Distopias genitais (prolapsos genitais)

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Distopias genitais 1
Distopias genitais
Definição
DISTOPIA → deslocamento de um órgão de sua posição habitual
PROLAPSO GENITAL (procidência ou descenso) → descolamento caudal de um órgão pélvico através da vagina, ocorrendo 
em vários graus
‼ Portanto, todo prolapso é uma distopia, mas nem toda distopia é um prolapso‼ 
O grave comprometimento da qualidade de vida, o aumento da prevalência em decorrência da maior expectativa de vida e a 
frequência com que se observa recidiva do prolapso após tentativas cirúrgicas prévias, têm determinado profundo interesse na 
revisão dos métodos terapêuticos disponíveis.
Anatomia da pelve feminina 
O aparelho muscular do assoalho pélvico associado à fáscia dos órgãos evitar o deslocamento das estruturas pélvicas, 
além de auxiliarem na manutenção da continência.
Os ligg. pélvicos apresentam a função de manter a estruturas em suas posições normais, auxiliando na função de 
sustentação dos órgãos so aparelho muscular
ESTÁTICA PÉLVICA = aparelho de sustentação + aparelho de suspensão 
Aparelho de sustentação 
Representado pelos músculos do períneo (diafragma 
pélvico + urogenital + fáscia endopélvica) 
Aparelho de suspensão 
Formado por TC e m. liso. Constituído por 3 pares de feixes:
Anterior → ligg. pubovesicouterinos
Posterior → ligg. uterossacros
Lateral → ligg. cardinais (Mackenrodt)
Fisiopatologia
Rompimento do equilíbrio entre o aparelho de suspensão e o de sustentação. 
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Pode ser congênito ou pelo aumento crônico da pressão intra-abdominal.
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A origem do prolapso genital é, na grande maioria dos casos, o traumatismo obstétrico, com 2 variantes principais: o parto 
normal em mulher predisposta às distopias pela fraqueza constitucional dos meios de fixação dos órgãos pélvicos e o 
parto traumático. A carência estrogênica pós-menopáusica agrava o processo. 
obs.: evitar prolapso não é justificativa para cesárea
Fatores de risco 
Gestação
Parto vaginal - 2x maior à cada parto
Menopausa → hipoestrogenismo e processos 
degenerativos
Traumatismo do assoalho pélvico
Aumento crônico da pressão abdominal → 
constipação crônica, DPOC, obesidade
Raça
Distúrbios de TC
Classificação 
PROLAPSO DA PAREDE ANTERIOR → ureterocele e cistocele
PROLAPSO DA PAREDE POSTERIOR → retocele
PROLAPSO APICAL → enterocele, eritocele e uterocele
Classificação em relação do introito vaginal
Forma mais simples de classificação. Utilizada na prática clínica pela sua simplicidade. O ponto de referência é o introito 
vaginal.
1. 1° GRAU → órgão prolapsado não alcança o introito vaginal
2. 2° GRAU → órgão prolapsado se exterioriza parcialmente através
3. 3° GRAU → órgão prolapsado ultrapassa totalmente o introito vaginal
Atualmente, utiliza-se o POP-Q
Sistema de Baden-Walker 
Classificação simples, porém pocuo empregada na clínica. O ponto de referência é a carúncula himenal.
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Classificação POP-Q‼ 
Utiliza o introito vaginal como referência para análise do prolapso.
Todos os pontos devem ser medidos durante a Manobra de Valsalva e devem refletir a protrusão máxima do prolapso.
São analisados 9 pontos localizados nas paredes vaginais, anterior e posterior e no ápice.
A carúncula himenal (resquício do hímen) é considerada 0. Para fora = positivo; para dentro = negativo. 
Pontos da parede anterior
Aa → ponto situado na linha média da parede vaginal anterior, estando situado à 3cm do meato uretral externo; 
portanto, está a 3cm do hímen; podem variar de -3cm (normal) a +3cm (máximo).
Bb → posição mais distal de qualquer parte da parede vaginal anterior, ou seja, do segmento vaginal que normalmente 
se estenderia em direção cefálica a partir do ponto Aa; –3 cm na ausência de prolapso
Quando não há prolapso, coincidem.
Pontos da parede posterior
Ap → ponto situado na linha média da parede vaginal posterior, estando situado à 3cm do meato uretral externo; 
portanto, está a 3cm do hímen; podem variar de -3cm a +3cm
Bp → posição mais distal de qualquer parte da parede vaginal posterior; mede –3 cm na ausência de prolapso
Quando não há prolapso, coincidem.
