Asma na pediatria

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Asma
Definição
Asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das vias
aéreas. É definida pela história de sintomas respiratórios, como chiado no peito, falta de ar,
aperto no peito e tosse que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com uma
limitação variável ao fluxo expiratório.
Existem vários fenótipos (asma alérgica, asma não alérgica, início tardio, obesidade, etc.), mas a
exata relação desses fenótipos com a clínica, evolução, tratamento e resposta terapêutica, não
está estabelecida
Epidemiologia
- Segundo “The Global Asthma Report” - 339 milhões de pessoas em todo mundo sofrem
da doença.
- Nos EUA “ National Center for Health Statistics E-Stats” do CDC - existem 24,7 milhões de
asmáticos, sendo 5,5 milhões de crianças (<18 anos)?
- Doença de país desenvolvido e com aumento da incidência nos últimos anos
- J. Bras Pneumologia - 2020
● Asma tem prevalência de 20% entre os adolescentes brasileiros.
● Estudo da OMS 2013: 23% dos adultos brasileiros tiveram sintomas de asma no
último ano.
● 2013: 129.729 internações e 2.047 mortes por asma no Brasil.
Causas de sibilância e/ou tosse recorrente em lactentes
- Alérgenos e poluentes.
- Anomalias traqueobrônquicas.
- Anomalias vasculares.
- Asma.
- Aspiração de repetição.
- Displasia broncopulmonar.
- Fibrose cística.
- Infecções das vias aéreas superiores.
- Imunodeficiências.
- Insuficiência cardíaca esquerda.
- Massas mediastinais.
- Síndrome de Loeffler.
- Toxocaríase.
- Tuberculose.
Obs:
- Mais da metade das pessoas iniciam os sintomas de asma na infância.
- Doença crônica mais comum da infância e principal causa de morbidade (faltas
escolares, idas ao PS, internações).
- Atopia é uma característica presente na maioria dos asmáticos acima de 3 anos de idade
(rinite e/ou dermatite).
- A sensibilidade a alérgenos recentemente se mostrou como um dos maiores fatores de
risco para o desenvolvimento de asma.
Fisiopatologia
I. Células apresentadoras de antígenos entram em contato com o alérgeno e apresentam ao
LTCD4.
II. Poderá ter uma resposta Th1 ou Th2:
- Resposta Th1: Ativação de macrófago que irá fagocitar a substância apresentada
para sua eliminação através da tosse.
- Resposta Th2: Atração de células pró-inflamatórias (eosinófilos), gerando liberação
de leucotrieno. Também há a ativação de mastócitos (com liberação de histamina)
e plasmócitos (produção de IgE) → Processo inflamatório brônquico crônico,
levando a redução do calibre da via aérea.
O que determinará se a resposta do indivíduo será Th1 ou Th2:
determinação genética e também a modulação epigenética (ambiente
em que a criança está inserida).
III. Obstrução das vias aéreas de pequeno e médio porte por:
- Processo inflamatório crônico.
- Secreção - muco e células inflamatórias.
- Broncoconstrição - contração da musculatura lisa peribrônquica.
A estimulação nervosa com liberação de acetilcolina também favorece a broncoconstrição na
asma.
PS: Quando os efeitos forem colinérgicos → broncoconstrição.
Quando os efeitos forem adrenérgicos → broncodilatação.
Asma na infância (processo inflamatório crônico) → Estreitamento brônquico intermitente e
reversível → Remodelamento das vias aéreas → Lesão crônica não reversível (pulmão
enfisematoso).
Clínica
Chiado, falta de ar, aperto no peito e tosse.
● Geralmente mais de um tipo de sintoma respiratório.
● Os sintomas ocorrem variavelmente ao longo do tempo e variam de intensidade.
● Pioram a noite e ao acordar.
● Desencadeados por exercícios, risadas, alérgenos, ar frio, etc.
● Geralmente pioram com infecções virais.
Diagnóstico de asma na infância
Sintomas
São indicativos de asma:
1. Sintomas: tosse, sibilância dispneia, aperto ou desconforto respiratório, particularmente
à noite ou nas primeiras horas da manhã.
2. Padrão: Episódios recorrentes (>3) ou sintomas persistentes desencadeados por irritantes
(ar, frio, fumo de tabaco), alérgenos (animais domésticos, pólens, etc), infecções
respiratórias, exercício e outros esforços como choro ou riso. Estes sintomas ocorrem
sobretudo à noite ou de manhã cedo.
3. História pessoal de atopia, por exemplo eczema atópico, rinite alérgica, alergia alimentar,
bem como história familiar de asma.
4. Melhora dos sintomas espontaneamente ou pelo uso de medicações específicas para
asma (broncodilatadores, anti-inflamatórios esteroides).
5. Diagnósticos alternativos excluídos.
A presença de sintomas respiratórios com as seguintes características aumenta a
probabilidade do diagnóstico:
- Piora dos sintomas a noite ou pela manhã
- Variação dos sintomas ao longo do tempo.
- Desencadeantes conhecidos:
● Infecções respiratórias virais.
● Exercício físico.
● Exposição a alergeno
● Mudança de temperatura
● Exposição a irritantes: poluição atmosférica, tabagismo, fumaça de automóveis e
cheiros fortes.
As seguintes condições reduzem a probabilidade do diagnóstico de asma:
- Tosse isolada sem outro sintoma respiratório.
