
Betacaroteno – mamão, manga, damasco, pêssego, 
cenoura, abóbora, batata-doce
Licopeno- tomate e seus derivados, goiaba, 
melancia
Vitamina C
Abacaxi, acerola, caju, limão, laranja, tangerina, 
morango, kiwi
Vitamina E
Óleos vegetais (soja, canola, milho, girassol, azeite de 
oliva), castanhas, nozes, amêndoas
Selênio Nozes, semente de girassol, milho, amêndoa, avelã
Flavonoides
Antocianinas – Frutas vermelhas 
Flavonoides- Chá verde, cacau, chocolate amargo
Flavanonas – frutas cítricas, tomate e hortelã 
Isoflavonas – soja e seus derivados
ATÉ A PRÓXIMA!