Condutas pediatria

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CONDUTAS PEDIATRIA
TAQUIPNEIA
· Até 60 dias: até 60 irpm
· Até 1 ano: até 50 irpm
· 1-5 anos: até 40 irpm
· 5 -10 anos: até 30 irpm
FC
· RN: 100-180bpm
· Lactente: 100-140bpm
· Pré-escolar: 80-120bpm
· Escolar: 75-115bpm
· Adolescente: 60-100bpm
PA 
Percentil 50 (sistólica): 
· RN: 60x40mmHg
· 1-11meses: 80x50mmHg
· >1 ano: 90 + 2xIdade em anos
PAS: 2/3 da sistólica
REAÇÃO ANAFILÁTICA
Quadro cutâneo mucoso + acometimento respiratório, cardiovascular ou ainda na presença de dor abdominal intensa. 
Exemplo: paciente com erupções eritemato-papulosas, com prurido acentuado, associado a edema labial, dispneia, desconforto respiratório, retração de fúrcula e sibilos. 
Tratamento: adrenalina IM. 
DERRAME PLEURAL
MV abolido, macicez, expansibilidade assimétrica. Radiografia de tórax: traqueia estará desviada para o lado oposto.
ATELECTASIA
MV abolido, macicez, expansibilidade assimétrica. Radiografia de tórax: traqueia desviada para o lado acometido. 
LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL (CRUPE)
Principal agente: vírus parainfluenza. 
Clínica: pródromos catarrais que evoluem para tosse ladrante, rouquidão, retrações e estridor inspiratório. DX diferencial: epiglotite. 
Dx: clínico, RX com "sinal da torre".
Duração: 3-4 dias, normalmente resolve-se espontaneamente. 
Tratamento: nebulização de adrenalina e corticoide sistêmico nas crianças com crupe moderado/grave. A nebulização com adrenalina na dose de 5 a 10 mg em 3 mL de soro fisiológico a cada 2 h, oferece melhora sintomática e alivia a fadiga. A administração de dexametasona em dose única de 0,6 mg/kg IM ou VO (dose máxima 10 mg) pode beneficiar crianças nas primeiras 24h da doença.
HIPOGLICEMIA NEONATAL
Clínica: irritabilidade, sucção débil, letargia, taquipneia, hipotermia, tremores, cianose e crise convulsiva.
· RNs assintomáticos com glicemia entre 25 e 45 mg⁄dL: devem ser alimentados, preferencialmente, com leite materno, e repetir a dosagem da glicemia em 30-60 minutos.
· RNs sintomáticos ou com glicemia inferior a 25 mg⁄dL: devem receber uma [solução de 2 ml⁄Kg de soro glicosado a 10%, a uma velocidade de 1 mL⁄min via endovenosa].
Após esta infusão, mantenha a oferta endovenosa contínua de glicose com uma velocidade de 6 mg⁄Kg. A glicemia deve ser estimada após 30 min e, posteriormente, a cada hora até que seu nível seja adequado.
ADMISSÃO HOSPITALAR NA PEDIATRIA
Quando indicar?
. Idade inferior a 4 a 6 semanas
. Não aceitação da ingesta (~50% inferior da ingesta normal)
. Desidratação
. Letargia
. História de apneia
. Taquipneia (moderada a grave)
. Disfunção respiratória moderada a grave
. Saturação de O2 < 91% em ar ambiente.
. Presença de comorbidades: cardiopatia congênita com repercussão clínica, hipertensão pulmonar, doença neuromuscular, pneumopatia dependente de oxigênio, imunodeficiência, quando o diagnóstico é duvidoso.
Quando considerar?
. Presença de outras comorbidades: cardiopatias congênitas de menor repercussão clínica, doença pulmonar crônica, história de prematuridade, síndrome de Down
. Evolução rápida da sintomatologia (< 24 a 48 horas)
. Aspectos socioambientais: situação econômica desfavorável, fatores geográficos, dificuldade de transporte ou acesso à assistência.
BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
Indicações de internação hospitalar incluem:
· Episódios de apneia;
· Piora do estado geral (hipoativa);
· Desconforto respiratório (gemência);
· Frequência respiratória maior que 60;
· Cianose central ou saturação menor que 92% persistentemente;
· Desidratação;
· Recusa alimentar e/ou sem diurese há 12 horas;
· Presença de comorbidades (cardiopatas, pneumopatas, doenças neuromusculares, imunodeficiências);
· Menores de 3 meses;
· Prematuros menores de 32 semanas;
· Condição social ruim, e
· Dificuldade de acesso ao serviço de saúde. 
Tratamento: suporte com controle de temperatura, aporte hídrico e nutricional e limpeza de vias aéreas superiores. Oxigenoterapia se sat < 90%. 
O Ministério da Saúde fornece um anticorpo monoclonal contra o Vírus Sincicial Respiratório (palivizumabe) indicado se: (1) menores de um ano que nasceram prematuros menor ou igual 28 semanas e 6 dias; (2) crianças menores de 2 anos com doenças cardíacas com repercussão hemodinâmica ou doença pulmonar crônicas da prematuridade; (3) menores de 2 anos portadores de imunodeficiências graves.
FERIMENTO CORTOCONTUSO
Primeiro passo: limpeza abundante da ferida e a avaliação das dimensões, profundidade e estruturas acometidas. A partir dessa avaliação inicial, o médico deve definir a conduta terapêutica mais indicada para o caso, geralmente a síntese primária da ferida e a avaliação da necessidade de antibioticoprofilaxia e reforço vacinal (antitetânica). Não há recomendação para o emprego de antibióticos profiláticos para feridas traumáticas. A indicação vai depender dos fatores de risco para a infecção, alguns importantes são: extremos de idade, sítios anatômicos vulneráveis (cartilagem - orelha, nariz, - tensão, osso, articulações), mordeduras por mamíferos (incluindo mordedura humana), presença de comorbidades (DM, SIDA, obesidade), presença de prótese valvar, tempo decorrente entre o trauma e a limpeza e sutura da ferida (ferida em mãos e pés se tempo maior que 8h, demais localidades se maior que 12h).
ASMA em <6 anos
Em <6 anos não se pode usar LABA. 
FIBROSE CÍSTICA
Clínica: infecções respiratórias de repetição, tosse com secreção e dificuldade no ganho de peso.
Doença autossômica recessiva alteração no canal de transporte de cloro, caracterizada por íleo meconial no período neonatal, tosse persistente, pólipos nasais, sinusite crônica, pneumonias de repetição, suor salgado, insuficiência pancreática, diarreia crônica, esteatorreia, dificuldade no ganho de peso e infertilidade. 
Pneumonias de repetição principalmente por Pseudomonas aeruginosa, S. aureus e Burkholderia.
Dx: teste do pezinho (dosagem quantitativa tripsinogênio imunorreativo) que, se positivo, deve ser repetido e confirmado pelo teste do suor ou teste genético (mutação do gene CFTR). Caso o valor de cloro no teste do suor venha acima de 60 mEq/L, o diagnóstico é confirmado.
Tratamento: aliviar os sintomas e corrigir as disfunções orgânicas.
Crises pulmonares aminoglicosídeo associado a beta-lactâmico devido à alta frequência da Pseudomonas aeruginosa.
BRUE (Brief Resolved Unexplained Event)
Evento súbito e breve que ocorre em crianças menores de um ano, com resolução em menos de um minuto, sem causa aparente, sendo, obrigatoriamente, acompanhado de, pelo menos, uma das seguintes características:
• Alteração da coloração - cianose central ou palidez da face ou do tronco;
• Alteração do padrão respiratório - apneia (obstrutiva, central ou mista), bradipneia ou dispneia, na ausência de sintomatologia respiratória prévia;
• Alteração do tônus muscular - hipertonia ou hipotonia;
• Alteração da responsividade - perda da consciência, letargia, sonolência e alteração do estado mental, estado pós-ictal.
PALS
Carga da cardioversão elétrica sincronizada: 0,5 a 2 J/kg.
