Síndrome do Anticorpo Antifosfolipídeo

Prévia do material em texto

SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO 
 
• É caracterizada por eventos tromboembólicos, 
arteriais e venosos, abortamento espontâneo de 
repetição e a presença de anticorpos 
anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-
Beta-2-glicoproteína 1. 
• É a principal causa de trombofilias adquiridas. 
• Responde por cerca de 15-20% dos casos de 
TVP, 1/3 dos AVE em pacientes menores de 50 
anos e 10-15% das perdas fetais recorrentes. 
• Epidemiologia: 
→ Prevalência de 0,3-1% da população geral; 
→ Anticorpos antifosfolípides estão presentes 
em 30-40% dos portadores de LES → 
destes 52% desenvolverão a síndrome. 
→ Nem todo mundo que apresentam 
anticorpos antifosfolípides desenvolvem a 
síndrome; 
→ Existe dois tipos de SAF: 
➢ SAF primária: não vem associada a 
nenhuma outra doença; 
➢ SAF secundária: vem associada a outra 
doença, sendo a principal o LES. 
• Fisiopatologia: 
→ A membrana plasmática de todas as células 
é composta por uma bicamada de 
fosfolipídios. 
→ A fosfatidilserina (FS) é um fosfolipídio 
geralmente presente apenas na camada 
interna, ou seja, voltada para o citoplasma 
celular. 
→ Entretanto, plaquetas e células endoteliais, 
quando entram em apoptose, expressam a 
FS na camada externa de suas membranas, 
e as células trofoblásticas – constituintes da 
placenta – expressam a FS na camada 
externa de maneira constitutiva (isto é, 
permanentemente). 
→ Quando a FS se apresenta voltada para o 
lado externo da célula, uma glicoproteína 
plasmática, a beta-2-glicoproteína-1, se liga 
a ela imediatamente. 
→ Na presença de algum dos anticorpos 
antifosfolipídio (aPL), ocorre a fixação do 
aPL ao complexo FS/beta-2-GP-1. Esse 
processo é acompanhado de ativação do 
complemento, que por sua vez promove 
ativação de células endoteliais e plaquetas, 
além de induzir a liberação de fator tecidual. 
→ Logo, a ligação antígeno-anticorpo e 
posterior ativação do complemento promove 
um estado pró-trombótico que pode resultar 
no desenlace da cascata de coagulação. 
Isso acontece por que ocorrerá o aumento 
da expressão de fatores teciduais na célula 
endotelial, que irão atrair leucócitos e 
monócitos, que produzirão citocinas e 
prostaglandinas (PG-E2). A ativação do 
complemento culmina com a formação do 
coágulo. 
• Manifestações Clínicas: 
→ A SAF é uma trombofilia adquirida, sendo a 
sua manifestação clínica mais característica 
a trombose, que pode ocorrer em qualquer 
sítio (arterial, venoso ou capilar). 
→ Principais sítios de trombose venosa em 
pacientes com SAF: seios venosos 
cerebrais; veias pulmonares; veia cava 
inferior; veia porta e veia hepática; veias 
renais (desenvolvimento e síndrome de 
Budd-Chiari); veias superficiais (safena 
magna e parva) e veias profunda dos MMII. 
→ Principais sítios de trombose arterial em 
pacientes com SAF: artérias cerebrais; 
oclusão de artérias da retina; artéria 
braquial; artérias coronarianas; artéria 
mesentérica (abdome agudo vascular); 
artérias das extremidades. 
→ A SAF faz parte do diagnóstico diferencial 
das tromboses arteriais e/ou venosas, 
principalmente em pacientes jovens. A 
manifestação mais comum da SAF é a 
trombose venosa profunda. A trombose 
venosa superficial não configura um critério 
de SAF. 
→ Manifestações não trombóticas: 
REUMATOLOGIA 
 INTRODUÇÃO 
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
➢ Trombocitopenia (a presença de 
autoanticorpos na superfície das 
plaquetas induz sua fagocitose pelos 
macrófagos esplênicos), anemia 
hemolítica (Síndrome de Evans – tríade 
trombose + anemia hemolítica + 
trombocitopenia). 
➢ Endocardite de Libman-Sacks (pode se 
manifestar com embolia cerebral ou 
sistêmica, ou com lesão valvar – 
insuficiência aórtica e/ou mitral). 
➢ Livedo reticular (trama reticular na 
derme, dando uma coloração marmórea 
à pele do paciente): é sujeito a 
exacerbações em ambientes com baixas 
temperaturas, estresse emocional, 
traumático, cirúrgico, sendo encontrado 
principalmente nos membros inferiores. 
➢ Convulsão. 
➢ Encefalopatia. 
➢ Coréia. 
➢ Mielopatia. 
➢ Mononeurite. 
➢ Síndrome de Sneddon: é definida pela 
tríade AVE isquêmico + livedo reticular + 
anticorpos antifosfolipídio positivos, 
geralmente observada em pacientes 
jovens, fora da faixa etária típica de AVE 
isquêmico. 
• Diagnóstico: 
→ Anticoagulante Lúpico (LA): representa, 
na verdade, imunoglobulinas que, in vitro, 
prolongam algumas provas de coagulação, 
como o tempo de tromboplastina parcial 
ativado (PTTa) e os tempos de coagulação 
induzidos pelo caolim e pelo veneno da 
víbora Russel (teste mais sensível). O LA 
apresenta maior especificidade para SAF, 
porém perde em sensibilidade. 
