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THALITA ALBUQUERQUE – MEDICINA 
HPV e CA de colo de útero
HPV – Papilomavírus humano
DNA-vírus de cadeia dupla, não encapsulado, membro da família papovaviridae. Infecta epitélio escamosos e pode induzir uma grande variedade de lesões cutâneo-mucosas. Atualmente, são identificados +200 tipos de HPV, sendo os subtipos 6 e 11 responsáveis pelo condiloma acuminado (verrugas) e os subtipos 16, 18, 31, 33 e 35 pelo cancer de colo uterino.
HPV é a infecção sexualmente transmissível mais prevalente do mundo. Risco geral para exposição a infecção 15-25% a cada nova parceria sexual e a quase totalidade das pessoas sexualmente ativas irá adquirir a infecção em algum momento de suas vidas.
As infecções são tipicamente assintomáticas (o que por vezes elimina a necessidade de tratamento).
Prevalência é maior em mulheres abaixo de 30 anos, no entato mulheres com menos de 25 anos podem apresentar sintomatologia que tende a regredir de forma espontânea e não gerar CA de colo de útero, além de que cerca de 65% das infecções no geral tem resolução espotânea, porque o organismo tem capacidade de fazer clareamento do vírus (eliminação).
Transmissão do HPV
Atividade sexual. No parto, com formações de lesões cutâneo-mucosas em RN ou papilomatose recorrente de laringe. Contato de mucosas (oral-genital e genital-genital). Transmissão por fômites é rara.
Tipo de HPV
· Oncogênicos 16, 18, 31, 33, 35, + agressivos; leva ao desenvolvimento de CA; detectados em lesões intraepiteliais de grau alto, especialmente, nos carcinomas; alto risco.
· Não oncogênicos 6, 11, baixo risco; detectados em lesões anogenitais benignas e intraepiteliais de baixo grau; causam verrugas, condiloma acuminado.
A infecção por um determinado tipo viral não impede a infecção por outros tipos de HPV, podendo ocorrer infecção múltipla. Tempo médio entre a infecção pelo HPV de alto risco e o desenvolvimento do CA cervical é de 10 a 20 anos, de acordo com o tipo de vírus, sua carga viral, sua capacidade de persistência e estado imunologico do hospedeiro.
Fatores predisponentes
· Tabagismo; multiparidade; multiplos parceiros sexuais, inicio precoce da atividade sexual, condições socioeconomicas, deficiência imunológicas (HIV, desnutrição, cânceres e medicações imunossupressoras).
Prevenção
Vacinação segura e eficaz na prevenção da infecção pelo HPV e suas complicações.
· Potencialmente mais eficaz em adolescentes vacinados antes da sexarca, induzindo a produção de anticorpos em quantidade dez vezes maior que a encontrada na infecção naturalmente adquirida em um prazo de dois anos.
· Vacina tetravalente (tipo 6, 11, 16, 18);
· População-alvo: meninas de 9 a 14 anos (2 doses), meninos de 11 a 14 anos (2 doses), mulheres HIV+ de 9 a 26 anos (3 doses), oncológicos em quimio ou radioterapia ou transplantados (3 doses).
Formas de apresentação da infecção pelo HPV
· Latente
Pessoas infectadas não desenvolvem qualquer lesão; Condição que pode permanecer a vida toda; Algumas pesoas pode, anos mais tarde, vir a expressar a doença com condilomas ou alterações celulares do colo uterino; Não existe manifestações clínicas, citopatologica ou histologica.
· Subclínica
Alterações são detectadas pelo exame colpocitológico de CA de colo útero, por meio de lupas, corantes e colposcopia, acompnhanda ou não de biópsia;
Tipos virais de baixo risco oncogênico são geralmente associados ao padrão de lesões escamosas de baixo grau (LSIL), equivalendo ao quadro histopatologico de displasia leve ou neoplasia intraepitelial cervical grau 1 (NIC1);
Tipos de alto potencial oncogênico são, em geral, associados a lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL), NIC2 e NIC3;
· Clínica
As lesões da infecção pelo HPV são polimórficas, denso as lesões pontiagudas denominadas condiloma acuminado;
Costumam ser únicas ou múltiplas, achatadas ou papulosas, mas sempre pailomatosas;
Superfície apresenta-se fosca, aveludada ou semelhante à de couve-flor;
Apresentam-se da cor da pele, eritematosas ou hiperpigmentadas;
Em geral, são assintomáticas, mas podem ser pruriginosas, dolorosas, friáveis ou sangrantes;
Verrugas anogenitais resultam quasse exclusivamente de tipos não oncogênicos de HPV;
No homem, as lesões ocorrerm mais frequentemente no folheto interno do prepúcio, no suloc bálano-prepucial ou na glande. Pode acometer ainda pele do pênis e do escroto;
Na mulher, costumam er observadas na vulva, vagina e/ou cérvice;
As PVHIV apresentam maior frequencia de neoplasias anogenitais e lesões intraepiteliais decorrentes da infecção pelo HPV.
Diagnóstico/método de rastreamento para detecção do HPV na cérvice uterina
Clínico verrugas.