Pontos do ápice vaginal
C → definido como o ponto mais distal do colo uterino; pode ser cúpula vaginal (histerectomia) ou colo do útero
D → fórnice posterior da vagina (pacientes histerectomizadas não possuem)
*jogo da velha
Outros pontos
CVT (comprimento vaginal total) → geralmente, 10cm; 
Pb (corpo perineal) → parte posterior da vagina até o ânus
gh (hiato genital) → distância entre a linha média do meato externo até a linha média do anel himenal posterior
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Estádiamento‼ 
ESTÁGIO 0 → sem prolapso; 
ESTÁGIO 1 → ponto de maior está < -1 cm da carúncula himenal (entre -3 e -1)
ESTÁGIO 2 → entre -1 e +1
ESTÁGIO 3 → >+1, mas maior prolapso é menor que CVT-2
ESTÁGIO 4 → >+1, mas maior prolapso é maior que CVT-2
Quadro clínico 
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SINTOMAS DE ABAULAMENTO:
Sensação de abaulamento ou protrusão vaginal
Pressão pélvica ou vaginal
Sensação de peso na pelve ou vagina
SINTOMAS URINÁRIOS:
Incontinência urinária
Urgência miccional
Jato urinário fraco ou prolongado
Sensação de esvaziamento incompleto
Redução manual do prolapso para iniciar ou completar a micção
Alteração de posição para iniciar ou completar a micção
Deve-se fazer um estudo urodinâmico.
SINTOMAS SEXUAIS:
Dispareunia
Redução da lubrificação
Redução da sensibilidade e orgasmo
SINTOMAS INTESTINAIS:
Incontinência de fezes ou flatus
Sensação de esvaziamento incompleto
Grande esforço evacuatório
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Compressão da vagina ou períneo para iniciar evacuação
Sensação de bloqueio ou obstrução durante a evacuação
DOR:
Pélvica
Lombar baixa
Na vagina, reto ou bexiga
PACIENTES ASSINTOMÁTICAS: 
Nessa situação, os benefícios do tratamento devem ser avaliados em relação ao risco; consequentemente, na ausência de outros 
fatores, o tratamento invasivo não deve ser a opção preferencial para pacientes assintomáticas; a reabilitação dos mm. do 
assoalho pélvico pode ser indicada às pacientes com o objetivo de impedir a progressão do prolapso 
obs.: se houver apenas incontinência, pode-se fazer fisioterapia, não precisa necessariamente de cirurgia
Investigação inicial 
Diagnóstico é clínico‼ 
Começa com um questionário de impacto na vida da mulher pelo prolapso (avaliar grau de impacto).
O prolapso raramente resulta em morbidade ou mortalidade, mas pode reduzi drasticamente a qualidade de vida.
Exame físico 
O exame físico incia-se com avaliação completo de todo o organismo para identificar patologias fora da pelve.
Inspeção estática e dinâmica 
Essa abordagem “sem tocar a paciente” permite que se observe a anatomia verdadeira com maior precisão. Observa-se: 
protrusão ultrapassa o hímen? qual é a apresentação do prolapso (anterior, posterior ou apical)? hiato genital encontra-
se significamente alargado com o aumetno da pressão intra-abdominal?
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Exame vaginal/especular 
Momento em que as medidas para classificação POP-Q serão realizadas:
Medir o hiato genital e o corpo perineal durante valsava
Medir o comprimento vaginal total
Introdução do espéculo, medir os pontos C e D
Introdução do afastador vaginal e medida dos pontos Aa e Ba
Afastador girado 180° e procede-se com medida de Ap e Bp
Observar se há presença de movimentos peristálticos (caso haja protrusão de parede posterior)
Prolapso de parade anterior 
Pode ocorrer de 2 formas:
DEFEITO CENTRAL/DISTENSÃO → há defeito central na fáscia 
vesicovaginal de suporte da uretra; a mucosa vaginal perde sua 
rugosidade, diminui sua espessura e os sulcos anterolaterais da 
vagina são mantidos
DEFEITO LATERAL/DESLOCAMENTO PARAVAGINAL → frouxidão da 
fáscia pubovesical; responsável por 80% dos casos de cistocele 
associada a IUE; mantém espessura e rugosidade da mucosa vaginal, 
com apagamento dos sulcos anterolaterais da vagina
Tratamento 
Mulheres assintomáticas sem resíduo pós-miccional não necessitam de tratamento. 
Sempre oferecer tratamento conservadorantes → pessário vaginal e exercícios dos mm. pélvicos (Kegel)
obs.: tratamentos oclusivos → para aquelas sem vida sexual ativa
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Exercícios de Kegel → capaz de limitar a progressão e aliviar sintomas; contração consciente dos mm. antes e durante 
períodos com aumento na pressão abdominal; podem ser utilizados em distopias estádio 1 e 2 como primeira opção; indicado 
no pós-operatório como adjuvante
TTO CIRÚRGICO:
Colporrafia anterior → abertura da parede vaginal anterior e na plicatura da fáscia pubovesical na linha média; uso de tela; 
tto de defeito central
Para tto de defeito lateral = reinserção da fáscia pubovesicocervical ao arco tendíneo da fáscia endopélvica 
Recomendação FEBRASGO 
1. Preferencialmente, fazer o tratamento utilizando tecido nativo da paciente, com correção sítio específica
2. Em casos de prolapso genital recorrente com cistocele estágios 3 e 4 e tecido autólogo muito deficiente que 
inviabiliza a correção sítio específica, recomenda-se uso de tela
3. Investigar a associação de prolapso uterino ou de cúpula associado às grandes cistoceles e corrigir ambas
Prolapso de parede posterior 
Retocele. A herniação do reto é resultado da fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação às margens dos músculos 
elevadores do ânus.
