Resumo pré aula - Urticárias e Angioedema

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Urticária e Angioedema 
I N TRO DU ÇÃ O 
► Estudos demonstram que em torno de 0,1% da 
população apresenta urticária e que as taxas de 
prevalência cumulativas variam de 15 a 20% 
C ONCE I TO 
► A urticária é caracterizada pelo rápido 
aparecimento de urticas, que podem ou não ser 
acompanhadas por angioedema 
Urticária Angioedema 
Edema da derme 
superficial 
Edema da derme 
profunda + subcutâneo + 
trato gastrintestinal 
Edema central de 
tamanho variado, 
circundado por um 
eritema reflexo 
Edema súbito e acentuado 
da derme profunda e do 
subcutâneo 
Prurido associado Maior frequência do 
sintoma de dor em relação 
ao prurido 
Natureza efêmera, em 
que a pele retorna ao 
aspecto normal 
geralmente no período 
de 1 a 24h 
Resolução do quadro em 
cerca de 72h, de modo 
mais lento em relação às 
urticárias 
 Acometimento frequente 
das mucosas 
 
C LA SS IF IC AÇ ÃO E CL ÍN IC A 
► Podem ser classificados sob o ponto de vista dos 
mecanismos etiopatogênicos: 
Idiopática imune Idiopática não imune 
 IgE-dependente 
 Autoimune 
 Imunocomplexos 
 Dependente do 
complemente 
 Agentes liberadores 
diretos dos mediadores 
dos mastócitos 
 AAS, AINE e 
pseudoalergênios 
alimentares 
 IECAs, contraste 
 
► Podem ser classificadas segundo o espectro das 
manifestações clínicas dos diferentes subtipos de 
urticária 
Tipo Duração 
Urticárias espontâneas 
U. aguda < 6 semanas 
U. crônica > 6 semanas 
U. crônica contínua Diária ou quase que 
diariamente durante a 
semana 
U. crônica recorrente Períodos livres de sintomas 
variando de dias a 
semanas 
Urticárias físicas (por fatores desencadeantes) 
Dermografismo Aplicação de forças 
mecânicas na pele (urticas 
surgem de 1 a 5 min) 
U. de pressão tardia Pressão vertical (após 3 a 
8h de período de latência) 
U. de contato ao frio Ar frio, água e vento 
U. de contato ao calor Calor localizado 
U. solar Ultravioleta (UV) e/ou luz 
visível 
U./angioedema 
vibratório 
Forças vibratórias, em 
geral, dispositivos 
pneumáticos 
Tipos especiais de urticária 
U. colinérgica - 
U. adrenérgica - 
U. de contato (alérgica 
ou pseudoalérgica) 
- 
U. aquagênica - 
Doenças distintas relacionadas com urticária por 
aspectos históricos 
U. pigmentosa - 
U. vasculite - 
U. ao frio familiar - 
 
► Avaliação da intensidade da doença 
Escore* Urticas Prurido 
0 Nenhuma Nenhum 
1 <20 urticas/24h Leve 
2 21 a 50 urticas/24h Moderado 
3 >50 urticas/24h ou grandes 
áreas confluentes de urticas 
Intenso 
*Soma de escores (urticas + prurido) = (0 a 6) 
► Cor da urtica 
▪ Induzidas pela histamina – cor mais clara 
− Circundadas por um eritema róseo secundário à 
dilatação dos vasos cutâneos 
▪ Angioedema provoca palidez cutânea + aumento 
de volume 
▪ As de eritema vermelho acentuado, purpúricas ou 
violáceas, como, por exemplo, na urticária 
vasculite, indicam dano vascular intenso e 
extravasamento de hemácias formando a lesão 
 
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E T IO P AT OGE NIA 
► Papel dos mastócitos e outros elementos celulares 
▪ Tríplice reação de Lewis 
− Eritema inicial pela dilatação capilar 
− Resposta secundária produzida por dilatação 
arteriolar mediada por reflexos nervosos 
axonais 
− Formação da urtica causada pelo 
extravasamento de fluido do intravascular para 
o extravascular 
 Secundário ao aumento da permeabilidade 
vascular 
▪ O estímulo imune mais bem caracterizado aos 
mastócitos é a ligação de antígenos divalentes 
específicos aos seus receptores FcεRI 
▪ Estimulação mastocitária na urticária e eventos 
subsequentes: uma vez que o mastócito é 
estimulado por mecanismos imunes ou não imunes 
ocorre a degranulação, liberando mediadores 
préformados (histamina, triptase e heparina) e 
neoformados (metabólitos derivados de lipídios, 
especialmente a prostaglandina D2, leucotrienos e 
fator ativador de plaquetas [PAF]). Com a 
persistência da estimulação ocorre a produção de 
citocinas como IL-1, IL-3, IL-4, IL-8, IL-13, IL-16, 
TNF-α e GM-CSF, que ativam vários outros 
elementos celulares (macrófagos, linfócitos T, 
eosinófilos, linfócitos B, monócitos e células 
endoteliais) 
 
