Asma e DPOC

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DIURÉTICOS E BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIOASMA E DPOC
Liz Schettini
· Qual a relação entre DPOC e tabagismo?
· Qual a principal diferença entre asma e DPOC?
· O que é o enfisema?
· Como o enfisema é classificado?
· DPOC
 Existe uma associação clara entre tabagismo intenso e enfisema: 30-35% dos fumantes desenvolvem DPOC. Outros fatores de risco incluem poluentes ambientais e ocupacionais, hiperrensponsividade das vias aéreas e polimorfismos genéticos. Há a sobreposição entre várias formas da DPOC.
 Doenças pulmonares obstrutivas comuns incluem enfisema, bronquite crônica, asma e bronquiectasia, cada uma com características patológicas e características clínicas distintas. Enfisema e bronquite crônica são frequentemente agrupados clinicamente e referidos como DPOC, uma vez que a maioria dos pacientes tem características de ambos, quase certamente porque eles compartilham um grande gatilho – o tabagismo.
 Doença das pequenas vias aéreas, uma variante da bronquiolite crônica, contribui para a obstrução tanto do enfisema quanto da bronquite crônica. Embora a asma seja diferenciada da bronquite crônica e do enfisema pela presença de broncoespasmo reversível, alguns pacientes com asma típica também desenvolvem um componente irreversível. Por outro lado, alguns pacientes com DPOC típica têm um componente reversível. É clinicamente comum rotular tais pacientes como portadores de DPOC/asma.
· Enfisema
 É o aumento irreversível dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhados pela destruição de suas paredes sem fibrose óbvia. Há fibrose de pequenas vias (significativa para a obstrução do fluxo de ar). Ele é classificado de acordo com sua distribuição anatômica no lóbulo, em 4 tipos: 
· Centriacinar: (centrolobular) as partes proximais dos ácinos, formadas por bronquíolos respiratórios, são afetadas enquanto os alvéolos distais são poupados. Tanto espaços aéreos enfisematosos quanto normais, exitem dentro do mesmo ácino e lóbulo. As lesões são mais comuns e geralmente mais graves nos lobos superiores, particularmente nos segmentos apicais. Inflamação em torno de brônquios e bronquíolos. Ocorre em fumantes graves, frequentemente em associação com bronquite crônica.
· Panacinar: ácinos uniformemente aumentados do nível do bronquíolo respiratório para os alvéolos cegos terminais. O prefixo “pan” refere-se a todo o ácidono, e não a todo o pulmão. Em contraste com o enfisema centriacinar, o enfisema panacinar tende a ocorrer mais comumente nas zonas inferiores e margens anteriores do pulmão, é geralmente mais grave nas bases. Associado à deficiência de alfa-1-antitripsina. 
· Parasseptal: (acinar distal) a porção proximal do ácino é normal e a parte distal é predominantemente envolvida. É mais evidente adjacente a pleura, ao longo dos septos do tecido conjuntivo lobular e nas margens dos lóbulos. Ocorre adjacente a áreas de fibrose, cicatrização ou atelectasia e geralmente é mais grave na metade superior dos pulmões. Os achados característicos são de espaços aéreos múltiplos, contínuos e ampliados de <0,5 cm - >2 cm de diâmetro, às vezes formando estruturas semelhantes a cistos.· Como a fumaça do cigarro causam danos aos pulmões?
· Explique o desequilíbrio protease-antiprotease.
· Que fatores exacerbam o quadro de enfisema?
· Fale da morfologia macroscópica do enfisema.
· Fale da morfologia microscópica do enfisema.
· Irregular: (espaço aéreo com fibrose) ácino irregularmente envolvido, quase invariavelmente associado a cicatrizes. Na maioria dos casos, ocorre em pequenos focos e é clinicamente insignificante.
 A fumaça de cigarro inalada e outras partículas nocivas causam danos nos pulmões e inflamação, o que resulta em destruição do parênquima (enfisema) e doença das vias aéreas (bronquiolite e bronquite crônica). Mediadores inflamatórios e leucócitos: ampla variedade de mediadores está aumentada nas partes afetadas (leucotrieno B4, IL-8, TNF e outros). Eles são liberados por células epiteliais e macrófagos residentes e atraem células inflamatórias (fatores quimiotáticos). Amplificam o processo inflamatório e induzem alterações estruturais (fatores de crescimento).
 No enfisema há ainda um desequilíbrio protease-antiprotease, onde as proteases são liberadas das células inflamatórias e células epiteliais e quebram os componentes do tecido conjuntivo. Em pacientes que desenvolvem enfisema, há uma relativa deficiência de antiproteases protetoras, que em alguns casos tem uma base genética (deficiência de alfa-1-antitripsina). Há estresse oxidativo, onde substâncias da fumaça e células inflamatórias produzem agentes antioxidantes, que podem gerar mais dano tecidual. E podemos ter infecção bacteriana e/ou viral, que exacerbam a inflamação associada a bronquite crônica.