Compressão torácica: 
· Profundidade: depressão do esterno em 4 cm (<1 ano) e 5 cm (>1 ano).
· Frequência: 100-120 bpm.
· Localização: 1/3 inferior do esterno.
· Ângulo: 90º graus com a vítima.
Aplicar gel antes da colocação no tórax: uma do lado superior direito do mamilo direito e outra à esquerda inferior do mamilo esquerdo, com cerca de 3 cm entre elas.
Pás de adultos (com cerca de 8 a 12 cm de diâmetro), em geral, são adequadas para crianças acima de 10 kg ou 1 ano. Abaixo desse peso devem ser usadas pás menores/infantis.
SBV (SUPORTE BÁSICO DE VIDA)
Rodízio de socorrista a cada 2 minutos!
<1 ano checar pulso braquial, técnica de 2 polegares ou dedo médio + indicador. Afundar 4cm. Boca nariz. 
>1 ano checa pulso carotídeo e femoral, boca boca, técnica de 1 mão ou 2 mãos entrelaçadas. 
1. Garantir segurança do socorrista e da vítima;
2. Checar o nível de consciência - caso a vítima esteja irresponsiva:
· Um socorrista: gritar por socorro próximo ou acionar ajuda por celular (se possível);
· Dois ou mais socorristas: um fica com a vítima e iniciaas manobras e outro busca ajuda (liga para emergência e pede sempre DEA).
3. Verificar respiração e presença de pulso central de modo simultâneo - lembrando que a checagem do pulso não pode levar mais de 10 segundos. Verificar pulso braquial (em lactentes) e pulso carotídeo ou femoral (em crianças e adolescentes).
· Caso a vítima esteja inconsciente, em gasping e sem pulso central, está indicada a RCP.
· Caso o pulso central esteja presente e frequência cardíaca menor que 60 batimentos por minuto com sinais de hipoperfusão, iniciar RCP também.
4. Colapso testemunhado? Se sim, acionar serviço de emergência (se ainda não tiver feito) e providenciar desfibrilador (principal medida que salva a vida nesse caso). Caso a resposta tenha sido “não” para essa pergunta, passar para o item “5”.
5. Iniciar a RCP, seguindo a ordem C-A-B (Compressões, Abertura de Via Aérea e Ventilação).
· Compressões fortes e rápidas (frequência de 100 a 120 por minuto).
· Profundidade de 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax (cerca de 4cm para <1 ano e 5cm >1 ano).
· Permitir o retorno do tórax.
· Minimizar as interrupções das compressões.
· Evitar a hiperventilação.
· Realizar duas ventilações com bolsa-válvula-máscara que permitam expansão torácica.
· A frequência das ventilações dependerá do número de socorristas:
· Um socorrista, realizar 30 compressões para 2 ventilações.
· Dois socorristas, realizar 15 compressões para 2 ventilações
Normalmente, o ritmo é em assistolia, ou seja, não chocável e continuo RCP. 
Se o ritmo for chocável 2J/kg aplica choque, fica 2 minutos com massagem e respiração, reavalia ritmo, aplica choque, volta para massagem...
A partir do 2º choque posso aumentar pra 4J/kg.
SAV (SUPORTE AVANÇADO)
IOT qual tubo usar? Depende da fórmula 
>2 anos: sem cuff idade/4 + 4 
Com cuff idade/4 + 3,5
<1 ano tubo 3,5
1-2 anos tubo 4
Se intubou a criança não precisa coordenar massagem com respiração. 
A partir do 2º choque aumento para 4J/kg e no 3º posso aumentar pra 10J/kg. O máximo é de 10J/Kg, sendo que se inicia com 2J/Kg, depois 4J/Kg até a dose máxima de 10J/Kg.
1ª dose de adrenalina pode ser pelo tubo, a partir da 2ª tem que ser pelo acesso. Pode repetir a cada 3-5 minutos. 
Tanto a lidocaína como a amiodarona podem ser usadas na vigência de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso refratárias ao choque.
Tempo RCP: médio de 20 minutos.
