Aula sobre Linfoma de Hodgkin

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LINFOMA DE HODGKIN
Apresentação de Aulas Teóricas - 2021/02
Serviço de Oncologia e Hematologia pediátrica - HPP
Residente: Aillyn Bianchi - Pediatra
RELATO DE CASO - M.E.S.L, 14 anos
Data de nascimento: 24/07/2007
Idade ao diagnóstico: 13 anos
Sexo: Feminino
Procedência: Curitiba/PR
Acompanhante/Responsável: Mãe - Aparecida
Primeiro contato com a oncologia do HPP: através de parecer respondido em 17/08/20.
Atual: segue com acompanhamento ambulatorial após término de tratamento em 10/02/21.
#HDA - PA SUS-HPP 15/08/21: Mãe refere que a paciente iniciou com tosse seca há 
cerca de 20 dias, em alguns momentos com dispneia e falta de ar. Atendida na UPA em 
dois momentos em uso de inalação, com melhora e alta para casa. Após segunda ida á 
UPA, consultou com pneumologista e realizou espirometria revelando crise de asma grave 
(sic mãe) sendo iniciado medicações de uso contínuo. Há dois dias apresentou piora dos 
sintomas com aumento na frequência da tosse e taquidispneia. Na UPA, recebeu 
medicações de resgate e terbutalina sem melhora, mantendo boa saturação com 10L/min 
sob máscara de O2. Apresentou piora do esforço respiratório, saturação e rebaixamento do 
nível de consciência sendo optado por IOT na unidade, sendo então solicitado transferência 
à UTI.
RELATO DE CASO - M.E.S.L, 14 anos
#História patológica pregressa (HPP): previamente hígida, nega internações 
hospitalares, nega cirurgias, nega alergias medicamentosas, nega intercorrências durante 
período neonatal.
#História familiar (HF): pais hígidos, não consanguíneos, nega história familiar positiva 
para doenças onco-hematológias.
- 15/08/20: Diagnósticos + Evolução inicial: Broncoespasmo grave + Insuficiência 
Respiratória Aguda + Asma exacerbada. Realizado Rx tórax sendo observado infiltrado e 
consolidações, além de mediastino alargado. Sendo então solicitado Tc de tórax para 
melhor investigação diagnóstica.
- 18/08/20: Diagnósticos + Evolução inicial: Linfonodomegalia cervical e mediastinal 
a esclarecer + Insuficiência respiratória (possível compressão extrínseca das via aéreas). 
Paciente com suspeita de linfoma, aguardando biópsia de massa cervical.
- 28/08/20: primeira consulta ambulatorial com a oncologia. Condutas tomadas: 
solicitado RNM corporal total para estadiamento + exames pré início de QT - Laboratoriais 
/ Ecocardiograma. Programado aspirado e biópsia de MO bilateral. 
RELATO DE CASO - M.E.S.L, 14 anos
#EXAMES DO DIAGNÓSTICO:
- 15/08/21: D-DÍMERO: 926,42 TROPONINA CARDÍACA: 3,2 LDH: 289,0 VHS: 49,0
- 15/08/21: TC de tórax: Pulmões: nódulo bilobulado com escavação central na sua porção 
anterior, localizado na periferia lateral do segmento basal anterior do lobo inferior direito e 
medindo 16 x 13 mm. Pequenas opacidades em vidro-fosco focais de aspecto pseudonodular, na 
porção posterior do segmento superior do lobo inferior direito, medindo até 5 mm. Mínimo 
espessamento liso de septos interlobulares, notadamente apical à direita. Não se detectam áreas 
de aprisionamento aéreo significativo aos cortes em expiração. Mediastino: imagem de massa 
centrada no mediastino anterior paramediana / lateral esquerda, lobulada e com área de 
degeneração cística / necrótica posterior, medindo aproximadamente 84 mm no maior eixo 
sagital por 54 x 68 mm nos maiores eixos axiais. Outra lesão de bordos indefinidos no mediastino 
superior / espaço visceral inferior do pescoço, com extensão paratraqueal maior à direita e 
retrotraqueal, que determina compressão à traqueia e mede 36 mm no maior eixo coronal por 43 
x 34 mm nos maiores eixos axiais. Impressão: Lesão escavada e focos pseudonodulares em 
vidro-fosco no lobo inferior do pulmão direito. Imagens de massa cervical / mediastino superior e 
no mediastino anterior, com linfonodomegalias mediastinais. Compressão extrínseca da traqueia 
e das veias inonimada e cava superior, com circulação colateral e edema na transição 
cervicotorácica (sd. da veia cava superior?). Considerar a possibilidade de tuberculose primária 
no diagnóstico diferencial, não sendo possível porém afastar a possibilidade de outras neoplasias. 
