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Atendimento ao politraumatizado

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– até no máximo 90 minutos. 
Quando o pct já chega com pressão diminuída, 
agitado com sinais de hipoperfusão cerebral não dá 
para esperar muito. 
Em choque classe III ou IV: protocolo de transfusão 
maciça. Precisa ser estratificado. 3 concentrados para 
um plasma. 1 CONCENTRADO PARA UM PLASMA 
Tem que fazer cristaloide no pct e reanimar também 
com sangue por conta da REMIT – hipóxia, hidratação, 
Repor apenas cristaloide não tem: hemoglobina, 
fibrinogênio, plaqueta e proteínas do plasma. Se não 
tem isso, o pct evolui com acidose (ta 
hipoperfundido), evolui com hipotermia e 
coagulopatia – tríade letal do trauma. 
Precisa fazer reposição dos três fatores juntos: 
hemácia, plasma e plaqueta. 
Hemoderivados precisam ser descongelados – para 
não piorar a hipotermia. 
Fazendo acidose desnatura proteína e aumenta a 
chance de coagulopatia. 
 
Fatores importantes quando vai ressuscitar o pct: que 
ele recupere o nível de hemoglobina e hematócrito 
para estabilizar pressão arterial e perfusão tecidual. 
 
Pct que sangra é hipotenso, e se tiver hipotenso tem 
má perfusão periférica – não tem hemácia suficiente 
para carregar oxigênio. Se isso acontece, a minha 
troca gasosa/celular piora – aumenta muito o acido 
lático. Como a troca está ruim, e lembra da curva de 
pH, concentrando muito CO2 desvia a curva para a 
direita e eleva os íons H+ fazendo com que o paciente 
fique acidótico. 
Se o pct tem acidose, começa a desnaturar proteína 
fora a perda que está tendo de hemoglobina, 
fibrinogênio e plaquetas. Isso faz com que o pct tenha 
coagulopatia – o sangue não coagula. 
Se esse pct que tem acidose e coagulopatia persiste 
na perda sanguínea e uma reposição de solução que 
seja igual a temperatura ambiente, esse pct vai 
desenvolver hipotermia. 
 
Ácido lático – acidose – desnatura proteína – 
coagulopatia (não coagula). Se o pct persiste na perda 
e na reposição com temperatura ambiente, o pct 
desenvolve hipotermia. 
Formula: H+ + CO3- -→ H2O + CO2 
 
Sbar: 
Controle funcional para depois controle anatômico. 
 
3 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA 
TRANSFUSÃO MACIÇA: 
Transfusão de um grande volume de 
hemocomponentes em um curto período de tempo 
num paciente com hemorragia severa ou 
incontrolável. 
As definições mais usadas são: 
• Transfusão de ≥ 10 CH, aproximadamente uma 
volemia de um paciente adulto, em 24h. 
• Transfusão de > 4 CH em 1 hora. 
• Substituição de > 50% da volemia total em 3 horas 
(pediatria). 
 
Tempo do pct com hemorragia severa incontrolável é 
fundamental. Você tem que transfundir e ver se esse 
pct tem recuperação ou não – a transfusão de 
hemoderivado ou cristaloide é importante, mas mais 
importante é controlar o sangramento. 
 
A coagulopatia aguda do trauma está correlacionada 
a pior prognóstico independente da severidade da 
lesão: 
• Anticoagulação sistêmica 
• Hiperfibrinólise 
A administração de CH sem adicionar fatores de 
coagulação e plaquetas resulta em 
comprometimento da hemostasia: 
• Hemodiluição (coagulopatia dilucional e 
trombocitopenia) 
• Distúrbio metabólico (Acidose e hipocalcemia 
pelo citrato na solução de estocagem e 
hipotermia pela refrigeração) 
 
Quanto mais coagulopatia aguda, pior o prognostico. 
Paciente que tem anticoagulação sistêmica e 
hiperfibrinólise tem pior prognóstico ainda – vai 
morrer. Administração de concentrado de hemácias 
sem fatores de coagulação e plaquetas resulta em 
comprometimento da hemostasia – hipotermia, 
acidose e coagulopatia. 
 
Tríade letal do trauma X tromboelastografia: 
Coagulopatia refratária – acidose metabólica 
persistente – hipotermia progressiva 
Tromboelastografia 
 
 
Quando você pensa em problema de coagulação do 
sangue, você tem sempre que avaliar a coagulação – 
plaquetas, fibrinogênio, hemácias – são estáticos, 
avaliam o momento e não levam em consideração 
variáveis. Não avaliam a temperatura do pct. Esses 
exames não avaliam a interação dos fatores de 
coagulação com plaqueta. Se propôs a 
tromboelastografia – complexo, caro e avalia as 
propriedades viscoelásticas do coágulo – desde a 
formação até a ruptura do coágulo. 
Quando tem a área final muito estreitada, a dissolução 
do coágulo está demorando muito. 
 