 Morfologia macroscópica do enfisema -> pulmões volumosos, muitas vezes sobrepondo o coração e escondendo-o quando a parede torácica anterior é removida. Geralmente, os 2/3 superiores dos pulmões são mais gravemente afetados. Grandes bolhas ou bolhas apicais são mais características do enfisema irregular secundário à cicatrização e ao enfisema acinar distal. Grandes alvéolos podem ser facilmente vistos na superfície de corte dos pulmões fixos.
 Morfologia microscópica do enfisema -> alvéolos anormalmente grandes separados por septos finos com apenas fibrose centriacinar focal. Perda de anexos dos alvéolos à parede externa das pequenas vias aéreas. Os poros de Kohn (comunicações interalveolares) são tão grandes que os septos parecem estar flutuando ou projetam-se cegamente em espaços alveolares. A vasoconstrição prolongada leva a alterações da hipertensão arterial pulmonar. Como as paredes alveolares são destruídas, há uma diminuição na área do leito capilar. Com a doença avançada, há espaços aéreos anormais ainda maiores e possivelmente bolhas, que frequentemente deformam e comprimem os bronquíolos respiratórios e vascularização do pulmão. Alterações inflamatórias nas pequenas vias aéreas.
· Bronquite Crônica
 Tosse persistente com produção de escarro por pelo menos 3 meses em pelo menos 2 anos consecutivos, na ausência de qualquer outra causa identificável. · O que é a bronquite crônica?
· Fale da epidemiologia da bronquite.
· Qual a principal etiologia da bronquite?
· Qual a característica mais precoce da bronquite?
· Caracterize a inflamação da broquite.
· ( ) A infecção inicia a patogenia da bronquite.
· Fale sobre a morfologia macroscópica da bronquite.
· Fale sobre a morfologia microscópica da bronquite.
· O que é asma?
· O que é asma atópica?
 É comum em fumantes habituais e habitantes de cidades carregadas de poluição. A maioria dos pacientes estão em algum lugar no meio, tendo característica de ambos bronquite e enfisema. Quando a bronquite crônica persiste por anos, ela pode acelerar o declínio da função pulmonar, levar a cor pulmonale e ICC, ou causar metaplasia atípica e displasia do epitélio respiratório, predispondo ao câncer.
 O fator primário/iniciados da bronquite crônica é a exposição a substâncias inaladas nocivas/irritantes (como a fumaça do tabaco e poeira de grãos, algodão e sílica).
 A hipersecreção de muco em grandes vias é a característica mais precoce da bronquite crônica, associada à hipertrofia das glândulas submucosas na traqueia e brônquios. Parece envolver mediadores inflamatórios como a histamina e IL-13. Com o tempo, há um aumento acentuado de células caliciformes em pequenas vias aéreas, levando à produção excessiva de muco que contribui para a obstrução das vias aéreas. Tanto a hipertrofia da glândula submucosa como o aumento das células caliciformes são reações de proteção contra o fumo do tabaco ou outros poluentes.
 Os inalantes provocam respostas inflamatórias agudas e crônicas envolvendo neutrófilos, linfócitos e macrófagos. Inflamação de longa duração e fibrose concomitante envolvendo pequenas vias aéreas (pequenos brônquios e bronquíolos, com menos de 2-3 mm de diâmetro) também podem levar à obstrução crônica das vias aéreas. (processo semelhante ao observado no enfisema)A infecção não inicia a bronquite crônica, mas é significativa para mantê-la e pode ser crítica na produção de exacerbações agudas.
 Deve ser reconhecido que a fumaça do cigarro predispõe à bronquite crônica de várias maneiras. Não só danifica as células das linhas das vias aéreas, levando à inflamação crônica, mas também interfere com a ação ciliar do epitélio respiratório, impedindo a depuração do muco e aumentando o risco de infecção.
 Morfologia macroscópica da bronquite crônica -> hiperemia, inchaço e edema das mucosas. Secreções mucocinusais ou mucopurulentas excessivas. Grandes quantidades de secreção e pus preenchem os brônquios e bronquíolos.