PAS abaixo do percentil 5, ou seja, < 70 mmHg, indica choque na criança. Mantê-la maior que esse percentil garante melhora da sobrevida.
Dose epinefrina intratraqueal: 0,5 a 1,0ml/Kg ou 0,05-0,10 mg/kg. Lembrando também que a adrenalina EV é de 0,1 a 0,3ml/Kg ou 0,01-0,03 mg/kg.
A RCP deve ser realizada em crianças com FC ≤ 60bpm e sinais de perfusão inadequada. Exemplo: estamos diante de uma criança de 5 anos que se apresenta em PCR. Foi realizado um ciclo de RCP e identificado ritmo sinusal e FC de 50bpm com pulso periférico fino e tempo de enchimento capilar de 5s. O que fazer? Será que a criança voltou? Segundo a American Heart Association (AHA), crianças com uma FC ≤ 60bpm e com sinais de perfusão inadequada, devem receber compressões torácicas e a RCP deve ser mantida por mais 2 minutos, ou seja, ainda é considerada em PCR e a reanimação deve ser continuada. Quais são esses sinais? Extremidades frias, diminuição progressiva da consciência, pulsos fracos, palidez, moteamento (aparência irregular) e cianose.
Os ritmos não chocáveis de PCR, como AESP e assistolia, estão relacionadas ao famoso ‘’5H 4T’’.
5H: Hipóxia, Hipovolemia, Hiper/hipocalemia, Hipotermia, H + (acidose).
4T: Tamponamento cardíaco, Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo), TEP (tromboembolismopulmonar), Trombose coronariana (IAM).
SEPSE NA PEDIATRIA
Choque séptico na população pediátrica = Sepse + Disfunção cardiovascular.
Protocolo clínico pediátrico de 2016 do ILAS: 
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS): definida pela presença de pelo menos dois dos seguintes critérios, sendo que um deles deve ser alteração da temperatura ou do número de leucócitos:
1. Alteração de temperatura corporal - hipertermia ou hipotermia.
2. Taquicardia - frequência cardíaca (FC) inapropriada para idade na ausência de estímulos externos ou bradicardia para criança < 1 ano.
3. Taquipneia - frequência respiratória (FR) inapropriada para idade OU necessidade de ventilação mecânica para um processo agudo não relacionado à doença neuromuscular de base ou necessidade de anestesia geral.
4. Alteração de leucócitos – leucocitose ou leucopenia não secundárias à quimioterapia, ou presença de formas jovens de neutrófilos no sangue periférico.
Sepse: caracteriza-se pela presença de dois ou mais sinais de SIRS, sendo um deles hipertermia/hipotermia e/ou alteração de leucócitos, concomitantemente à presença de quadro infeccioso confirmado ou suspeito.
Sepse grave: em pacientes pediátricos caracteriza-se pela presença de sepse e disfunção cardiovascular OU respiratória OU duas ou mais disfunções orgânicas entre as demais (neurológica, renal, hepática ou hematológica). Entretanto, para fins práticos qualquer disfunção orgânica associada a infecção suspeita ou confirmada caracteriza sepse grave.
Choque séptico: definido na população pediátrica como sepse e disfunção cardiovascular. Entretanto, para fins práticos, a hipoperfusão não responsiva a volume caracteriza choque séptico.
MORTE SÚBITA EM <1 ANO
Fatores de risco são: decúbito ventral, berços velhos e inseguros, roupas de camas macias, colchão de água, compartilhamento de cama com os pais, fumo passivo, ambiente superaquecido, diminuição do sono REM, intervalo QT prolongados.
As novas recomendações para prevenção são:
· dormir em posição supina;
· dormir em superfícies firmes: deve-se evitar colchões macios, almofadas, travesseiros e protetores de berço, pois podem obstruir nariz e boca, levando ao sufocamento ou estrangulamento do bebê;
· aleitamento materno.