A critério clínico, correlacionar com estudo anatomopatológico de linfonodo cervical.
- 16/08/21: ECOGRAFIA DO PESCOÇO COM DOPPLER: Lesão expansiva de aspecto 
neoplásico, hipoecogênica, estendendo-se da região cervical anterior ao nível da cartilagem 
cricoide para a região mediastinal. Tal lesão apresenta fluxo arterial ao modo Doppler colorido.
RELATO DE CASO - M.E.S.L, 14 anos
#EXAMES DO DIAGNÓSTICO:
- 17/08/21: AP - biópsia de linfonodo mediastinal: PROLIFERAÇÃO CELULAR ATÍPICA 
EM TECIDO FIBROSO COM FOCOS DE NECROSE. VIDE NOTA. NOTA: OS ACHADOS SÃO 
SUGESTIVOS DE NEOPLASIA POUCO DIFERENCIADA. 
- 17/08/21: IHQ - biópsia de linfonodo mediastinal: 
Cd 3 RBT Dako: Positivo em linfócitos T. 
panb CD20 L26 Dako: Positivo em linfócitos B e positivo focal nas células atípicas. 
CD30 BER H2 Dako: Positivo nas células atípicas. 
CD15 Carb 3 Dako: Negativo nas células atípicas. 
BSAP PAX 5 Dako Positivo nas células atípicas. 
ALK Protein ALD Dako: Negativo. 
QUADRO HISTOLÓGICO E PERFIL IMUNOISTOQUÍMICO FAVORECEM LINFOMA DE 
HODGKIN CLÁSSICO SUBTIPO ESCLEROSE NODULAR. INDISPENSÁVEL CORRELAÇÃO 
CLÍNICA E RADIOLÓGICA PARA CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA. 
RELATO DE CASO - M.E.S.L, 14 anos
- Diagnósticos oncológicos definitivos:
 - Massa mediastinal: Linfoma de Hodgkin Clássico 
(Subtipo Esclerose Nodular) - Presença de sintomas B (Classificação de 
Ann Arbor) - Estádio IIB com bulk disease - ALTO RISCO
- Esquema terapêutico instituído: 
- Iniciou Protocolo LHBRA2015, esquema terapêutico III 
em 27/08/20, com término de tratamento em 10/02/21.
- Realizou RDT entre 17/03/20 a 09/04/20, com 30,6gY 
em região mediastinal. 
LINFOMA DE HODGKIN
Breve Histórico
Thomas Hodgkin realizou a primeira descrição da 
doença em 1832, seguido por Sternberg em 1898, e 
de forma mais precisa por Reed em 1902, ao 
identificar a célula gigante multinucleada 
característica da neoplasia em questão, conhecida 
como célula de Reed-Sternberg.
LH - INTRODUÇÃO
- Constitui 5-7% de todas as neoplasias na idade pediátrica. 
- A sobrevivência global é superior a 90%.
- É a neoplasia mais frequentes entre os 15 a 19 anos de idade.
- A incidência varia de acordo com a localização geográfica, nível socioeconômico 
e estado imunológico.
- Em crianças < 5 anos observa-se maior incidência no sexo masculino. 
- A presença de imunodeficiência, seja congênita ou adquirida, aumenta o risco 
de desenvolver a doença de Hogdkin.
- É uma das poucas neoplasias de fisiopatologia, evolução, tratamento e 
prognósticos semelhantes em adultos e crianças. 
- Na década dos 60, a radioterapia era o tratamento padrão para pacientes 
pediátricos.
LH - Patogênese
- Proliferação neoplásica das células linfóides.
- Diferente das leucemias, o processo de malignização ocorre quando a 
célula hematopoiética já abandonou a medula óssea. 
- Grupo heterogêneo de neoplasias, com uma gama de apresentações 
clínicas diversas, que vão desde formas pseudo-leucêmicas com 
comprometimento difuso do organismo, até outras puramente locais. 
- Quase todos os casos de LH se originam de células B pré-apoptóticas, que 
não conseguem sintetizar imunoglobulinas.