 Morfologia microscópica da bronquite crônica -> inflamação crônica leve das vias (predominantemente linfócitos), aumento das glândulas secretoras de muco da traqueia e brônquios, discreta hiperplasia de células caliciformes, aumento do tamanho das glândulas mucosas, metaplasia escamosa e displasia do epitélio brônquico, acentuado estreitamento dos bronquíolos causado por entupimento de muco, inflamação e fibrose. Nos casos mais graves pode haver obliteração do lúmen devido à fibrose (bronquiolite obliterante)
· Asma
 Doença inflamatória crônica das vias que causa episódios recorrentes de sibilos, falta de ar, aperto no peito e tosse (especialmente a noite/ início da manhã). Seu quadro clínico é causado por broncoconstrição difusa, porém variável, com limitação do fluxo aéreo. É uma doença reversível (ao menos parcialmente). 
 Há aumento da reatividade das vias aéreas a estímulos (broncoconstrição) e inflamação das paredes dos brônquios e aumento da secreção de muco.
 A asma atópica é o tipo mais comum de asma. Geralmente há história familiar positiva de atopia. Os ataques de asma são frequentemente precedidos por rinite alérgica, urticária ou eczema. É uma doença provocada por antígenos ambientais, como poeira, pólen, pelos de animais e alimentos, mas qualquer antígeno pode estar envolvido.· Quais os mediadores inflamatórios da asma atópica?
· O que é asma não atópica?
· Que drogas podem induzir a asma?
· O que é asma ocupacional?
· Fale sobre a morfologia macroscópica dos quadros fatais.
· Fale sobre a morfologia microscópica dos quadros fatais.
· O que ocorre no remodelamento das vias?
 Alterações em genes envolvidos com a apresentação de antígenos, ativação de células T (IFN-gama), regulação de citocinas etc. O teste cutâneo com antígenos agressores resulta em uma reação imediata, com pápula e eritema. É uma hipersensibilidade tipo I mediada por IgE. Mediadores:
· Leucotrienos C4, D4 e E4: extremamente potentes que causam broncoconstrição prolongada, aumento da permeabilidade vascular e aumentam a secreção de mucina.
· Acetilcolina: liberada pelos nervos motores intrapulmonares, resultando em constrição do músculo liso das vias aéreas através da estimulação direta de receptores muscarínicos.
· Histamina: provoca broncoespasmo e aumenta a permeabilidade vascular, mas não é considerada como um mediador importante uma vez que os fármacos anti-histamínicos não fornecem grande benefício.
· Prostaglandina D2: induz broncoconstrição e vasodilatação.
· Fator ativador de plaquetas: provoca a agregação das plaquetas e de liberação de histamina dos seus grânulos.
 Nos casos da asma não atópica o mecanismo de inflamação e hiperrensponsividade é muito menos evidente. As causas geralmente são infecções virais do trato respiratório (mais comum) e poluentes do ar, como o dióxido de enxofre, ozônio e dióxido de nitrogênio. Infecções virais induzem inflamação, que diminui o limiar dos receptores vagais subepiteliais aos irritantes. Há irritabilidade excessiva da árvore brônquica, subjacente à asma. História familiar positiva é incomum, os níveis séricos de IgE são normais e não há alergias associadas. Teste cutâneo negativo.
 Na asma induzida por drogas há vários agentes farmacológicos causadores, sendo a aspirina o exemplo mais importante. Indivíduos com sensibilidade à aspirina se apresentam com pólipos nasais recorrentes, rinite, urticária e broncoespasmos. O mecanismo exato ainda é desconhecido: a aspirina inibe a via da COX do metabolismo do ácido araquidônico, sem afetar a via da lipoxigenase, deslocando assim a balança para leucotrienos broncoconstritores.
 A asma ocupacional é estimulada por fumaças (resinas epóxi, plásticos), poeiras orgânicas e químicas (madeira, algodão e platina), gases (tolueno) e outros produtos químicos. Os ataques geralmente se desenvolvem depois da exposição repetida ao antígeno causador. São necessárias quantidades mínimas e os mecanismos variam de acordo ao estímulo (hipersensibilidade tipo I, liberação direta de broncoconstritores ou respostas de hipersensibilidade de origem desconhecida)
 Morfologia macroscópica dos casos fatais -> pulmões distendidos (pressão excessiva), podendo haver pequenas zonas de atelectasia. Oclusão de brônquios e bronquíolos por tampões de muco espesso.
 Morfologia histológica dos casos fatais -> tampões de muco com espirais de epitélio descamado (espirais de Cushmann). Numerosos eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden (coleções cristaloides compostas de proteínas de eosinófilos) também estão presentes.
 No remodelamento das vias ocorre espessamento da membrana basal do epitélio, fibrose abaixo da membrana basal, edema brônquico, infiltrado inflamatório nas paredes brônquicas (com destaque de eosinófilos e mastócitos), aumento da vascularização, aumento do tamanho das glândulas submucosas. Hipertrofia do músculo parietal dos brônquios.