Tratamento 
Casos assintomáticos não necessitam de tratamento.
CONVERSAVOR → Kegel e pessários.
TTO CIRÚRGICO:
Colporrafia posterior → plicatura da fáscia retovaginal;
Colpocleise de LeFort → procedimento obliterativo; indicado a pacientes idosas em condições cirúrgias 
desfavoráveis e sem expectativa de atividade sexual
Recomendação FEBRASGO 
1. A interposição de telas biológicas (derme porcina) ou sintéticas (poliglactina) não otimiza o resultado terapêutico, não havendo 
portanto, vantagens em seu uso, sujeito a provocar maiores índices de complicações.
2. A correção por via vaginal é a mais indicada por ter melhores resultados quando comparado à via transanal
Prolapso apical 
Causada por lesão nos ligg. paramétricos, os quais garantem suporte do colo uterino e da cúpula vaginal. 
Prolapso uterino (uterocele)
Prolapso da cúpula vaginal (eritocele)
Enterocele (pessoa não tem útero)
Tratamento 
Casos assintomáticos não necessitam de tratamento.
CONVERSAVOR → Kegel e pessários.
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TTO CIRÚRGICO:
CIRURGIA DE MANCHESTER → estádios I e II; amputação da porção vaginal do colo uterino e fixação dos ligg. cardinais 
na face anterior do coto cervical para elevar o útero e deslocar posteriormente o colo do útero (não mais utilizada)
obs.: em alguns casos de uterocele, dependendo da idade, desejos de filhos, pode-se fazer histerectomia (retira do útero)
Recomendação FEBRASGO
1. Devemos individualizar cada paciente para indicar a melhor cirurgia
2. A sacrocolpopexia abdominal é superior à compopexia sacroespinhal com menor recorrência e despareinia porem maior 
tempo cirúrgico no prolapso de cúpula vaginal.
3. Não há diferença na eficácia da via laparotômica ou laparoscópica na sacrocolpopexia abdominal.
4. As técnicas com preservação uterina apresentam maior recorrência quando comparadas à histerectomia vaginal.
5. A fixação alta nos ligamentos uterossacros apresenta boa taxa de cura e risco de até 11% de lesão ureteral, sendo a 
cistoscopia mandatória nesta técnica cirúrgica e, de preferência utilizando algum corante como índigo carmin. 
6. A colpocleise é uma ótima alternativa para pacientes idosas, com complicações clínicas e que não desejam ter atividade 
sexual
Prolapso de cúpula vaginal 
Paciente não possui útero.
Tratamento 
Pode-se tratar via abdominal e vaginal.
VIA ABDOMINAL:
COLPOSSACROFIXAÇÃO (PROMONTOFIXAÇÃO) → interpõe material sintético (tela) fixando a cúpula vaginal ao osso 
sacro; 
VIA VAGINAL:
CORREÇÃO COM FIXAÇÃO NOS LIGG. UTEROSSACROS → fixação da cúpula vaginal; perfura-se a aponeurose do m. 
íleococcígeo próximo aos ligg. sacroespinhosos
Enterocele
Hérnia de fórnice posterior. Defeito na fáscia endopélvica, que coloco o peritônio em contato direto com a vagina. 
Mais comum encontrar no ápice vaginal, embora seja possível ocorrer nas paredes vaginais anteiror e posterior.
A maior parte aparece após histerectomias. Com frequência está associada à retocele alta.
Geral 
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Incontinência urinária de esforço (IUE) e prolapso genital 
Pacientes com POP frequentemente apresentam sintomas urinários concomitantes. Esses sintomas incluem incontinência 
urinária de esforço (IUE), incontinência urinária de urgência, 
frequência miccional, urgência miccional, retenção urinária, infecção urinária recorrente ou disfunção miccional. Embora 
esses sintomas possam ser causados ou agravados por prolapso, 
não se deve presumir que a correção cirúrgica ou não cirúrgica do prolapso seja curativa 
Antes de cirurgia para correção de prolapso, as mulheres devem ser investigadas para IUE. 
Aquelas com sintomas incômodos de IUE devem ser consideradas para cirurgia concomitante anti-incontinência. 
No entanto, em mulheres assintomáticas, é possível que haja IUE latente revelada pelo procedimento, ou a correção do 
prolapso pode produzir quadro de IUE de novo. 
obs.: deve-se considerar a possibilidade de instalação temporária de pessário antes da cirurgia para determinar se os 
sintomas urinários melhoram e, assim, predizer se a redução cirúrgica do prolapso será benéfica
Portanto, recomenda-se a realização de exame urodinâmico pré-operatório realizado com redução do prolapso. Caso se 
confirme IUE, deve-se considerar a possibilidade de indicar cirurgia concomitante contra-incontinência.
Recomendação FEBRASGO 
1. Não há consenso da correção concomitante da IUE oculta em mulheres assintomáticas candidatas à correção de prolapso 
genital.
2. Há indicação de correção quando a IUE é sintomática
Seguimento pós-cirúrgico 
1. Avaliações subjetivas, o que o paciente relata
2. **
3. **