- Produção crônica de escarro.
- Falta de ar associado a tontura ou parestesia.
- Dor torácica não explicada pela crise ou tosse.
- Dispneia induzida por exercício ou esforço com inspiração ruidosa.
O diagnóstico de asma em lactentes e pré-escolares sibilantes recorrentes é mais provável
quando há:
- Sibilância ou tosse desencadeada por exercícios, risadas ou choro, na ausência de
infecção viral.
- História de outras doenças alérgicas (rinite alérgica, dermatite atópica), sensibilidade a
alérgenos e diagnóstico de asma em parentes de primeiro grau.
- Melhora clínica após 2 a 3 meses de tratamento controle, com retorno dos sintomas após
a cessação do tratamento.
Espirometria
● Redução da relação VEF1/CVF: < 0,9 para crianças
● Reversibilidade: Aumento de VEF1 em 12% para crianças
● Não pode ter recebido beta 2 de curta duração nas últimas 4 horas e de longa nas últimas
15 horas.
Em resumo, o diagnóstico se baseia em 3 quesitos:
1. História clínica de crises de insuficiência respiratória aguda que melhoram com
broncodilatadores.
2. Avaliação imunológica com níveis elevados de IgE e positividade em testes cutâneos de
leitura imediata com aeroalérgenos.
3. Avaliação funcional com espirometria pré e pós broncodilatador e medida da hiper
responsividade brônquica, por exemplo, a metacolina. fazem diagnóstico 1+2+3; 1+2 e 1+3.
Por que é tão difícil fazer diagnóstico de asma em criança ?
- A sibilância recorrente é muito frequente na criança e a maioria não tem asma.
- A maioria das crises de sibilância são induzidas por infecções respiratórias virais, as
quais são muito frequentes na infância.
- Alguns vírus estão diretamente implicados com sibilância recorrente na infância,
destacando-se o VSR e o rinovírus.
- Crianças asmáticas também podem ter sibilância induzida por infecções virais.
- A espirometria não é facilmente realizada em < de 5 anos.
Índice preditivo de asma - Critérios de Castro Rodrigues
Critérios maiores
- Pai ou mãe com diagnóstico de asma.
- Criança com diagnóstico de dermatite atópica.
Critérios menores
- Sibilância sem infecção viral.
- Criança com diagnóstico de rinite (coriza sem evidência de infecção viral).
- Eosinofilia.
Considera-se positivo em crianças com 4 ou mais episódios de sibilância em 1 ano se tiverem 1
critério maior e ou 2 menores.
- Índice positivo = 4 a 10 vezes mais chance de confirmar asma entre 6 e 13 anos.
- Se negativo = 95% de chance de não desenvolver asma.
Classificação da gravidade
Análise retrospectiva e oscila ao longo do tempo. Baseado em quanto de medicação é
necessário para o controle adequado dos sintomas
● Asma leve : controle obtido na etapa 1 ou 2
● Asma moderada: controle obtido na etapa 3
● Asma grave: controle obtido na etapa 4 ou 5
Controle das limitações clínicas atuais
● Sintomas mínimos durante o dia.
● Ausência de sintomas à noite.
● Necessidade reduzida de medicações de alívio dos sintomas.
● Ausência de limitações das atividades físicas.
Redução de riscos futuros
● Exacerbações
● Perda acelerada da função pulmonar
● Efeitos adversos do tratamentoTratamento
1. Controle ambiental (evitar os desencadeantes)
2. Corticoide inalatório em baixa dose
- Beta-2 agonista de longa duração (maiores de 6 anos- GINA).
- Beta -2 agonista de curta duração
● Pré atividade física na asma induzida por exercício.
● Nas crises como medicação de resgate
Medicação mais importante para tratar asma: corticoide inalatório.
Crise asmática e exacerbação aguda da asma
Um episódio agudo ou subagudo de progressiva dificuldade respiratória com tosse, sibilância e
dor ou desconforto torácico ou combinação de todos esses sintomas, acompanhada por
diminuição ao fluxo expiratório, que pode ser quantificado por medidas de função pulmonar e
ou redução da medida de saturometria.
A crise aguda de asma ou exacerbação aguda da asma é um evento que requer imediata ação
tanto por parte do paciente (ou responsável) quanto por parte do médico, de modo a evitar
desfechos como hospitalização, internação em UTI e até óbito. A ocorrência da crise aguda é
um marcador de inadequado controle da doença.
Diagnóstico
- Clínico.
- Exames complementares são solicitados para afastar diagnósticos diferenciais,
identificar comorbidades e avaliar gravidade ou possíveis complicações.
Classificação da intensidade da crise
A classificação da crise ocorre pela gravidade dos sintomas → Lembrar que a classificação da
asma é pela quantidade de medicações usadas.
Tratamento da crise
1. Oxigênio se desconforto respiratório e saturometria < 92%
2. Tratamento do processo inflamatório
- Corticosteróide sistêmico
● Prednisolona ou prednisona (1-2 mg/kg)?
● Metil prednisolona
3. Tratamento do broncoespasmo
- Beta Adrenérgico de curta duração (beta-2) inalatório
● exp.: salbutamol, fenoterol.
- Anticolinérgico (brometo de ipratrópio).
- Sulfato de magnésio (crise grave - relaxante de musculatura lisa).