CASO CLÍNICO 1: 
Paciente 23 anos, masculino, trazido pelo CBM em 
protocolo de trauma e vítima da colisão moto X 
automóvel, apresentando agitação psicomotora, 
fratura exposta em perda direita, deformidade de 
punho esquerdo, taquicardia e taquidispneia. PA de 
admissão de 80 x 50 mmHg. 
EF: taquidispneico com respiração, taquicárdico, 
palidez cutânea (2+/4+), acrocianose. 
Abdome flácido, doloroso à palpação profunda com 
evidente irritação peritoneal. 
Fratura exposta + fratura fechada. 
ECG: AO 3 RV 4 RM 5 
eFast: 
 
mostrando sangramento no espaço de Morrison 
RX 
 
Já fez a primeira avaliação, repete de novo. Fez exame 
físico e detectou choque. Esse pct precisa garantir a 
via aérea e precisa do oxigênio ofertado. Todo pct 
vítima de trauma com ECG abaixo de 15 precisa ter 
oferta de oxigênio. Precisa pedir acesso venoso, 
avaliar via aérea, intubar o pct. Glasgow 13 – ou tem 
lesão neurológica ou sinais de choque franco. No 
mínimo choque classe III. E reposição. Pelo protocolo 
tem indicação de iniciar transfusão maciça – demora 
de 10 a 15 minutos para o banco de sangue liberar. 
Então tem que abrir protocolo de transfusão maciça, 
mas já está correndo cristaloide. 
Tem que avaliar se o pct não tem nada mais – fazer um 
FAST – se tiver sangue tem que drenar. 
Tamponamento cardíaco por hemopericardio - tríade 
de beck. 
Pct instável não vai para o raio x, vai para a sala de 
cirurgia. 
Se o pct não para o sangramento mesmo com 
transfusão você lança mão de vasopressores para 
melhorar a perfusão. 
 
CASO 2: 
Paciente 37 anos, sexo feminino, trazida por terceiros 
vítima de agressão por arma branca em face e em 
pescoço, admitida em taquidispneia importante, 
 
4 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA 
taquicardia, acrocianose e intensa agitação 
psicomotora. PA de admissão de 90 x 60 mmHg. 
EF: taquidispneica, taquicardica, acrocianose, 
agitação psicomotora importante. 
Sangramento ativo e profuso por lesões cervicais (3), 
fuga aérea cervical, enfisema subcutâneo que se 
estende da região interdigástrica até linha maxilar. 
Exposição de hioide e de cartilagem tireoide. 
ECG: AO 2 RV 3 RM 5 
 
Precisa estabilizar via aérea. Pode utilizar o orifício já 
criado pela arma branca para colocar canula 
enquanto estabiliza a pct. Pode abrir protocolo de 
transfusão maciça por ter agitação psicomotora e 
Glasgow de 10. 
Enfisema – vazando ar, infiltrando o tórax. 
 
CASO 3: 
Paciente 40 anos, masculino, trazido por terceiros 
após agressão por arma de fogo. Admitido em 
palidez cutânea acentuada, pele fria e pegajosa, 
obnubilado e em bradicardia. PA de admissão de 40 
x 10 mmHg. 
 
Indica sinais de desidratação – pele fria (hipovolemia 
é um tipo de desidratação). 
Choque classe IV franco. Precisa de acesso calibroso, 
via aérea, e protocolo de transfusão maciça. 
 
CASO 4: 
Paciente 18 anos, masculino, vítima de queda de 
moto durante exibições amadoras, apresentando 
quadro de tetraparesia, obnubilação, pele fria e 
pegajosa, sudorese profusa, taquidispneia. 
Rx /TC 
e-Fast 
 
 
Esse pct tem tetraparesia então pode ter lesão de 
medula. Tem sinais de choque medular, neurogênico. 
Não tem fratura evidente, abdome livre – choque 
neurogênico. 
Esse pct precisa de raio x, tc e FAST. Tratamento é de 
reposição de cristaloide com droga vasoativa e 
utilização de corticoide. Basicamente corticoide é 
metilpredisolona em pulsoterapia para diminuir o 
edema. 
Em trauma neurológico existem dois tipos de lesões: 
a do trauma e a lesão secundária pelas alterações que 
o pct sofre. Na lesão primaria, você não consegue 
intervir em nada – injuria primária – comum em TCE. 
A injuria secundária você tem que intervir porque ela 
é citotóxica – pct que tem acidose, hipotermia, 
hipoanatremia

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