Fisiopatologia da Esquizofrenia

Prévia do material em texto

Fisiopatologia da Esquizofrenia – DANIEL FERREIRA
A esquizofrenia é um transtorno do pensamento, caracterizado por um ou mais episódios de psicose (comprometimento do sentido da realidade). Os pacientes podem manifestar transtornos da percepção, pensamento, fala, emoção e/ou atividade física.
 Os sintomas esquizofrênicos são divididos em duas amplas categorias. Os sintomas positivos envolvem o aparecimento de funções anormais, como delírios (crenças distorcidas ou falsas e interpretação incorreta das percepções), alucinações (percepções anormais, particularmente auditivas), fala desorganizada e comportamento catatônico. Os sintomas negativos envolvem a redução ou perda das funções normais; incluem embotamento afetivo (diminuição na gama ou na intensidade da expressão emocional), alogia (diminuição na fluência da fala) e nolição (diminuição da iniciativa de decidir por um comportamento em função de motivações). 
Os critérios da American Psychiatric Association para esquizofrenia estão relacionados no Boxe 13.1. 
Em geral, a esquizofrenia começa a afetar indivíduos no final da adolescência e início da segunda década de vida. O transtorno acomete igualmente ambos os sexos. Foi demonstrado um componente genético da doença, porém a taxa de concordância entre gêmeos idênticos é de apenas 50%. 
Por conseguinte, a esquizofrenia parece ter uma etiologia multifatorial, com componentes tanto genéticos quanto ambientais.
 O modelo mais comumente citado para explicar a patogenia da esquizofrenia é a hipótese dopaminérgica, pela qual a doença é causada por níveis elevados e desregulados de neurotransmissão de DA no cérebro. Essa hipótese surgiu da observação empírica de que o tratamento com antagonistas dos receptores de DA, especificamente antagonistas D2, alivia vários dos sintomas da esquizofrenia em muitos dos pacientes com a doença, mas não em todos. A hipótese da DA é sustentada por várias outras observações clínicas. Em primeiro lugar, alguns pacientes que fazem uso de substâncias que aumentam os níveis de DA ou que ativam os receptores de dopamina no SNC, incluindo anfetaminas, cocaína e apomorfina, desenvolvem um estado esquizofreniforme, que desaparece quando a dose da substância é reduzida.
 Em segundo lugar, as alucinações constituem um efeito adverso conhecido do tratamento da doença de Parkinson com levodopa. Por fim, os pesquisadores conseguiram correlacionar os níveis diminuídos do metabólito da DA, e, consequentemente, os níveis diminuídos de DA, com melhora clínica em alguns sintomas esquizofrênicos. 
Acredita-se que a desregulação da neurotransmissão dopaminérgica na esquizofrenia ocorra em locais anatômicos específicos do cérebro. O sistema mesolímbico é um trato dopaminérgico que se origina na área tegmental ventral e se projeta para o nucleus accumbens no estriado ventral, partes do corpo amigdaloide e hipocampo, bem como outros componentes do sistema límbico. Esse sistema está envolvido no desenvolvimento das emoções e da memória, e alguns aventaram a hipótese de que a hiperatividade mesolímbica constitua o fator responsável pelos sintomas positivos da esquizofrenia. Essa hipótese é sustentada pela tomografia por emissão de pósitrons (PET) do cérebro de pacientes apresentando os sinais mais precoces da esquizofrenia; as imagens da PET mostram alterações no fluxo sanguíneo do sistema mesolímbico, que representam alterações no nível de funcionamento desse sistema. 
Os neurônios dopaminérgicos do sistema mesocortical originam-se na área tegmental ventral e projetam-se para regiões do córtex cerebral, particularmente o córtex pré-frontal. Como o córtex pré-frontal é responsável por atenção, planejamento e comportamento motivado, foi formulada a hipótese de que o sistema mesocortical possa desempenhar um papel nos sintomas negativos da esquizofrenia. Entretanto, todas as evidências que apontam para a DA na patogenia da esquizofrenia são circunstanciais, e muitas delas são conflitantes. As alterações nos níveis de DA, principalmente nos. sistemas mesolímbico e mesocortical, poderiam refletir simplesmente consequências distais de um processo patológico em uma via que ainda não foi descoberta. 
Uma hipótese envolvendo esse processo de nível proximal sugere que a existência de um desequilíbrio na neurotransmissão glutamatérgica desempenhe um importante papel na esquizofrenia. Esse modelo é corroborado pela observação de que a fenciclidina (PCP) (ver Capítulo 18), um antagonista dos receptores NMDA, provoca sintomas semelhantes aos da esquizofrenia. Com efeito, a síndrome observada em pacientes que fazem uso crônico de PCP – que consiste em sintomas psicóticos, alucinações visuais e auditivas, desorganização do pensamento, embotamento do afeto, isolamento, retardo psicomotor e estado de ausência de motivação – apresenta componentes dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia. 
Com frequência, os neurônios dopaminérgicos e os glutamatérgicos excitatórios formam conexões sinápticas recíprocas, o que poderia explicar a eficácia dos antagonistas dos receptores de DA na esquizofrenia. Mesmo se essa hipótese for correta, não se dispõe, no momento atual, de tratamentos aplicáveis a esquizofrenia capazes de atuar nos receptores de glutamato. O glutamato é o principal transmissor excitatório no cérebro, e são necessárias pesquisas adicionais para identificar fármacos suficientemente seletivos para emprego na esquizofrenia, com um perfil de efeitos adversos aceitável.