Atendimento ao politraumatizado

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1 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA 
3M3 – ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO 
ATENDIMENTO: 
Conduta inicial ao politraumatizado? 
Preparação, triagem, avaliação primária (ABCDE), 
reanimação, medidas auxiliares à A e R, considerar a 
necessidade de transferência do doente, avaliação 
secundária e história, reavaliação e monitoração 
contínuas após R. tratamento definitivo. 
 
Quando o pct chega ao hospital, algumas coisas já 
aconteceram. Já avaliou a área, já fez a triagem do pct, 
já fez a avaliação primária e ABCDE e esse paciente 
precisa de avaliação secundária e segmento. 
Quando esse pct chega e passa por uma segunda 
avaliação e você vai tentar colher alguma história dele 
ou pelo familiar de como foi o trauma, mas uma vez: 
tudo importa. Não é incomum o pct do trauma chegar 
em choque. 
Não tem como determinar precisamente o quanto de 
sangue esse paciente perdeu. Mas dá pra estimar. 
Quando tem um pct chocado, algumas coisas se 
passam na cabeça de imediato – classes do choque. 
Classe I: PA normal – sistema neuroendócrino está 
tentando compensar o choque. 
Classe III e IV: hipotensão e quanto mais severo o 
choque, mais severo a hipotensão. 
O ATLS preconiza o início de reposição por cristaloide 
até o nível de avaliar a resposta do pct. Isso é 
completamente efetivo no choque classe I e II. A 
conduta mais importante além de tentar repor a 
volemia do paciente é controlar o sangramento. Mas 
quando o paciente chega com choque classe III ou IV, 
a situação muda completamente. 
Quando você tem um pct em choque classe I ou II, e 
ele chega e você consegue estabilizá-lo, o ATLS 
coloca conceito de hipotensão permissiva ou 
ressuscitação hipotensiva – significa que eu posso 
manter esse paciente com níveis pressóricos de 
pressão arterial sistólica entre 80 e 90 mmHg até que 
consiga corrigir esse paciente. Isso pode ir até 90 
minutos. 
Quando chega com pct no pronto socorro e se faz a 
avaliação inicial desse paciente, tem-se 1 minuto para 
examinar o pct e 15 minutos para definir o que fazer 
com ele. Nesse tempo de 15 minutos, se o paciente 
está hemodinamicamente estável, mas você suspeita 
de um trauma abdominal ou torácico, você já fez raio 
x ou pelo menos um e-FAST além do exame físico. 
e-FAST – tem que operar se tiver sangramento. 
 
Você infunde 1L de solução cristaloide e o pct 
apresenta melhora da resposta pressórica, melhora 
da perfusão – esse pct vai par ao centro cirúrgico 
estável. No entanto, quando o pct chega com pressão 
diminuída, agitado, com sinais de hipoperfusão 
cerebral, tudo muda de figura – não tem mais como 
esperar 90 minutos pois o pct vai morrer. 
No choque hipovolêmico classe III ou IV o pct está 
agitado, pele fria, taquicardico, taquidispneico e 
hipotenso. 
Um sedentário no choque classe IV está com má 
perfusão periférica instalada. 
Quando o pct chega com choque classe III ou IV, o 
ATLS coloca outro conceito: protocolo de transfusão 
maciça – precisa ser estratificado. 3 concentrados 
para um plasma, mas hoje não é assim mais. É um 
concentrado, pra um plasma, pra uma plaqueta. 
Pq tem que fazer sangue nesse pct e não pode 
reanimá-lo só com cristaloide? Pq o pct hipovolêmico, 
se repuser apenas cristaloide, não tem hemoglobina, 
não tem fibrinogênio, não tem plaqueta e não tem 
proteínas do plasma. Se não tem isso daí, o pct evolui 
com acidose, pq ta hipoperfundido, evolui com 
hipotermia e com coagulopatia (tríade letal do 
trauma – isso que tem que evitar no pct grave). 
O pct que desenvolve essa tríade, o seu tratamento 
está fadado a não dar certo. 
Se não fizer reposição dos três fatores juntos 
(hemácia, plasma e plaqueta) o pct continua com 
grande chance de piorar 
Quando vai fazer os hemoderivados, eles precisam 
ser descongelados, se não descongela 
adequadamente piora a hipotermia do doente. Todos 
hemoderivados são conservados com citrato de 
cálcio. Se você faz hemoderivado demais, o pct faz 
acidose. Ele fazendo acidose ele desnatura proteína e 
aumenta ainda mais a chance de coagulopatia. 
Se você difundir 3 plasmas no pct ele já aumenta em 
3x a chance de coagulopatia. 
É 1:1:1, tem hospital que faz 4:4:4. É chamado de 
transfusão maciça se troca volemia ou se você corre 
mais 4 derivados em 4horas ou se você transfunde 
mais 10 hemoderivados (10:10:10). 
 