► Autoimunidade na urticária 
▪ A urticária crônica idiopática constitui cerca de 
70% das urticárias crônicas, sendo que 25 a 50% 
destas demonstram autoanticorpos liberadores de 
histamina direcionados contra os receptores FcεRIα 
ou, menos frequentemente, a IgE, ou ainda ambos 
▪ Esses autoanticorpos são do isótipo IgG1 e IgG3 
▪ Diagnóstico pelo teste cutâneo do soro autólogo 
 
► Participação do Helicobacter pylori e outras 
infecções bacterianas 
► Autoimunidade à tireoide 
▪ Demonstrou-se que em até 20% dos pacientes com 
urticária crônica refratária ao tratamento podem 
ser encontrados títulos elevados de anticorpos 
antitireoide (antiperoxidase e antitireoglobulina), 
enquanto, na população geral, espera-se 
encontrá-los em apenas cerca de 3 a 4% dos 
indivíduos saudáveis 
► Urticária de contato ao látex 
▪ A alergia ao látex da borracha natural afeta 
pessoas expostas rotineiramente aos produtos 
feitos com borracha natural, que são obtidos da 
árvore Hevea brasiliensis 
▪ As manifestações clínicas dependem da via de 
exposição: via cutânea (urticária, dermatite e 
prurido), transportada pelo ar (rinite, conjuntivite, 
 
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asma) e via mucosa (anafilaxia, taquicardia, 
angioedema, náuseas, vômitos, dor abdominal, 
hipotensão) 
H IS TO P AT OL OGI A 
► Urticária clássica 
▪ Edema da epiderme e da derme superficial e 
média 
▪ Dilatação das vênulas pós-capilares e vasos 
linfáticos da derme superficial 
▪ Não é específico 
► Angioedema 
▪ Alterações similares ocorrem na derme profunda e 
no subcutâneo 
► Dependendo da duração 
▪ Infiltrado inflamatório misto perivascular de 
intensidade variável 
− Constituído por neutrófilos e/ou eosinófilos, 
macrófagos e linfócitos do tipo T auxiliares 
► Urticária de pressão tardia 
▪ Infiltrado localizado na derme média e profunda 
T I PO S DE URT ICÁ RI A 
Urticária aguda 
► Placas eritematoedematosas grandes 
► Pruriginosas 
► Início súbito e duração efêmera 
▪ Acompanhadas, com frequência, de fenômenos 
gerais 
▪ Pode durar de horas a dias 
► Fatores desencadeantes/causas 
▪ Origem idiopática 
▪ Alimentos 
− Como frutas, frutos do mar, castanhas, etc 
▪ Medicamentos 
− Antibióticos 
− Ácido acetilsalicílico 
− Anti-inflamatórios não hormonais 
− Morfina 
− Codeína 
▪ Hemoderivados 
▪ Radiocontrastes 
▪ Infecções virais e doenças febris 
▪ Picadas de abelha e vespa 
► As reações mediadas pela IgE a alergênios 
ambientais (tais como o látex, castanhas ou peixe), 
quando causas da urticária aguda ou de contato, 
podem ser investigadas pelo teste cutâneo de 
leitura imediata (prick test) ou então pelo RAST 
(radioallergosorbent test) no sangue 
Urticária crônica comum 
► Quando persiste por > 6 semanas 
► Dividida em dois subtipos: 
▪ UC idiopática ou crônica 
− Sem desencadeador externo conhecido 
▪ UC induzível 
− Fator desencadeante identificável 
− Urticárias físicas, colinérgicas e de contato 
► Acomete cerca de 30% dos pacientes 
▪ Em geral, acomete mulheres adultas 
► Evolução recorrente 
▪ Pode prolongar-se até mesmo por anos 
▪ Tendência a cura espontânea 
► Tratamento é difícil 
▪ Apenas sintomático 
▪ Se UC leve que respondam ao anti-histamínicos 
não necessitam de maiores investigações 
▪ Para casos mais graves: investigar 
− Hemograma completo 
 Neoplasias hematológicas 
 Eosinofilia indicativa de infecções helmínticas 
intestinais 
− Velocidade de hemossedimentação 
 Normal da UC Idiopática 
 Elevada na urticária vasculite e na Síndrome de 
Schnitzler 
− Se suspeita de doença da glândula tireoidiana: 
 Pesquisa de autoanticorpos da tireoide 
 Testes da função tireoidiana 
 
