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TUBERCULOSE Introdução ● Doença grave com alta taxa de mortalidade, se não tratada adequadamente. ● Notificação obrigatória ● Em geral, afeta os pulmões, mas pode acometer outros órgãos em até ⅓ dos casos. ● Estima-se que ⅓ da população mundial seja infectada pelo bacilo da TB (5% a 10% doença ativa) O complexo M. Tuberculosis ● Bacilo imóvel não esporulado ● Ácido-álcool resistente ● Parasita intracelular ● Crescimento lento→ Até começar a ter a doença demora ● Dormência por longo tempo Transmissão Aerógena Foco (Forma pulmonar // Bacilífera (BAAR+) // Vigor da tosse) → Contato (Proximidade//Continuidade// Ambiente) Gotícula → Núcleo de Wells Patogenia Infecção =/ Doença ativa 5 a 10% → Fatores do hospedeiro: faixa etária, etnia, status imunológico. Fatores do Microorganismo: carga total de bacilos, virulência da cepa. 90% → Calcificação dos bacilos, nódulo calcificado. (Complexo de Ranke) Imunidade natural: sistema mucociliar Imunidade adquirida: mediada por celular macrófagos, linfócitos T. TB Pleural Forma mais comum da TB extrapulmonar Sintomas constitucionais (febre, sudorese, falta de peso) podem acompanhar o quadro clínico. Subagudo Líquido pleural: exsudato linfocitário ADA (adenosina desaminase >40 U/L permite diagnóstico de TB pleural no nosso meio - países de alta prevalência) sem a identificação da Mesoteliócitos <5% BAAR + <5% dos casos Cultura positiva <15% dos casos ● Escarro induzido positivo em 40% dos casos mesmo em pacientes sem alterações visíveis nos campos pulmonares. Busca ativa Identificar precocemente pessoas que tossem (Sintomático Respiratório - SR), ou seja, pessoas que tossem por mais de 3 semanas. Descoberta precoce de casos que eliminam bacilo por via respiratória. Interrupção da cadeia de transmissão da TB Quadro Clínico Tosse + Sintomas Constitucionais (Tosse, Febre, Falta de apetite, Emagrecimento, Sudorese Noturna). Pode ter hemoptoicos, caso a cavitação leve a lesão do vaso. Radiografia de Tórax Grande importância na investigação da tuberculose Diferentes achados radiológicos Doença ativa x passado? Para todos os pacientes com suspeita de tuberculose pulmonar ou extrapulmonar Até 15% dos casos de tuberculose pulmonar podem ter RX normal = imunodeprimidos. Região mais acometida na TB pós-primária (secundária): Lobos superiores e região posterior dos lobos superiores, região inferior do lobo superior. Tuberculose Miliar Opacidade retículo-micronodulares difusas decorrentes da disseminação hematogênica do M. Tuberculosis para parênquima pulmonar e representa acometimento do interstício pulmonar, indicando doença disseminada. Pode estar associada a TB no SNC Mais frequente em imunossuprimidos Forma muito grave, porém com baixa positividade dos exames de escarro. #Importante: Baciloscopia (BAAR) e Teste Rápido Moelcular-TB BAAR ● Diagnóstico de casos novos e retratamento ● Controle do tratamento da TB. Solicita 2-3 meses depois. ● Simples ● Existe há mais de 100 anos TRM-TB ● Diagnóstico de casos novos ● Diagnóstico de resistência à rifampicina ● Detecta DNA do M. Tuberculosis → Não avalia o tratamento ● Tempo de execução: 2h no laboratório ● Rendimento superior ao BAAR. PPD NÃO É PARA DIAGNÓSTICA TB DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Baciloscopia: É a pesquisa de BAAR em esfregaços de amostras ● Escarro ● Lavados brônquicos e broncoalveolar ● Urina e outros líquidos ● Secreção ganglionares Identifica a maioria dos casos bacilíferos Permite avaliar sucesso ou falência do tratamento Execução rápida, fácil e de baixo custo. A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na TB pulmonar porque identificar a maioria dos casos bacilíferos, que são as fontes mais importantes de transmissão da doença. Cultura Crescimento: M. Tuberculosis, em torno de 28o dias de incubação Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa a cultura do escarro pode aumentar em até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença. Indicações dos testes de sensibilidade: ● Locais com TRM TB: todos os casos positivos ● Locais sem TRM TB: solicitado junto com BAAR para investigação diagnóstica. Tratamento A terapia medicamentosa reduz a mortalidade e o período de transmissibilidade, além de poder ser usada para prevenir a evolução de pessoas infectadas até a doença. TB tem cura!!7 Princípios Gerais 3 Regras Básicas do Tratamento do TB Associação medicamentosa ● Objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência bacilar Regime prolongado e bifásico ● Fase de ataque: redução da população bacilar ● Fase de manutenção - eliminação de persistentes ● Fase inicial → 2 meses (para reduzir a população de bacilos e consequente risco de transmissibilidade) ● Fase de manutenção → 4 meses (Para eliminar os bacilos persistentes) Tratamento regular (adesão) ● Proteção da resistência adquirida ● Garantia de cura duradoura da doença Tratamento Casos novos de TB ou retratamento em adultos e adolescentes (>10 anos de idade): todas as apresentações clínicas (pulmonares e extrapulmonares), exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular Rifampicina = R // Isoniazida= H // Pirazinamida= Z // Etambutol = E Esquema básico: 2RIPE/4RI Caso novo ou virgem de tratamento (VT): paciente nunca submetido ao tratamento anti TB ou realização de tratamento por menos de 30 dias. Retratamento: paciente que já fez o tratamento anti TB por mais de 30 dias e que e que necessite de novo tratamento após abandono ou por recidiva (após cura ou tratamento completo) Falência terapêutica: paciente que apresenta persistência de baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento; paciente que inicialmente apresentavam baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) e mantém essa positiva até o quarto mês de tratamento; e paciente com baciloscopia inicialmente positiva, seguida de negativação e nova positividade, por dois meses consecutivos, a partir de quarto mês de tratamento. Reações Adversas A maioria dos pacientes completo o tratamento sem qualquer reação adversa relevante Estudos mostram que a concorrência de reações adversas “menores” varia de 5-26% Nesses casos, não há a necessidade de interrupção ou substituição do EB Complicações Isoniazida → Neuropatia periférica = piridoxina (Vit B6) Rifampicina → Urina avermelhada Pirazinamida → Hiperuricemia // Estreptomicina // Ototoxicidade, nefrotoxicidade Etambutol → Alterações visuais Dispepsia ● Tomar fármacos após desejum ● Associar IBP/Procinético Hepatoxicidade ● Suspender até redução de transaminases (até 2xLSN) ● Reintrodução dos fármacos progressiva, a cada semana → R/E - I - P Fatores de risco para ocorrência de reações adversas maiores ● Idade (a partir da quarta década) ● Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g) ● Desnutrição (perda de mais de 15% do peso) ● História de doença hepática prévia ● Coinfecção pelo vírus HIV Infecção Latente da TB A ILTB ocorre quando uma pessoa se encontra infectada pela bacilo que permanece viável sem causar doença no organismo. As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos com imunidade variável à doença. O tratamento da ILTB NÃO induz resistência. O risco de induzir resistência só existe se a TB ativa não foi afastada. #CaiNaProva ● Nunca iniciar o tratamento para ILTB sem antes afastar doença ativa ○ Exame bacteriológico + RX de tórax em sintomáticos ○ RX tórax em assintomáticos