ATLS – O QUE MUDOU? 
• Ressalva para a mobilização manual da coluna 
cervical; 
• A intubação orotraqueal (IOT) de sequência 
rápida agora é chamada IOT assistida por drogas; 
• Passa a ser recomendado o uso de 
videolaringoscopia para a IOT; 
• Lesão da árvore traqueobrônquica passa a ser 
considerada uma lesão ameaçadora à vida; 
• Tórax instável passa a ser considerado uma lesão 
potencialmente ameaçadora à vida; 
• Descompressão torácica (punção torácica): 5º 
espaço intercostal na linha axilar média; 
• A drenagem torácica deve ser feita utilizando 
drenos de menor calibre, entre 28 e 32 fr; 
• Indicação do FAST e eFAST; 
p/ todos pcts 
 
2 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA 
• Profissionais de saúde devem ter parcimônia na 
associação de pneumotórax com drenagem de 
tórax imediata; 
• É recomendado a reposição com até 1 litro de 
cristaloide; 
• Punção venosa única com jelco 18; 
• Uso do ácido tranexâmico; 
indicado em algumas situações, mas não em todas. 
• Transfusão maciça: definido como 10 U de 
concentrado de hemácias em 24 horas ou 4 
unidades em 1 hora. A regra de reposição 3:1 
(perdidos/reposto) passar a ser 1:1:1, orientando 
a transfusão precoce; 
para choque III ou IV) 
• Os profissionais devem fazer uso do 
tromboelastograma para guiar a transfusão e uso 
do ácido tranexâmico; (importante p transplante 
de fígado) 
• Laparoscopia é recomendada no trauma 
penetrante; 
Não no ferimento por arma de fogo, mas no ferimento 
por arma branca pode ser utilizada. Trauma contuso 
não pode pq o princípio da laparoscopia é fazer um 
pneumoperitonio, criando uma cavidade, quando se 
cria uma cavidade em um pct que tem um trauma 
contuso sem você saber que tipo de lesão esse pct 
tem, o sangue abundante na cavidade você pode 
comprimir os vasos, quando você faz o 
pneumoperitonio os vasos colabam e você não vê 
área de sangramento, quando desfaz o 
pneumoperitonio, sangra. Então quando faz o 
pneumoperitonio lesões podem passar 
desapercebidas. 
• Lavado peritoneal em segundo plano, porém não 
excluído, devido à adoção crescente do FAST; 
veio sangue é sala. 
• Fratura pélvica com choque hipovolêmico possui 
indicação de arteriografia; 
• Fórmula de Parkland: volume de reposição = 2 x 
Peso (Kg) x % SCQ; e manejar pelo débito 
urinário; 
2ml por quilo vezes a superfície corporal queimada. 
• ECG (Glasgow): resposta motora à pressão e não 
à dor. Pressão deve ser realizada nas regiões 
supraorbitária ou ungueal; 
• O novo ATLS passa a adotar a regra Canadense 
para a retirada do colar cervical: paciente 
consciente, glasgow = 15 e sem dor, já pode tirar 
o colar cervical; 
• No idoso, atenção para o trauma pélvico em que 
o risco é quatro vezes maior de óbito; 
• Quando transferir para o tratamento definitivo? 
utilizar o mnemônico SBAR: Situation, 
Background, Assessment, Recommendation. 
Precisa avaliar se o pct tem indicação agora ou se tem 
indicação de emergência. Você precisa avaliar se esse 
pct vai fazer apenas cirurgia para controle de dano ou 
se cirurgia definitiva. Toda vez que abre o pct não vai 
resolver a vida dele e sim a emergência. Faz um 
controle funcional para que tenha depois um controle 
anatômico – cirurgia para controle de dano. 
 
