Osteoporose: Causas e Fatores de Risco

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Carolina Marqueze Ferrari – TXIV
Medicina Faceres
Osteoporose
Os ossos contêm minerais, incluindo cálcio e fósforo, que os tornam duros e densos. Para manter a densidade óssea (ou massa óssea), o corpo precisa de um fornecimento adequado de cálcio e outros minerais e deve produzir as quantidades adequadas de vários hormônios, como o hormônio da paratireoide, hormônio do crescimento, calcitonina, estrogênio e testosterona. Um suprimento adequado de vitamina D é necessário para absorção do cálcio dos alimentos e sua incorporação aos ossos. A vitamina D é absorvida a partir da dieta e fabricada na pele através da luz solar. Para que os ossos possam se ajustar às novas exigências, eles são degradados e remodelados, continuamente. Este processo é conhecido como remodelagem. Nesse processo, pequenas áreas do tecido ósseo são removidas continuamente e um novo tecido ósseo é depositado. A remodelação afeta a forma e a densidade dos ossos. 
Na juventude, os ossos crescem em largura e comprimento à medida que o corpo cresce. Mais tarde na vida, os ossos podem, às vezes, aumentar sua largura, mas não ficam mais longos. Visto que mais osso é formado do que degradado na idade adulta, os ossos aumentam em densidade progressivamente até cerca de 30 anos, quando são mais fortes. Depois desse período, visto que a degradação excede a formação, os ossos diminuem lentamente em densidade. Se o corpo for incapaz de manter uma quantidade adequada de formação óssea, os ossos continuam perdendo densidade e podem se tornar cada
vez mais frágeis, o que resulta em osteoporose.
A osteoporose é uma doença caracterizada por diminuição da massa óssea e deterioração na microarquitetura do tecido ósseo, levando à fragilidade mecânica e consequente predisposição a fraturas, com trauma mínimo, e dor. É uma doença difusa do metabolismo ósseo, que leva a alteração quantitativa ou qualitativa (microarquitetura) do tecido ósseo, levando à fragilidade mecânica e consequente predisposição a fraturas, com trauma mínimo, e dor.
É uma doença muito comum nas mulheres após a menopausa e nos idosos. 
Fatores de risco:
· Não modificáveis:
· Sexo feminino.
· Idade.
· Raça branca.
· Menopausa.
· História familiar de 1° grau de fratura por fragilidade/osteoporose.
· Modificáveis:
· 
· Tabagismo.
· Etilismo (3 doses ou mais ao dia).
· Baixa ingesta de cálcio e hipovitaminose D.
· Sedentarismo.
· Baixo peso (IMC < 19).
· Medicamentos.
· Doenças que aumentam a reabsorção óssea.
Envelhecimento:
· Hipoestrogenismo na pós-menopausa.
· Diminuição de Gh/IGF-1.
· Redução de células mesenquimais que formam osteoblastos.
· Osteoblastos senescentes (maior ativação de osteoclastos).
· Maior número de doenças e medicamentos que atrapalham o metabolismo ósseo.
· Inflammaging.
Fisiopatologia:
A característica óssea de indivíduos com osteoporose inclui tamanho ósseo pequeno, microarquitetura desfavorável (por exemplo, comprimento aumentado do colo femoral), microarquitetura rompida e porosidade cortical. Outro aspecto importante na osteoporose é a viabilidade diminuída de osteócitos. Essas células são antigos osteoblastos enterrados dentro osso mineralizado que sente e responde a mudanças nas forças mecânicas. Com a depleção dessas células, o osso vai perdendo sua capacidade de ganhar resistência. 
A obtenção do pico de massa óssea varia de acordo com o gênero, etnia, tamanho do corpo e região óssea. Em meninas saudáveis, o período de pico de acúmulo de massa óssea ocorre entre as idades de 11 e 14 anos. A perda óssea começa antes da menopausa, conforme ilustrado por vários estudos prospectivos que relataram vários graus de perda óssea durante a transição da menopausa, mais frequentemente em mulheres com distúrbios de ovulação subclínicos ou sintomas da perimenopausa. Nos homens, o pico da densidade óssea espinhal é alcançado em aproximadamente 20 anos. A perda óssea trabecular parece começar na vida adulta jovem, enquanto a perda óssea cortical é menos pronunciada ou começa mais tarde na vida. No entanto, a perda da densidade óssea é menos acentuada nos homens. 
Matriz óssea extracelular:
· Inorgânica: hidroxiapatita (principalmente cálcio e fósforo) resistência às forças de compressão.