→ Anticardiolipina (ACL): ele permite a 
identificação de isotipos específicos de aCL 
(IgG, IgA e IgM). Os anticorpos IgG estão 
mais relacionados a eventos trombóticos, 
enquanto o isotipo IgM tem uma relação 
mais forte com anemia hemolítica 
autoimune. IgA não foi relacionado a uma 
manifestação específica. O anticorpo aCL 
apresenta maior sensibilidade do que o LA 
para o diagnóstico de SAF, mas perde em 
especificidade. Só considera os títulos 
maiores que 40 (moderado) ou 80 (alto). 
→ Anti-beta-2-GP-1: apresenta maior 
especificidade que aCL para o diagnóstico 
de SAF e em até 10% dos casos é o único 
anticorpo antifosfolipídio presente. 
• Tratamento: 
Recomendações do EULAR para manejo da 
SAF em adultos (2019) 
OBS.1: Perfil de antifosfolípides de alto risco é 
quando o paciente é triplo positivo: anticardiolipina, 
anticoagulante lúpico e anti-beta2-GP-1, mas nunca 
teve trombo e/ou mortalidade gestacional. Ou 
paciente com 2 dos 3 autoanticorpos positivos e em 
altos títulos (>80). Descobre ao acaso. 
OBS.2: Paciente com LES e sem história de 
trombose ou morbidade gestacional e com perfil de 
baixo risco – vou avaliar se ela tem alguma outra 
comorbidade que possa ser fator de risco para 
trombo, por exemplo: glomerulonefrite membranosa 
classe V, tabagista, uso de ACO. 
Eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência 
placentária quando não associadas à SAF 
ocorrem após a 34ª semana. 
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
OBS.3: levar em consideração outra comorbidade 
associada que possa ser fator de risco (ex.: cirurgia 
de grande porte). 
OBS.4: Na SAF venosa deve-se manter o INR entre 
2-3, para isso faz HBPM (Enoxaparina) + 
Cumarínicos (Varfarina) por 5 dias, no último dia 
dosa o INR e se estiver no alvo retira a HBPM e 
deixa a varfarina por tempo indeterminado. 
OBS.7: antimaláricos, de preferência a 
Hidroxicloroquina, agem diminuindo a ativação do 
complemento. 
OBS.8: AAS só deve ser feita depois da 12-16ª 
semana de gestação, por que pode induzir o 
fechamento do ducto arterioso (canal arterial). 
OBS.9: a ideia de manter a anticoagulação no pós-
parto é diminuir o risco de eclâmpsia, uma vez que 
esta pode complicar como Síndrome Hellp e levar 
ao óbito materno. Na SAF obstétrica, a dose de 
HBPM é profilática (40 mg/dia), diferente da SAF 
trombótica em que a dose é terapêutica. 
OBS.11: mulheres com SAF trombótico quando 
não estão grávidas fazem uso diário de varfarina 
(INR 2-3). Quando engravida passa a utilizar a 
heparina de baixo peso molecular (Enoxaparina) em 
dose terapêutica (1 mg/kg, 2x/dia, OU 1,5 
mg/kg/dia) até o terceiro trimestre, quando é 
associada ao AAS até a 6ª semana do pós-parto. 
Após esse período, suspende-se a AAS, mantém a 
heparina e adiciona a varfarina até que ela atinja o 
alvo do INR por dois dias consecutivos e posso ficar 
somente com a varfarina. A varfarina não é feita 
durante a gravidez por que se caso ocorrer um parto 
prematuro, a varfarina demora de 5-7 dias paraperder o efeito. 
OBS.: As HBPM são mais utilizadas pois com elas 
pode-se iniciar o cumarínico (varfarina) já no 
primeiro dia de tratamento, e não é preciso 
monitorar o PTTa. Com a heparina não fracionada 
(HNF) é mandatório um ajuste de dose em função 
do PTTa (que deve ser medido de 6/6 horas) e, 
neste caso, o cumarínico só pode ser iniciado após 
obtermos pelo menos 2 PTTa consecutivamente 
dentro da faixa terapêutica. 
OBS.: Em casos de risco significativo de 
sangramento agudo, bem como nos casos em que 
se prevê a necessidade de interrupção da 
anticoagulação a curto prazo (ex.: paciente com 
isquemia enteromesentérica), é preferível iniciar a 
anticoagulação com HNF, pois existe um antídoto 
eficaz na reversão imediata da anticoagulação que 
é o sulfato de protamina. 
OBS.: Pacientes que desenvolvem trombocitopenia 
induzida por heparina (HIT) não devem mais usar 
nenhuma forma de heparina, podendo ser 
anticoagulados com Fondaparinux (7,5 mg/dia, 
SC) ou Rivaroxaban (10 mg/dia, VO), ambos 
inibidores diretor do fator Xa feitos em doses fixas e 
sem necessidade de monitorização ambulatorial. 
Vale ressaltar que tais drogas não devem ser 
utilizadas no contexto gestacional. 
SAF CATASTRÓFICA 
• Quando a doença se apresenta de forma aguda 
e com múltiplas tromboses arteriais e venosas e 
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
Diogo
Realce
em vasos de pequeno e grande calibre em 
diversos órgãos (pelo menos 3 órgãos). 
• Os eventos trombóticos podem ocorrer 
simultaneamente ou com intervalo de dias (1 
semana). 
• Diagnóstico: 
• Tratamento: 
→ Anticoagulação plena (1 mg/kg, 2x/dia, OU 
1,5 mg/kg/dia); 
→ Corticosteroides; 
→ Imunoglobulina; 
→ Plasmaférese; 
→ Rituximabe. 
 
Diogo
Realce