Paciente chocado: 
• Classe I: PA normal, reposição com cristaloide é 
efetivo 
• Classe II: PA normal, reposição com cristaloide é 
efetiva. 
• Classe III: hipotensão. 
• Classe IV: hipotensão 
Quanto mais severo o choque, mais severa a 
hipotensão. 
Hipotensão permissiva: quando o pct chega com 
choque I ou II e consegue estabilizá-lo. Pressão 
sistólica entre 80 e 90 até que consiga corrigir a perda 
sanguínea do paciente– até no máximo 90 minutos. 
Quando o pct já chega com pressão diminuída, 
agitado com sinais de hipoperfusão cerebral não dá 
para esperar muito. 
Em choque classe III ou IV: protocolo de transfusão 
maciça. Precisa ser estratificado. 3 concentrados para 
um plasma. 1 CONCENTRADO PARA UM PLASMA 
Tem que fazer cristaloide no pct e reanimar também 
com sangue por conta da REMIT – hipóxia, hidratação, 
Repor apenas cristaloide não tem: hemoglobina, 
fibrinogênio, plaqueta e proteínas do plasma. Se não 
tem isso, o pct evolui com acidose (ta 
hipoperfundido), evolui com hipotermia e 
coagulopatia – tríade letal do trauma. 
Precisa fazer reposição dos três fatores juntos: 
hemácia, plasma e plaqueta. 
Hemoderivados precisam ser descongelados – para 
não piorar a hipotermia. 
Fazendo acidose desnatura proteína e aumenta a 
chance de coagulopatia. 
 
Fatores importantes quando vai ressuscitar o pct: que 
ele recupere o nível de hemoglobina e hematócrito 
para estabilizar pressão arterial e perfusão tecidual. 
 
Pct que sangra é hipotenso, e se tiver hipotenso tem 
má perfusão periférica – não tem hemácia suficiente 
para carregar oxigênio. Se isso acontece, a minha 
troca gasosa/celular piora – aumenta muito o acido 
lático. Como a troca está ruim, e lembra da curva de 
pH, concentrando muito CO2 desvia a curva para a 
direita e eleva os íons H+ fazendo com que o paciente 
fique acidótico. 
Se o pct tem acidose, começa a desnaturar proteína 
fora a perda que está tendo de hemoglobina, 
fibrinogênio e plaquetas. Isso faz com que o pct tenha 
coagulopatia – o sangue não coagula. 
Se esse pct que tem acidose e coagulopatia persiste 
na perda sanguínea e uma reposição de solução que 
seja igual a temperatura ambiente, esse pct vai 
desenvolver hipotermia. 
 
Ácido lático – acidose – desnatura proteína – 
coagulopatia (não coagula). Se o pct persiste na perda 
e na reposição com temperatura ambiente, o pct 
desenvolve hipotermia. 
Formula: H+ + CO3- -→ H2O + CO2 
 
Sbar: 
Controle funcional para depois controle anatômico. 
 
3 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA 
TRANSFUSÃO MACIÇA: 
Transfusão de um grande volume de 
hemocomponentes em um curto período de tempo 
num paciente com hemorragia severa ou 
incontrolável. 
As definições mais usadas são: 
• Transfusão de ≥ 10 CH, aproximadamente uma 
volemia de um paciente adulto, em 24h. 
• Transfusão de > 4 CH em 1 hora. 
• Substituição de > 50% da volemia total em 3 horas 
(pediatria). 
 
Tempo do pct com hemorragia severa incontrolável é 
fundamental. Você tem que transfundir e ver se esse 
pct tem recuperação ou não – a transfusão de 
hemoderivado ou cristaloide é importante, mas mais 
importante é controlar o sangramento. 
 
A coagulopatia aguda do trauma está correlacionada 
a pior prognóstico independente da severidade da 
lesão: 
• Anticoagulação sistêmica 
• Hiperfibrinólise 
A administração de CH sem adicionar fatores de 
coagulação e plaquetas resulta em 
comprometimento da hemostasia: 
• Hemodiluição (coagulopatia dilucional e 
trombocitopenia) 
• Distúrbio metabólico (Acidose e hipocalcemia 
pelo citrato na solução de estocagem e 
hipotermia pela refrigeração) 
 
Quanto mais coagulopatia aguda, pior o prognostico. 
Paciente que tem anticoagulação sistêmica e 
hiperfibrinólise tem pior prognóstico ainda – vai 
morrer. Administração de concentrado de hemácias 
sem fatores de coagulação e plaquetas resulta em 
comprometimento da hemostasia – hipotermia, 
acidose e coagulopatia. 
 
Tríade letal do trauma X tromboelastografia: 
Coagulopatia refratária – acidose metabólica 
persistente – hipotermia progressiva 
Tromboelastografia 
 
 
Quando você pensa em problema de coagulação do 
sangue, você tem sempre que avaliar a coagulação – 
plaquetas, fibrinogênio, hemácias – são estáticos, 
avaliam o momento e não levam em consideração 
variáveis. Não avaliam a temperatura do pct. Esses 
exames não avaliam a interação dos fatores de 
coagulação com plaqueta. Se propôs a 
tromboelastografia – complexo, caro e avalia as 
propriedades viscoelásticas do coágulo – desde a 
formação até a ruptura do coágulo. 
Quando tem a área final muito estreitada, a dissolução 
do coágulo está demorando muito. 
 
