ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO

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Assistência ao Trabalho de Parto
INTRODUÇÃO E CONCEITOS
- trabalho de parto (TP): período que vai desde o início das contrações uterinas regulares associadas ao apagamento e à
dilatação cervical até a expulsão do concepto e da placenta
- processo através do qual um útero gravídico, por meio de atividade contrátil, expulsar um feto, com idade
gestacional maior ou igual a 20 semanas e/ou peso maior ou igual a 500g e/ou tamanho igual ou maior que 25 cm
- classificação:
- pré-termo: 20 a 36 semanas
- termo: 37 a 41 semanas e 6 dias
- pós-termo: 42 semanas
- admissão da paciente: fase ativa do TP→ colo apagado, dilatação cervical de 4cm e contrações uterinas de pelo menos 2/10
min
- pacientes com fatores de risco gestacionais devem ser admitidas mesmo em fase latente
O QUE NÃO FAZER NA ADMISSÃO DE UMA PARTURIENTE: jejum não é obrigatório, acesso venoso à internação e/ou sem
necessidade, aceleração do parto, tricotomia pubiana e perineal, amniotomia precoce, enema, cardiotocografia (apenas em casos
indicados, não precisa ser para todos)
EVENTOS QUE ANTECEDEM O TP
1. Formação da bolsa das águas: facilita a força de pressão causada pela contração uterina, distribuindo de maneira uniforme a
contração, sendo o colo dilatado por igual
2. Modificação da posição do colo: a ação das contrações uterinas leva o colo à posição anterior, facilitando o eixo do trajeto a
ser percorrido pelo feto
3. Tríplice gradiente descendente: origem das contrações uterinas, em um dos cornos uterinos (marca passo), dirige ao corno
contralateral para depois descer até o colo. Desta forma, leva o vetor resultante da contração uterina a ter ação na cérvice
uterina.
- TGD é a resposta efetiva da contração, causando a modificação, dilatação e o esvaecimento do colo.
Ob.: contrações de Braxton-Hicks NÃO indicam trabalho de parto → ocorrem durante toda a gestação; são incoordenadas, focais, de
baixa intensidade e não forma o TGD
FASES CLÍNICAS DO TP
PRIMEIRO PERÍODO → DILATAÇÃO
- desde o início do TP até a dilatação completa
- frequência das contrações uterinas: anotar o número de contrações a cada 10 minutos
- fase latente: duração variável e dilatação lenta do colo (menor que 1cm/h)
- algumas modificações uterinas incluindo, incluindo apagamento e dilatação até 4 cm
- fase ativa: dilatação rápida (velocidade acima de 1 cm/h para primigestas e 1,5 cm/h para multíparas) com padrão contrátil
regular e doloroso
ESTÁ EM TP A GESTANTE QUE APRESENTAR 3 CONTRAÇÕES EFETIVAS, COM DURAÇÃO DE 40-50 SEGUNDOS EM 10 MINUTOS
E UMA DILATAÇÃO MÍNIMA DE 4 CM
obs.: novas diretrizes na OMS classificam a fase ativa do TP a partir de 5 cm
DIFERENÇAS ENTRE PRIMIGESTAS E MULTÍPARAS
Aspecto Primigesta Multípara
Velocidade da dilatação - fase ativa do TP 1 cm/h 1,5 cm/h
Tempo total da fase ativa do TP 10 a 12 horas 6 a 8 horas
Descida e esvaecimento do colo 1º esvaecimento do colo
2º dilatação
3º descida do polo cefálico
Dilatação e esvaecimento juntos
Descida no final da dilatação (quase no
período expulsivo)
- esvaecimento: apagamento do colo uterino (aproximação entre óstio interno e óstio externo uterino até que não haja
diferenciação entre ambos
PARTOGRAMA
- iniciar marcações quando a parturiente estiver na fase ativa do TP
- realizar toque vaginal a cada 2-4h anotando no gráfico
- novas diretrizes da OMS recomendam toque vaginal a cada 4h
- linha de alerta indica melhor avaliação e linha de ação indica intervenção médica
- novas diretrizes da OMS não recomendam mais sempre intervir quando a evolução do parto alcança a linha de ação
Interpretações do partograma
a. partograma normal/parto eutócico: sem intercorrências com o mínimo de intervenções possíveis → dilatação e a descida
ocorrem de forma esperada e dentro do tempo adequado
Interpretação do partograma distócico - DISTOCIAS DE FASE ATIVA
b. parto distócico com fase ativa prolongada: dilatação do colo ocorre numa velocidade menor que 1 cm/hora, a curva da
dilatação ultrapassa a linha de alerta e, às vezes, a linha de ação
- causa: hipocontratilidade ou contrações uterinas não-coordenadas
- conduta: verticalização/estímulo à deambulação, amniotomia, ocitocina
c. partograma distócico com parada secundária da dilatação: diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2
horas ou mais, com a mulher em trabalho de parto ativo. A dilatação cervical permanece a mesma durante duas horas ou
mais, ultrapassa a linha de alerta e, por vezes, a linha de ação.