Surge no tecido linfoide e se espalha para as regiões nodais adjacentes de modo 
relativamente organizado. A disseminação hematogênica também ocorre, podendo 
comprometer os sistemas hepático, esplênico, ósseo, da medula óssea ou cerebral, e 
está normalmente associada à presença de sintomas sistêmicos.
LH - Patogênese
Anticorpos anti-CD30 marcam as células de Reed-Sternberg.
LH - Patogênese
Células de Reed-Sternberg
- Resistente a estímulos apoptóticos devido a uma desregulação do 
fator de transcrição nuclear NFkB.
- Células semelhantes podem ser encontradas na mononucleose 
infecciosa, no LNH e em outras condições. 
- Na maioria dos casos surgem a partir de centros germinativos de 
células B. 
- Os sintomasclínicos do LH são secundários à liberação de citocinas 
e linfocinas pelas células de R-S.
LH - Patogênese
LH - Patogênese
Vírus Epstein-Barr (EBV)
- O material genético do EBV pode ser identificado nas células 
Reed-Sternberg de alguns pacientes com LH.
- Um estudo feito na Bahia mostrou a presença do EBV em 85% dos 
casos de LH, particularmente nos de celularidade mista. 
- A presença do vírus é mais comum em menores de 10 anos.
- Em países em desenvolvimento identificam-se altas taxas de LH com 
histologia de celularidade mista na faixa pediátrica, e esses casos 
geralmente são positivos para EBV.
LH - Quadro Clínico
Linfonodomegalia > 80% dos casos
 + cervical ou supraclavicular
 indolor, firme
- Doença mediastinal presente em 75% dos adolescentes e adultos jovens.
- Sintomas associados dependentes do grau de extensão e da localização da 
doença nodal e extranodal.
- A síndrome nefrótica é uma manifestação rara porém pode estar presente.
- Sintomas sistêmicos como febre, sudorese noturna e perda ponderal estão 
presentes em 25% dos casos. 
SINTOMAS B
LH - Quadro Clínico
LH - Quadro Clínico
LH - Quadro Clínico
LH - Diagnóstico
Suspeita clínica 
Anamnese + exame físico + exames de imagem (RX de tórax, TC de tórax/abdome/pelve e PET-CT) + exames laboratoriais 
Aspirado e biópsia de medula óssea bilateral (exceto para pacientes de baixo risco - estádio I)
Diagnóstico 
Estadiamento
Tratamento
O diagnóstico e a classificação são estabelecidos pela imunohistoquímica e secundariamente 
pelas características citológicas das células de Reed-Sternberg.
LH - Diagnóstico
Células de Reed-Sternberg: células grandes (15-45µm de diâmetro), com núcleos múltiplos 
ou multilobulados.
LH - Prognóstico
- Os fatores prognósticos mais utilizados na atualidade para determinar o 
tratamento incluem o estádio da doença, a presença ou ausência de sintomas B, 
o volume tumoral e a resposta ao tratamento.
- No caso do LHPLN, o prognóstico é favorável principalmente quando a doença é 
localizada (estádio I). 
- A presença de sintomas B e doença extralinfática no momento da recidiva, é 
fator de mau prognóstico.
LH - Classificação
1- Linfoma de Hodgkin clássico
2- Linfoma de Hodgkin com predomínio linfocítico nodular (LHPLN)
● rico em linfócitos (LHCRL)
● de celularidade mista (LHCM)
● com depleção linfocitária (LHDL)
● esclerose nodular (LHEN)
A OMS distingue os tipos de LH de acordo com suas características clínicas e biológicas distintas: LH clássico e 
LH nodular de predomínio linfocítico. Esses subtipos são definidos de acordo com o número de R-S, as 
características inflamatórias e a presença ou não de fibrose.
LH - Classificação
LH - Classificação
Linfoma de Hodgkin com predomínio linfocítico nodular (LHPLN): não há nenhuma 
necrose, e há escassez de neutrófilos e eosinófilos. É caracterizado por células grandes com 
núcleos polilobulados (popcorn cells). São células negativas para CD15. É típico a expressão dos 
oncogenes OCT-2 e BOB1 (não expressos no LH clássico). É menos agressivo, pouco frequente 
(< 10% dos casos), e seu marcador celular típico é o antígeno de superfície celular 
CD20.
Predomínio linfocitário (PL): 10-15% dos casos, mais comum em homens jovens e 
em casos de doença localizada. Gânglio com aparência característica de linfócitos de 
proliferação benigna. Muito associado a positividade para CD20. 