Situações, que há indicação de biópsia:
· Dúvida diagnóstica, suspeita de neoplasias ou outras doenças;
· Lesões atípicas ou que não respondem adequadamente ao tto;
· Lesões suspeitas em pessoas imunodeficientes, caso que o procedimento deve ser feito com mais frequencia e precocidade;
Mulheres com verrugas anogenitais requerem um exame ginecológico completo colpocitopatológico de CA de colo de útero, quando indicado pelas alterações, colposcopia acompanhada ou não de biópsia;
· Pacientes com leões anais, idealmente, devem ter um exame proctológico com anuscopia e toque retal;
· Não são recomendados teste que identificam os diferentes tipos de HPV na rotina clínica ou mesmo rastreamento de pessoas assintomática com a finalidade de diagnsoticar a infecção pelo HPV.
Tratamento
· TTo da verrugas anogenitais é a destruição das lesões identificáveis;
· Há recomendação de tto, não evidência de que os ttos disponíveis modifiquem a história natural da infecção pelo HPV;
· Independentemente da instituição de ttos, as lesões podem desaparecer, permanecer inalteradas ou aumentar em número e/ou volume;
· Recidivas são frequentes (meses/anos);
· Recomenda-se a mudança de opção terapêutica quando não houver melhora significativa após 3 sessões, ou se as verrugas não desaparecerem após seis sessões de tto.
· Pode fazer combinação de tto, com estrito controle dos efeitos inflamatórios sobre os tecidos normais;
· Em geral, ttos são dolorosos, a importância de um profissional capacitado;
· Podem produzir bolhas, úlceras e cicatrizes;
· Pode haver infecção secundária e alertar aos sinais de alerta;
· Divide-se em:
Domiciliares: realizados pelo paciente (autoaplicado) ou incorporados ao SUS:
· Imiquimode: apresentam menso efeitos locais, maior tempo de tto (4 meses). Não destrói o vírus mas auxilia na eliminação da verruga. Portanto, podem aparecer novas verrugas durante o tto;
· Usados em dias alternados até o desaparecimento da verruga. Cuidados com exposição solar. Aplicar apenas na pele e não em mucosas internas. 
· Podofilotoxina: mais efeitos locais e menor tempo de tto (4 semanas). Forma purificada da podofilina e possui propriedades antimitóticas. Absorção sistêmicas após aplicação tópica é muito baixa. Aplicar 2x/dia por 3 dias consecutivos, seguido por um período de 4 dias sem aplicação (1 ciclo). Veruga remanescente após sete dias de aplicação, outro ciclo de tto. Máximo de 4 ciclos de tto;
Ambulatoriais:
· Realizados pelos profissionais de saúde;
· Ácido tricloroacético (ATA) 80-90% em solução promove destruição das condilomas pela coagulação química de seu conteúdo proteico. 
· Aplicar uma pequena quantidade com aplicador de algodão, adequado ao tamanho da lesão.
· Evitar contato com a mucosa normal e permitir que a solição seque.
· Frequência e nº de sessões varia conforme resposta, sendo adequado iniciar com aplicações semanais. 
· Pode usar na gestação.
· Não usar no domicilio;
· Podofilina 10-25% (solução) ação antitótica, podendo causar dano ao tecido lesado e ao tecido normal.
· Aplicar sobre a verruga e aguardar secagem, evitando contato com o tecido são.
· Frequência e número de sessões variam conforme respostas ao tto, sendo adequado iniciar com aplicações semanais.
· Contraindicada na gestação.
· Eletrocauterização equipamento específico e anestesia local. Apropriada para o caso de lesões exofíticas, pedeunculadas e volumosas. 
· Vantagem permite destruiçãode todas as lesões em uma sessão.
· Exérese cirúrgica requer anestesia local. Excelente método permite remoção completa da lesão e o estudo histopatológico dos fragmentos;
· Indicada para lesões volumosas, especialmente pedunculadas.
· Crioterapia nitrogênio líquido, subtância mais usada no tto ambulatorial de verrugas. Pode ser utilizada por meio de ondas, aplicadores de algodão ou, em spray. 
· É atóxica, podendo ser utilizada na gestação.
· Apropriada em casos de lesões isoladas e queratinizadas.
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO
· 2ª neoplasia mais comum e a mais letal entre mulheres;
· Infecção por cepas de alto risco do HPV, principal fator desencadeante;
Infecção pelo HPV e prevenção
· Esfregaço papanicolau principal método de detecção para a displasia cervical pré-invasiva asssintomática do revestimento epitelial escamoso durante um exame ginecológico.
· Raspagem cervical anual ou semestral para citologia é altamente efetiva para reduzir a incidência de CA de colo de útero por meio de detecção precoce e tto cirúrgico subsequente. 
· Incorporação do teste do HPV por PCR ou outras técnicas moleculares aumenta a sensibilidade de detecção de patolgia cervical, porém à custa de uma menor sensibilidade, visto que são identificadas muitas mulheres com infecções transitórias que não necessitam de nenhuma intervenção médica específica.
· Prevenção vacinação.
Fatores de risco
· Número de parceiros sexuais, idade precoce de sexarca e história de doença venérea.
· Tabagismo (displasia).
· Infecção de HIV.
Diagnóstico
· CA de colo de útero precoce é assintomático;
· Mais invasivos: maior volume, perda de sangue pós coito, sangramento entre os ciclos menstruais ou menometrorragia.
· Secreção amarelada persistente e odor fétido, pode ser observado em aglumas situações.
· Dor pélvica, sacral.
· Tumor visível no colo do utero, achado mais comum no exame físico.
· Pode usar TC e RNM.