- frequentemente associado com sofrimento fetal
- principal causa: desproporção cefalo-pélvica relativa ou absoluta
- conduta: DCP absoluta → cesariana / DCP relativa → verticalização, amniotomia
d. parto taquitócico: ou parto precipitado → diagnosticado quando a dilatação cervical e a descida e expulsão do feto ocorrem
num período de 4 horas ou menos
- contração uterina: padrão taquissistolia e hipersistolia
- caso a placenta esteja no limite de sua função, pode haver sofrimento fetal
- frequente lacerações de trajeto
- comum em multípara e raro em nulípara
- conduta: observação no período da dilatação; revisão detalhada do canal de parto após dequitação
MONITORAMENTO FETAL
- screening para hipóxia fetal → ausculta fetal intermitente e cardiotocografia
- cardiotoco: monitoramento eletrônico da FCF
- interna: fixa-se o eletrodo no couro cabeludo do feto (há limitações: dilatação cervical de no mínimo 3 cm
com amniotomia e contraindicado para mães com HIV, HepB e infecções de cervicovaginal)
- externa: detecção do BCF + contrações uterinas através de transdutores posicionados no abdome materno
(paciente em 45º ou DLE para evitar hipotensão supina)
- ausculta fetal intermitente: realizada com sonar doppler ou Pinard
- primeiro período → baixo risco: a cada 30 minutos / alto risco: a cada 15 minutos
(obs: novas diretrizes da OMS recomendam AF a cada 15 minutos, independente do risco gestacional)
- período expulsivo → a cada 5 minutos, independente do risco
SEGUNDO PERÍODO → PERÍODO EXPULSIVO
- inicia-se quando a dilatação está completa e se encerra com a saída do feto
- duração de cerca de 45 minutos
- sucessões da contração uterina, cada vez mais intensas e frequentes, com intervalo progressivamente menores (5 contrações
em cada 10 min)
- puxos: movimentos energéticos da parede do ventre, semelhantes aos suscitados pela evacuação ou micção penosas
(“vontade de empurrar”, “vontade de fazer cocô”)
- assistência ao segundo período:
- incentivar os esforços da mãe → aproveitamento máximo das contrações expulsivas (intensifica o esforço)
- proteção perineal com a técnica de duas mãos (episiotomia, se necessário - principalmente se desprendimento do
ombro não ocorrer de forma espontânea)
- auxiliar e orientar a deflexão do polo cefálico
- auxiliar no desprendimento e expulsão dos ombros → 1º) tracionamento para baixo: sai ombro anterior; 2º)
tracionamento para cima: sai o ombro posterior
- clampeamento do cordão umbilical → 1-3 minutos após expulsão
- colocar o RN sobre o tórax da mãe → pele a pele
- incentivar o aleitamento materno → primeira hora de vida (recomendação da OMS)
Interpretação do partograma distócico - DISTOCIAS DE PERÍODO EXPULSIVO
a. parto distócico com período pélvico prolongado: descida progressiva da apresentação, mas excessivamente lenta.
- dilatação completa do colo uterino e demora na descida e expulsão do feto → contratilidade uterina deficiente
- conduta: ocitocina, rotura de bolsa ou fórceps (desde que preenchido pré-requisitos para aplicação); recomenda-se
verticalização para favorecer a descida da apresentação
b. parto distócico com parada secundária da descida: diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 1 hora ou
mais, desde que a dilatação do colo uterino esteja completa → cessação da descida por pelo menos 1 hora após o seu início.
- causa: DCP relativa ou absoluta
- conduta: cesariana
COMPLICAÇÕES DE SEGUNDO PERÍODO
DISTÓCIA DEFINIÇÃO CONDUTAS/MANOBRAS
Distócia de ombro
(emergência obstétrica)
Impactação do ombro fetal anterior atrás da
sínfisepúbica após a saída da cabeça
1ª linha:
McRoberts: flexão das coxas
Rubin I: pressão suprapúbica
2ª linha:
Rubin II: abdução do ombro anterior
(introdução de dois dedos na vagina →
compressão posterior do ombro anterior)
Woods: parafuso → pressão bidigital na
face anterior do ombro posterior → feto
roda em sentido horário)
3ª linha:
Fratura proposital da clavícula → reduz o
diâmetro biacromial
Zavanelli: reposicionamento cefálico para
dentro da pelve (manobra de salvamento/
exige analgesia → encaminhar para
cesariana)
TERCEIRO PERÍODO → DEQUITAÇÃO OU SECUNDAMENTO
- descolamento, descida e desprendimento da placenta e das membranas
- duração média de 5 a 6 minutos mas deve acontecer dentro dos primeiros 30 min após nascimento
- quanto maior o tempo de secundamento, maior o volume de perda sanguínea pós-parto
- manejo ativo:
- ocitocina IM ao desprendimento do ombro anterior → diminui sangramento pós-parto
- tração controlada do cordão associada a contrapressão no corpo uterino logo acima da sínfise púbica
- após dequitação: revisão do canal do parto e suturas, quando necessário
- tipos de dequitação:
- Baudelocque-Schultze: primeiro sai o lado fetal da placenta e depois o lado materno (sangramento)
- Baudelocque-Duncan: primeiro sai o lado materno (sangramento) e depois o lado fetal
QUARTO PERÍODO → OBSERVAÇÃO OU PERÍODO DE GREENBERG
- primeira hora após a saída da placenta
- observação → risco significativo de complicações hemorrágicas
- avaliar SSVV, observar grau de contratilidade uterina (formação do globo de segurança de Pinard) e presença ou não
de hemorragia
- mecanismos para homeostasia: miotamponagem (contração uterina) + trombotamponagem (formação de trombos)
- RN deve voltar para companhia materna o mais rápido possível após ser examinado pelo pediatra