Esclerose nodular (EN): subtipo mais comum, 40-70% dos casos. Os linfonodos 
mais afetados são os cervicais inferiores, supra-claviculares e mediastinais. 
Celularidade mista (CM): 30% dos casos, e é mais comum em crianças < 11 anos e 
em indivíduos HIV+. As células de Reed-Sternberg são mais comum no CM. O 
padrão de crescimento é difuso com tecido ganglionar residual escasso.
Depleção linfocitária (DL): raro na infância. Caracterizado pela presença de muitas 
células de R-S e poucos linfócitos. 
LH - Estadiamento
A classificação do estadio clínico, em todos os casos, será segundo a 
classificação de Ann Arbor, e serão classificados também como tendo sintomas B ou 
não.
Classificação de Ann Arbor 
Estadio I: acometimento de uma única cadeia linfática ou comprometimento direto desde 
um gânglio até outro adjacente (II E).
Estadio II: comprometimento de dois ou mais gânglios do mesmo lado do diafragma ou 
extensão de um desses gânglios até um órgão extralinfático adjacente (II E).
Estadio III: acometimento de regiões do linfonodo nos dois lados do diafragma, que 
pode se estender até um órgão extralinfático adjacente (III E), podendo incluir o baço 
(III S).
Estadio IV: Doença difusa ou disseminada em um ou mais órgãos ou tecidos 
extralinfáticos com ou sem envolvimento de gânglios linfáticos (medula óssea, pulmão, 
fígado, etc.). 
LH - Tratamento
Idade menor de 21 anos ao diagnóstico. 
Diagnóstico confirmado de doença Hodgkin pelo anatomopatológico.
Ausência de tratamento prévio.
LH - Tratamento
- Estadio clínico, de acordo com a classificação de Ann Arbor. 
- Presença ou ausência de sintomas "B": perda de peso maior do que 10% nos seis 
meses anteriores, sem causa aparente; febre de 38° C ou mais, sem explicação e 
sudorese noturna profusa. 
- Presença ou ausência de doença "Bulky": 
 Bulky mediastino: massa mediastinal com relação M/T > 0,33 no nível de T6.
 Bulky Nodal: definido como gânglio ou massa nodal maior que 6 cm no seu maior 
diâmetro transversal.
- Número de áreas de linfonodos envolvidos.
Critérios diagnósticos para definir grupos de risco
O tratamento da doença vai depender do estádio segundo a classificação de Ann Arbor e da 
presença de sintomas (A ou B). 
LH - Tratamento
LHBRA - 2015
LH - Tratamento
LHBRA - 2015
LH - Tratamento
Esquema terapêutico 1 
BAIXO RISCO
LHBRA - 2015
LH - Tratamento
Esquema terapêutico 2
RISCO INTERMEDIÁRIO
LHBRA - 2015
LH - Tratamento
Esquema terapêutico 3
ALTO RISCO
Esquema OEPA (x 2)
LHBRA - 2015
LH - Tratamento
Esquema COPDAC (x 4)
Esquema terapêutico 3
ALTO RISCO
LHBRA - 2015
LH - Tratamento
- O PET-CT pode ser utilizado para avaliar a resposta precoce ao 
tratamento.
- Em casos de recidiva, o tratamento inclui QT para indução e TMO 
autólogo.
- Tanto em adultos como em crianças, o tratamento do LHPLN 
consiste em reduzir a terapia inicial para reduzir a morbidade e a 
mortalidade relacionadas com o tratamento a longo prazo. O tratamento 
de escolha geralmente é QT + RDT. Porém há relatos de pacientes 
tratados apenas com QT ou ressecção completa sem QT.
LH - Tratamento
RADIOTERAPIA
- Indicada para todos os pacientes de alto risco.
- A RT sobre as áreas afetadas deve ser restrita aos pacientes de baixo e 
médio risco que não alcançam resposta completa com a quimioterapia.
- Iniciar por volta da 3 - 4 semana depois de completar o última dose de 
quimioterapia ou mais tarde, assim que se obter uma contagem de > 1000 
neutrófilos/mm³ e plaquetas > 100.000/mm³ . 
- Segue sendo objeto de debate uma vez que, mesmo em doses baixas, 
pode estar associada a efeitos tardios. 
LH - Resumo geral
OBRIGADA!
Apresentação de Aulas Teóricas - 2021/02
Serviço de Oncologia e Hematologia pediátrica - HPP
Residente: Aillyn Bianchi - Pediatra