Urticárias físicas 
► Grupo heterogêneo de doenças devido à ampla 
variabilidade de estímulos desencadeantes ou 
formasclínicas variáveis, bem como sua associação 
a outros tipos de urticária 
 
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▪ Participação de mecanismos não específicos 
− Como menor limiar de ativação mastocitárias ou 
maior reatividade das células-alvo 
− Observados em dermografismo, UC solar e na 
por calor 
Testes para investigação das UCs físicas 
Dermografismo sintomático imediato 
► Urticária factícia 
► Aplicação de uma pressão < 36g/mm² 
▪ O teste é realizado no dorso, com um instrumento 
denominado dermografômetro ou objeto de ponta 
romba 
 
Urticária de contato ao frio adquirida 
► Aplicação de cubo de gelo envolvido em saco 
plástico sobre a pele por um período de 5 min 
▪ A resposta ocorre dentro de 10 min 
▪ Caso o teste do cubo do gelo seja negativo, pode-
se imergir o braço em água fria (5 a 10°C) por 
10 min 
Urticária ao frio reflexa 
► Apenas a exposição do corpo ao frio induz a urtica 
▪ Teste do cubo do gelo negativo 
▪ Urticas podem ser provocadas pelo resfriamento 
do corpo em uma sala a 4°C, por 30min 
► Urticária por frio (UF) 
▪ Entidade clínica distinta 
▪ Eritema, prurido e urticas na pele exposta ao frio 
▪ Lesões limitadas à área de contato com o frio ou 
podem ser generalizadas → maior risco de 
sintomas sistêmicos (cefaleia, calafrios, 
taquicardia e diarreia) 
− Mucosas orais podem ser envolvidas 
▪ Manifestações clínicas 
− Dermografismo induzido pelo frio, UF 
localizada, UF perifolicular, UF colinérgica, UF 
tardia familiar autossômica dominante 
− A UF tardia tem uma latência de 3 a 24 h após 
a exposição ao frio e dura em torno de 24 h 
− Na UF familiar sistêmica há uma erupção 
maculopapulosa diferente da urticária clássica, 
e pode ser desencadeada por ventos frios 
 O diagnóstico pode ser estabelecido pelo teste 
do cubo do gelo ou água fria (15 min, 8°C) 
► Exames subsidiários indicados incluem hemograma, 
reações sorológicas para sífilis, hepatite, HIV, vírus 
de Epstein-Barr, pesquisa de crioglobulinas, 
aglutininas ao frio e criofibrinogênio 
Urticária de pressão tardia 
► Pode ser testada aplicando-se perpendicularmente 
sobre o dorso ou a coxa do paciente uma roda de 
1,5 cm de diâmetro, com peso de 2,5 a 4,5 kg, por 
20 ou 15 min, respectivamente 
► Se surgir urtica na área testada em até 6 h, o teste 
é considerado positivo 
Urticária solar 
► Provocação com luz solar natural, luz 
monocromática ou ainda simulador solar artificial 
▪ Período de 10min 
− Se espera o surgimento de urticas 
Urticária aquagênica 
► Aplica-se água através de uma gaze embebida em 
água a 37°C, por 20 min, ou banha-se o paciente 
em água na temperatura corporal 
Urticária de contato ao calor adquirida 
► Aplica-se um frasco contendo água aquecida a 
38°C a 50°C por 1 a 5 min 
▪ Surgem em minutos no local da aplicação 
Angioedema vibratório 
► Aplicação de um estímulo vibratório (de preferência 
um vibrador de vórtex laboratorial) sobre o 
antebraço do doente por 15 min 
▪ Surgem urticas no local da aplicação dentro de 10 
min após o teste 
Urticária colinérgica 
► Submete-se o paciente a exercício físico (p. ex., 
corrida) até provocar sudorese para produzir 
aumento da temperatura 
▪ Ou então, à imersão parcial do corpo em água 
aquecida a 42°C por 10 min 
► O teste provoca rápido aparecimento de urticas 
 
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▪ Surge grande eritema que pode ser encimado por 
pequenas pápulas 
▪ Tem duração efêmera de cerca de 30min 
► Dermografismo caracteristicamente acompanha o 
quadro 
► Caso o teste seja negativo deve ser repetido em 
outro dia, para confirmação 
Urticária de contato 
► Ocorre em consequência do contato com 
determinada substância específica 
▪ Plantas, Pelo de animais, Leite, Frutas, Trigo, etc 
► Aparece poucos minutos após o contato e 
desaparece no período de 1 a 4 h 
▪ Em geral localizada na área 
− Surge de minutos a 1h após a exposição ao 
agente 
► > intensidade leve 
► Pode ser por mecanismos não imunes como imunes 
Urticária vasculi te 
► Ou vasculite urticariforme 
► Cap 37 
A NG IO E DEM A 
► Edema, em geral volumoso, que acomete 
primordialmente a hipoderme 
► Pontos de eleição 
▪ Lábios 
▪ Língua 
▪ Pálpebras 
▪ Genitália 
▪ Localização grave: laringe pelo risco de asfixia 
► As lesões aparecem abruptamente e desaparecem 
em horas, podendo, entretanto, durar dias 
► Em geral, não há prurido 
► Acompanha cerca de 50% dos casos de urticária 
crônica idiopática 
 
