Sindrome nefrótica

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Tutorial 05
Síndrome nefrótica 
Podem ser secundárias (devido à infecção) ou de forma primária. 
Definição
Acomete glomérulo renal.
Aumento patológico da permeabilidade do glomérulo as proteínas. Acomete os podócitos.
 (
Podócitos + membrana basal + endotélio = barreira de filtração glomerular. 
)
Tendo uma proteinuria> 3,5 g/dia. 
Doenças às vezes só acometem a barreira elétrica; ou pode acometer a barreira física. 
· Perda da barreira elétrica: proteinuria seletiva. (barreira elétrica acometida deixa entrar só a albumina.) Albuminúria 3,5 g/dia 
· Perda da barreira física: proteinuria não seletiva. Todo tipo de proteína passa. 
Efeitos:
· Hipoalbuminemia (<2,5 mg/dl). Já que esta sendo eliminada na urina. 
· Perda de proteínas anticoagulantes. Paciente tem uma tendência de hipercoagulabilidade. 
· Perda de imunoglobinas. Mais susceptível a infecções. 
· Perda de transferrina. Pode causar anemia. 
· Edema. Perda de proteína – pressão oncótica dos vasos sanguíneos = diminui a osmolaridade intravascular -> líquido sair do interstício. OU A lesão glomerular gera uma retenção primária de Na+ e água, que consequentemente aumenta o volume plasmático, com isso ocorre um extravasamento de fluido para o espaço intersticial, que cursa com edema.
· Perda de proteína = estimula o fígado a secretar mais proteínas como lipoproteínas = hiperlipidemia = lipidúria. (aumento colesterol). 
Complicações 
Fenômenos tromboembólicos. Pela perda das proteínas anticoagulantes. : trombose da veia renal, venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. 
Infecções. Pela perda da imunoglobulina. Peritonite bacteriana espontânea. 
Aterogênese: níveis elevados de colesterol. Isso acelera a perda da função renal. 
Glomerulopatias primárias -> idiopáticas que causam a síndrome nefrótica 
1. Lesão mínima; 
2. Glomeruloesclerose segmentar e focal; 
3. Glomeruloesclerose proliferativa mesangial; 
4. Nefropatia membranosa; 
5. Glomerulonefrite membranoproliferativa.
· Lesão mínima DLM
Doença da infância. A principal causa de síndrome nefrótica em crianças. Entre 2-6 anos. 
Em adultos a lesão mínima é uma causa secundaria a doença de Hodgkin (Tumores) e/ou uso de AINEs. 
Diagnostico clinico:
a. Edema que desaparece no final do dia. Periférico e periorbitário;,
b. Ascite; 
c. Função renal preservada. Sem hipertensão; 
d. Complemento normal. 
e. Proteinúria maciça seletiva. 
Obs. SN pura: ausência de hematúria e hipertensão; função renal preservada. 
Tratamento: corticóide. Excelente resposta. (prednisona 1mg/kg) durante 8 a 12 semanas, tendo uma taxa de remissão de 85 a 95% em crianças e de 75 a 85% em adultos.
1. Imunossupressores; Em caso de dependências de corticóide.
2. IECA/BRA; uso nos pacientes resistências aos corticóides. 
Biopsia se desconfiar que não seja lesão mínima. 
Obs. Recidivas frequentes. 
1 Microscopia óptica normal.
Figura 2 microscopia eletrônica: fusão dos podócitos.
Em termos de função renal, o prognóstico é excelente. Porém mais de 50% dos pacientes sofrem recaídas, sendo 10 a 20% dos casos dependentes de esteroides.
· Glomeruloesclerose segmentar e focal GESF
Doença do adulto. (25-35 anos)
Sendo especialmente comum em afro-americanos, o que leva a uma predisposição genética → resistente a corticoides.
A doença é causada por situações onde ocorre a geração de esclerose glomerular,
· Segmentar: apenas um segmento do glomérulo esta acometido; 
· Focal: menos da metade do glomérulo esta acometido. 
Causas: HAS; falciforme; HIV; drogas; Obesidade e refluxo. 
A GESF pode ser secundaria: lúpus; vasculite; hiperfluxo glomerular; HIV; linfomas. 
Perda da função renal já de inicio. Perda irreversível. =prognostico reservado.
Obs. Variante grave no HIV: GESF colapsante. Função renal se perde muito rápido. 
Obs. Recidivas frequentes. 
Quadro clínico:
· Hematúria;
· Hipertensão; 
· Complemento normal
· Alguns pacientes (uns 30%) tem taxa de filtração glomerular diminuída.
Diagnostico pela biopsia. 
