Patologias orificiais - fístulas

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PROCTOLOGIA
Patologias orificiais:
Fístulas
. CONCEITOS GERAIS .
● Uma fístula anorretal é um trato inflamatório ou
conexão entre a superfície epitelializada do canal
anal e, mais frequentemente, a pele ou períneo
perianal.
● É obrigatório existir um abscesso para que se
tenha uma fístula! ⇒ Evolui de um abscesso
anorretal criptoglandular de drenagem
espontânea.
● A doença fistulosa perianal tem implicações
significativas para a qualidade de vida dos
pacientes, uma vez que as sequelas variam de dor
menor e constrangimento higiênico social à sepse
franca.
● O manejo da fístula anorretal continua sendo um
dos tópicos mais desafiadores e controversos da
cirurgia colorretal.
● A verdadeira prevalência de fístulas anais é
desconhecida, pois o desconforto anorretal é
frequentemente atribuído a hemorróidas
sintomáticas como todas as patologias
anteriormente abordadas.
● Homens adultos têm duas vezes mais chances de
desenvolver um abscesso e/ou fístula em
comparação com as mulheres.
. CLASSIFICAÇÃO .
● A classificação das fístulas anais descrita por
Parks, Gordon e Hardcastle é a classificação mais
comum usada. Essa classificação descreve com
precisão a via anatômica da fístula e é útil para
prever a complexidade do procedimento
operatório para o tratamento da fístula.
QUANTO A LOCALIZAÇÃO:
● FÍSTULA INTERESFINCTERIANA:
● A fístula começa na linha pectínea e termina na
beirada anal, acompanhando o plano
interesfinctérico entre os esfíncteres anal interno e
externo e termina na pele perianal.
● FÍSTULA TRANSESFINCTERIANA:
● São as mais complicadas
de tratar, por haver
acometimento de ambos os
músculos esfíncteres.
● A fístula segue o esfíncter
externo até a fossa
isquiorretal, abrange uma
porção do esfíncter interno
e externo e termina na pele
sobre a nádega.
● Tipo 2 de Parques.
● FÍSTULA SUPRA-ESFINCTERIANA:
● A fístula se origina na cripta anal e envolve todo o
aparelho esfincteriano e termina na fossa
isquiorretal
● Parques tipo 3.
● FÍSTULA EXTRA-ESFINCTERIANA:
● A fístula é geralmente muito alta no canal anal,
localizada proximal à linha pectínea.
● Ela abrange todo o aparelho esfincteriano,
incluindo os elevadores, e termina na pele sobre a
nádega
● As fístulas extra-esfincterianas geralmente não são
de origem criptoglandular, mas podem resultar de
trauma, corpos estranhos retais, doença de Crohn
ou lesão iatrogênica.
● Parques tipo 4.
● FÍSTULA SUPERFICIAL:
● Não envolve nenhum músculo esfincteriano.
● A fístula superficial ou submucosa não foi incluída
na classificação original de Parks.
. MANIFESTAÇÕES .
● Quadro de abscesso que após drenagem
permanece com drenagem de secreção piogênica
⇒ abscesso anorretal “não cicatrizante” após a
drenagem.
● Geralmente não há dor (pode haver). O paciente
tende a procurar o médico porque a roupa íntima
se apresenta suja de secreção.
● Ao exame físico, a pele perianal pode estar
escoriada e inflamada.
● A abertura externa pode ser visualizada ou
palpada como endurecimento logo abaixo da pele,
se a abertura externa estiver incompleta ou cega.
Ela pode estar inflamada, sensível e/ou drenar o
fluido purulento.
● Um cordão palpável que leva da abertura externa
ao canal anal pode estar presente.
● A abertura interna no ânus pode ser vista por um
exame anoscópico, enquanto um sigmoidoscópio
pode ser necessário para visualizar a abertura
interna no reto. Em alguns casos, a abertura
interna pode ser palpada no exame retal digital.
. DIAGNÓSTICO .
● Usualmente o diagnóstico é feito só pela história e
exame físico: dor, drenagem purulenta e lesão
cutânea perirretal.
● Exames de imagem raramente necessários.
● A fistulografia é um estudo do trajeto fistuloso,
mais útil para avaliação diagnóstica de fístulas
complexas e recorrentes.
● Se houver dúvida se ela é transesfincteriana, pode
se injetar azul de metileno.
● Pode injetar bário e fazer um raio-x para avaliar se
ela passa pelos esfíncteres anais.
● Não é necessário fazer fistulografia para fístula
simples.
. TRATAMENTO .
● A cirurgia é a base da terapia com o objetivo final
de drenar a infecção local, erradicar o trato
fistuloso e evitar a recorrência, preservando a
função do esfíncter nativo.
● O objetivo da terapia cirúrgica é erradicar a
fístula, preservando a continência fecal.
● A abordagem cirúrgica depende de vários fatores,
como etiologia, localização, tipo e duração da
fístula, bem como procedimentos previamente
realizados e função do esfíncter pré-operatório.
● Para identificar a abertura externa e interna, o
curso da pista e a quantidade de músculo
esfíncter que ela incorpora, muitas vezes é
necessário examinar o paciente na sala de cirurgia
sob anestesia, que começa sondando suavemente
a fístula para determinar sua anatomia.
● Identificar a abertura interna da pista de fístula
nem sempre é simples.
● Muitos princípios e manobras foram planejados
para ajudar nessa tarefa.
● A técnica cirúrgica escolhida depende muito da
avaliação criteriosa do médico para cada
paciente, podendo ser realizada a abertura do
trajeto com ou sem colocação de seton (fio
envolvendo a musculatura anal, conforme a
complexidade do caso).
● Fístulas anteriores tendem a ter tratamento mais
difícil, uma vez que o músculo do esfíncter externo
é mais espesso e comprimido na porção posterior
e menor (mais frágil) na porção anterior.
● FISTULECTOMIA:
● Associada a maior demora de cicatrização, maior
taxa de incontinência e taxa de recidiva
semelhante, portanto tem desvantagens em
relação à fistulotomia.
● FISTOLOTOMIA:
● A fistulotomia é um procedimento simples, seguro e
efetivo, tendo sido cada vez mais utilizada nas
fístulas baixas interesfincteriana pelos bons
resultados observados, por produzir ferida menor
que a verificada nas fistulectomias, com
consequente retorno mais precoce ao trabalho.
REGRA DE GOODSALL
Todas as trilhas de fístula com aberturas externas a
até 3 cm da borda anal e posterior a uma linha
traçada pelos espinhos isquiáticos viajam de
maneira curvilínea para a linha média posterior.
Todas as faixas com aberturas externas anteriores
a esta linha entram no canal anal de maneira
radial.
NOVOS MÉTODOS:
● LASER:
● A aplicação de fibra com o laser na ponta, que
atua por efeito fototérmico, destruindo o tecido da
fístula e colabando o trajeto.
● O laser é introduzido desde o orifício da pele até a
origem da fístula no canal anal, cauterizando este
trajeto sem lesão da musculatura que controla a
continência fecal.
● VAAFT:
● Tratamento endoscópico.
● Técnica utilizada para o tratamento cirúrgico de
fístulas anais complexas, que permite a
visualização do trajeto por visão endoscópica por
meio de um instrumento fino e rígido (óptica)
conectado a uma câmera, que produz um sinal de
vídeo e é exibido em uma tela de TV.
● Nessa técnica é possível raspar e cauterizar o
trajeto da fístula para estimular a obstrução do
caminho entre o canal anal e a pele ao redor do
ânus.