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Angioedema adquirido 
► Pode ocorrer como entidade autônoma 
► Habitualmente alérgica 
▪ Ou associada a qualquer outro tipo de urticária, 
doenças do colágeno ou neoplasia interna, em 
especial linfomas 
► Mais frequente: angioedema alérgico 
▪ Desencadeado por alimentos, medicamentos, 
picadas, calor/frio 
▪ Capazes de provocar uma liberação de histamina 
− Levando a urticária e/ou prurido 
Angioedema hereditário 
► Autossômico dominante 
► Menos de 1% 
► 25% dos casos decorre de mutação espontânea 
▪ Gene que codifica a protease encontrado no 
cromossomo 11 
► Aparece na infância 
► Manifestação 
▪ Surtos, na pele 
▪ Pode haver edema de glote que leva à asfixia 
▪ Edema 
− É não depressível 
− Recorrente 
− Episódico 
− Autolimitado, durando de 12 a 72h 
▪ Não há eritema e nem prurido 
▪ Assimétrico, único 
▪ Não responde aos anti-histamínicos 
▪ Podem ocorrer náuseas, vômitos, cólicas, urgência 
urinária e outras manifestações 
► Fatores desencadeantes: estresse e trauma 
► Causa: redução da atividade funcional do inibidor 
do primeiro componente (inibidor da C1-esterase 
que é uma protease) do sistema complemento 
► Divide-se em 
▪ Tipo I: quantitativo (80%) 
▪ Tipo II: qualitativo (20%) 
▪ Tipo III 
 
Angioedema por IECA 
► A incidência de angioedema entre os usuários de 
inibidores da enzima conversora da angiotensina 
(IECA) é de 0,1 a 0,5% 
▪ Em cerca de 20% pode ser grave, o que tende 
ocorrer nos IECA de metabolização lenta como 
enalapril e lisinopril 
► Cerca de 50% dos casos ocorrem na primeira 
semana de tratamento, embora possa surgir 
tardiamente 
► Corresponde a cerca de 8% dos casos de todos os 
angioedemas 
► A patogênese está relacionada com o acúmulo de 
bradicinina devido a sua degradação reduzida 
quando do uso de IECA 
D I AG NÓS T ICO 
 
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Diagnóstico diferencial 
► DD da Urticária 
▪ Prurigo estrófulo 
▪ Eritema polimorfo 
▪ Penfigoide bolhoso 
▪ Mastocitose 
▪ Vasculites e poliartrite 
▪ Lúpus eritematoso 
▪ Erupções morbiliformes a substância 
► DD do angioedema 
▪ Anafilaxia 
▪ Síndrome de Melkersson-Rosenthal 
▪ Erisipela 
▪ Celulite infecciosa 
▪ Dermatite de contato 
▪ Fotodermatite 
▪ Linfedema 
▪ Angiossarcoma 
T RA T AME NT O 
► Uso dos anti-histamínicos de segunda geração (não 
sedantes) como abordagem padrão 
► Um tratamento alternativo àqueles que não 
respondem ao uso dos anti-H1, ou em que a 
apresentação da doença aguda é grave com 
angioedema associado, é o uso de corticosteroide 
oral (prednisolona) na dose de 50 mg/dia VO para 
adultos e 1 mg/kg/dia para crianças, por 3 dias 
► Se houver angioedema com sinais de evolução para 
anafilaxia (edema de laringe, edema de glote, 
broncospasmo, náuseas, vômitos, hipotensão 
arterial) → Administrar epinefrina (primeira medida 
terapêutica medicamentosa a ser adotada) em 
solução 1:1.000 (1 mg/mL) por via subcutânea ou, 
de preferência, intramuscular na coxa anterolateral 
(absorção mais rápida e níveis plasmáticos melhores 
que a injeção subcutânea ou intramuscular no 
braço): 0,2 a 0,5 mL em adultos a cada 5 min; 0,01 
 
 8 
mg/kg (máximo de 0,3 mg de dose total) em 
crianças 
► Passos para o tto farmacológico da urticária crônica