Tratamento:
1. Corticóide;
(prednisona com dose máxima de 80mg por dia) por no máximo 3 a 4 meses, com diminuição esporádica durante os próximos 3 a 6 meses, que gera uma remissão total em até 40 a 60% dos pacientes, com preservação da função renal em longo prazo.
2. IECA;
3. Estatina. 
· Glomeruloesclerose proliferativa mesangial
Doença que cursa com proliferação do mesangio.
· Síndrome nefrótica; 
· Hematúria; 
· Complemento normal. 
Pode ser secundaria: Lúpus; endocardite; esquistossomose. 
· Nefropatia membranosa GM
Acomete homens de 30-50 anos.
Causa primaria é associada com componentes autoimunes como o anticorpo anti receptor solúvel de fosfolipase A2
Quadro clínico:
· Proteinuria maciça; 
· Síndrome nefrótica; 
· Hematúria; 
· Complemento normal. 
Mais comum de trombose de veia renal. O que faz com que haja aparecimento de dor súbita nos flancos, deterioração aguda da função renal e os sintomas pulmonares. 
Diagnostico:
Diagnostico por biopsia: espessamento das alças capilares e apagamento dos processos podocitarios. 
Tratamento: corticóides e imunossupressores. 
Mas por ser uma doença em que 40% dos pacientes tem remissão de forma espontânea, o tratamento é feito com base em drogas anti proteinúria (IECA e BRA). 
Pode ser secundaria a: tumores sólidos; lúpus; hepatite B e malária. 
Obs. Melhora de forma espontânea em 40% dos casos. 
· Glomerulonefrite membranoproliferativa GMP
Nefrítica + nefrótica. Ou só uma das duas. 
Doença primária incomum. 
Dano glomerular por proliferação de células mesangiais glomerulares. Essas células crescem ao longo da parede capilar causando fragmentação da membrana de base glomerular. 
Quadro clínico:
· Proteinuria 
· Síndrome nefrótica; 
· Níveis séricos baixos de proteínas do sistema complemento 
Complemento baixo* mais de 8 semanas. 
Risco de trombose de veia renal.
Pode ser secundaria a: hepatite C; Lúpus. 
Tratamento:
Corticosteróides e imunossupressores. Agentes anticoagulantes e antiplaquetários.
 
Corticóide 
São hormônios esteróides produzidos pelas glândulas suprarrenais. Assim, Os fármacos corticoides são miméticos dos hormônios corticosteróides. Papel na regulação do metabolismo e no balanço eletrolítico. 
Possui administração VO, EV e tópica. Metabolizada no fígado. 
· Glicocorticóide -> anti- inflamatório e imunossupressor. Corticol. 
Os receptores dos glicocorticoides estão distribuídos em diversos tecidos do corpo, interferindo desde o metabolismo de carboidratos e proteínas até a regulação de mecanismos de defesa do organismo.
· Mineralocorticóide -> manutenção do equilíbrio de íons e volume da água no organismo. Aldosterona. 
Os receptores dos mineralocorticoides estão presentes, majoritariamente, nos órgãos excretores.
Mecanismo de ação: 
Bloqueio duplo da cascata do ácido araquidônico, por meio da indução da lipocortina, que age inibindo a fosfolipase A2 e da inibição das COX.
COX inibida não há produção de prostaglandinas e prostaciclinas. 
Também inibem a síntese e liberação de TNF-α, interleucinas de 1 a 8, interferon γ e a ativação de células T por citocinas. 
 Possuem efeito inibidor da função de fibroblastos, com menor produção de colágeno e glicosaminoglicanos e certa redução na cicatrização e reparo.
Além disso, agem nas células sanguíneas, reduzindo o número de macrófagos, eosinófilos e linfócitos e suas ações. Aumentam a quantidade de neutrófilos por recrutamento, redistribuindo seu pool, contudo, sem influência significativa na síntese de anticorpos.
Farmacocinética e farmacodinâmica:
Após serem absorvidos, a maioria dos glicocorticoides são transportados ligados a proteínas plasmáticas, em especial a globulina de ligação de corticoides (CBG) e à albumina, sendo inativos biologicamente quando associados, entrando nas células por difusão.
A meia vida plasmática da cortisona é de até 90 minutos, porém os seus efeitos biológicos podem durar de 2 à 8h
É contraindicado em pacientes com infecções fúngicas sistêmicas ou hipersensibilidade à corticosteroides.
Observação*
A descontinuação desses fármacos pode ser um problema quando seu uso ocorrepor mais de 14 dias. Isso porque sua administração pode suprimir o eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal, podendo causar uma insuficiência suprarrenal aguda, potencialmente fatal. Dessa forma, sua retirada deve ser gradual de acordo com a tolerância individual, sendo recomendada a monitorização do paciente.
Efeitos colaterais:
Cansaço; agitação; insônia; retenção de líquido; rubor facial; edemas; aumento da PA...