· Orgânica: composta principalmente de colágeno do tipo I (secretado por osteoblastos) resistência às forças de tração.
Porção células óssea:
· Osteoblastos: células formadoras de matriz óssea.
· Osteoclastos: células que promovem reabsorção óssea (receptor RANK).
· Osteócitos: osteoblastos quiescentes (importantes por produzirem RANK-L e osteoprotegerina).
O processo de remodelação óssea é um processo contínuo (reabsorção e formação).
Citocinas/vias de sinalização:
· RANK/ RANK-L/ OPG.
· BMP/ Wnt.
· DKK1/esclerostina.
Osteoporose = reabsorção > formação.
	
Quadro Clínico:
É uma doença silenciosa e assintomática até que ocorram complicações, como fraturas por fragilidade.
Fratura por fragilidade – fratura que ocorre sem trauma ou com trauma de baixo impacto que seria insuficiente para fraturar um osso em condições normais (ex. queda da própria altura). Os principais sítios acometidos por essas fraturas são:
· Coluna toracolombar (T4-L4) – principalmente em mulheres no pós-menopausa.
· Rádio distal (antebraço/punho) – fratura mais comum.
· Úmero proximal (colo).
· Colo femoral (quadril) – fratura com maior morbimortalidade.
Diagnóstico:
Como diagnosticar:
· Densitometria óssea:
· Solicitação:
· Rastreio geral – mulheres à partir de 65 anos e homens à partir de 70 anos.
· Acompanhar o tratamento da osteoporose (geralmente a cada 2 anos).
· Mulheres no pós-menopausa com < 65 anos e homens entre 50-70 anos com fatores de risco.
· Sítios habitualmente avaliados: CL (L1-L4) e fêmur (CF e FPT).
· Mulheres pós-menopausa e homens com mais de 50 anos = T-score.
· FRAX Brasil: avalia o risco de fratura osteoporótica maior e fratura de quadril nos próximos 10 anos.
· Considera alguns fatores de risco para osteoporose.
· Pode ser utilizada para avaliar se há indicação para realizar densitometria óssea ou para avaliar se há alto risco para fraturas.
· Na presença de alto risco para fraturas por fragilidade, deve-se investir em tratamento.
· Fratura por fragilidade.
· Devem ser avaliadas por RX ou VFA.
· Sua avaliação deve ser feita em:
· Mulheres à partir dos 70 anos e homens à partir de 80.
· Pacientes com idade jovem e perda de altura > 4 cm.
· Fratura vertebral prévia não documentada.
Investigação metabólica inicial deve ser feita, principalmente, para pesquisa de causas secundárias de osteoporose.
· Hemograma, creatinina, TSH e T4 livre e eletroforese de proteínas.
· Metabolismo de cálcio: cálcio, fosforo, PTH, 25(OH) vitamina D, fosfatase alcalina e calciúria 24hrs.
Marcadores de formação e reabsorção óssea (não são mais utilizados atualmente).
· P1NP (marcador de formação óssea).
· CTX (marcador de reabsorção óssea).
Tratamento:
Não farmacológico: deve ser instituído para todos os pacientes com osteoporose, osteopenia ou que apresentem fatores de risco. Deve ser mantido por período indefinido.
· Controle dos fatores de risco.
· Prevenção de quedas.
· Exercícios físicos.
· Ingestão adequada de cálcio:
· 1000-1200mg de cálcio elementar ao dia.
· Via suplementação ou dieta.
· Níveis adequados de 25 (OH) vitamina D:
· > 30mg/ml.
· 8000 UI/dia.
Farmacológico: deve ser instituído quando o paciente se encaixa em uma das 3 definições de osteoporose.
· Drogas antirreabsortivas:
· Bifosfonatos (alendronato, risedronato e ácido zolendrônico).
· Denosumabe.
· Apresentam efeitos colaterais após 5-10 anos de uso.
· Orientações de uso: em jejum, sem haver mistura com outras medicações e não pode se deitar nos 30-40 minutos seguintes devido ao risco de úlcera.
· Drogas anabólicas: teriparatida (tempo máximo de uso é de 2 anos pelo risco de osteosarcoma).
· Romosozumabe
Os bifosfonatos devem ser usados por 3-5 anos e, então, devem ser reavaliados:
· Se não houver perda de massa óssea e nem fratura de fragilidade férias do medicamento por 1 ano e reavaliação.
· Se houver osteoporosee/ou fratura de fragilidade analisar risco/benefício.