· dormir no quarto dos pais, próximo à cama deles, porém em camas separadas;
· uso de chupeta ao dormir é apontado como fator protetor;
· evitar exposição ao cigarro, álcool e drogas ilícitas durante e após o período gestacional;
· evitar hipo/hipertermia do lactente;
· pré-natal e imunizações adequados;
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Natural: 
· Inspiração: diafragma contrai e abaixa pressão negativa intratorácica ar entra
· Expiração: diafragma relaxa ar sai. 
Artificial: o ar entra por pressão positiva do ventilador abaixa o diafragma. na expiração o ventilador para de insuflar o ar ar exalado. 
Em ambas a inspiração é a ativa e a expiração é passiva. 
1. Disparo: escolho a FR, se quero 12ipm, então o ventilador vai disparar a cada 5 segundos para fazer um novo ciclo. 
2. Ciclagem: momento em que o ventilador abre a válvula de pressão para iniciar a fase expiratória. É o período inspiratório, entre o disparo e a ciclagem. 
3. Pico: pressão máxima atingida nas VA. Reflete pressão nas VA. 
4. Platô: pausa respiratória. A pressão fica constante, o ar para de entrar a sair, as pressões da boca e alvéolo são iguais. Reflete pressão nos alvéolos. 
5. PEEP: pressão positiva ao final da expiração. É a pressão que mantem os alvéolos abertos. Na ventilação natural é o volume residual. 
6. Volume corrente: volume de ar que entra e sai a cada ciclo ventilatório.
7. FR: frequência que dispara o ventilador. 
8. Volume minuto: volume corrente x FR. 
9. Tempo inspiratório.
10. Tempo expiratório.
11. Relação I:E normalmente é 1:2 porque demora mais tempo na expiração por ser passiva. 
12. FiO2: fração inspirada de O2, ou seja, o que eu estou fornecendo ao meu paciente. 
Modos ventilatórios:
Podem ser controlados, assistidos ou espotâneos. Os mais usados são o VCV, PCV e o PSV. VCV e PCV podem ser controlados ou assistidos. Modo controlado significa que o disparo é feito pelo ventilador mecânico; modo assistido o disparo é feito pelo paciente a fluxo ou pressão. PSV é pressão de suporte ventilatório. 
VCV: disparo a tempo, a fluxo ou a pressão. A variável limite é o volume, o médico escolhe o volumedo paciente (p.ex. 260ml). O fluxo é controlado pelo médico e é fixo. A pressão é variável como reflexo disso, determinada pelas características do paciente. Quando atinge o volume determinado, como 260ml, abre a válvula (ciclagem) e ele expira. Bom na SARA e pacientes que não interagem. Como o volume corrente é fixo, pode causar desconforto em paciente acordado. 
PCV: disparo a tempo, fluxo ou pressão. A variável limite é a pressão, o médico controla a pressão máxima a ser atingida no ciclo respiratório, mirando o volume corrente do paciente. O tempo inspiratório e expiratório também são escolhidos pelo médico, assim a ciclagem também é a tempo. Fluxo e volume são variáveis. É mais próximo da fisiologia que o VCV. Evita também barotrauma. 
PSV: funciona apenas em pacientes acordados capazes de disparar o ventilador. O disparo é a fluxo ou a pressão. Ciclagem a fluxo. Quando o fluxo está caindo ele abre a válvula e o paciente expira. Fluxo e volume corrente variáveis. Aproxima ventilação mecânica do fisiológico. 
TCE NA CRIANÇA
1- Situações de alto risco para lesão intracraniana: rebaixamento do nível de consciência, sinais focais, fratura ou afundamento de crânio, abaulamento de fontanela, convulsão, perda da consciência por mais de um minuto e/ou mais de cinco vômitos na última hora. É mandatória a realização de tomografia computadorizada!
2 - TCE com risco intermediário para lesão intracraniana: três a quatro episódios de vômitos, perda da consciência por até um minuto, alteração do comportamento, letargia ou irritabilidade já resolvidos e/ou fratura de crânio com mais de 24h de evolução. Deve-se realizar a TC ou observar por 4 a 6 horas.
3- Casos de quadro leve: ausência de sinais e sintomas duas horas após o trauma e quedas menores de um metro. Deve-se manter a criança sob observação.