CASO CLÍNICO 1: 
Paciente 23 anos, masculino, trazido pelo CBM em 
protocolo de trauma e vítima da colisão moto X 
automóvel, apresentando agitação psicomotora, 
fratura exposta em perda direita, deformidade de 
punho esquerdo, taquicardia e taquidispneia. PA de 
admissão de 80 x 50 mmHg. 
EF: taquidispneico com respiração, taquicárdico, 
palidez cutânea (2+/4+), acrocianose. 
Abdome flácido, doloroso à palpação profunda com 
evidente irritação peritoneal. 
Fratura exposta + fratura fechada. 
ECG: AO 3 RV 4 RM 5 
eFast: 
 
mostrando sangramento no espaço de Morrison 
RX 
 
Já fez a primeira avaliação, repete de novo. Fez exame 
físico e detectou choque. Esse pct precisa garantir a 
via aérea e precisa do oxigênio ofertado. Todo pct 
vítima de trauma com ECG abaixo de 15 precisa ter 
oferta de oxigênio. Precisa pedir acesso venoso, 
avaliar via aérea, intubar o pct. Glasgow 13 – ou tem 
lesão neurológica ou sinais de choque franco. No 
mínimo choque classe III. E reposição. Pelo protocolo 
tem indicação de iniciar transfusão maciça – demora 
de 10 a 15 minutos para o banco de sangue liberar. 
Então tem que abrir protocolo de transfusão maciça, 
mas já está correndo cristaloide. 
Tem que avaliar se o pct não tem nada mais – fazer um 
FAST – se tiver sangue tem que drenar. 
Tamponamento cardíaco por hemopericardio - tríade 
de beck. 
Pct instável não vai para o raio x, vai para a sala de 
cirurgia. 
Se o pct não para o sangramento mesmo com 
transfusão você lança mão de vasopressores para 
melhorar a perfusão. 
 
CASO 2: 
Paciente 37 anos, sexo feminino, trazida por terceiros 
vítima de agressão por arma branca em face e em 
pescoço, admitida em taquidispneia importante, 
 
4 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA 
taquicardia, acrocianose e intensa agitação 
psicomotora. PA de admissão de 90 x 60 mmHg. 
EF: taquidispneica, taquicardica, acrocianose, 
agitação psicomotora importante. 
Sangramento ativo e profuso por lesões cervicais (3), 
fuga aérea cervical, enfisema subcutâneo que se 
estende da região interdigástrica até linha maxilar. 
Exposição de hioide e de cartilagem tireoide. 
ECG: AO 2 RV 3 RM 5 
 
Precisa estabilizar via aérea. Pode utilizar o orifício já 
criado pela arma branca para colocar canula 
enquanto estabiliza a pct. Pode abrir protocolo de 
transfusão maciça por ter agitação psicomotora e 
Glasgow de 10. 
Enfisema – vazando ar, infiltrando o tórax. 
 
CASO 3: 
Paciente 40 anos, masculino, trazido por terceiros 
após agressão por arma de fogo. Admitido em 
palidez cutânea acentuada, pele fria e pegajosa, 
obnubilado e em bradicardia. PA de admissão de 40 
x 10 mmHg. 
 
Indica sinais de desidratação – pele fria (hipovolemia 
é um tipo de desidratação). 
Choque classe IV franco. Precisa de acesso calibroso, 
via aérea, e protocolo de transfusão maciça. 
 
CASO 4: 
Paciente 18 anos, masculino, vítima de queda de 
moto durante exibições amadoras, apresentando 
quadro de tetraparesia, obnubilação, pele fria e 
pegajosa, sudorese profusa, taquidispneia. 
Rx /TC 
e-Fast 
 
 
Esse pct tem tetraparesia então pode ter lesão de 
medula. Tem sinais de choque medular, neurogênico. 
Não tem fratura evidente, abdome livre – choque 
neurogênico. 
Esse pct precisa de raio x, tc e FAST. Tratamento é de 
reposição de cristaloide com droga vasoativa e 
utilização de corticoide. Basicamente corticoide é 
metilpredisolona em pulsoterapia para diminuir o 
edema. 
Em trauma neurológico existem dois tipos de lesões: 
a do trauma e a lesão secundária pelas alterações que 
o pct sofre. Na lesão primaria, você não consegue 
intervir em nada – injuria primária – comum em TCE. 
A injuria secundária você tem que intervir porque ela 
é citotóxica – pct que tem acidose, hipotermia, 
hipoanatremiasão pcts que pioram o edema cerebral 
ou medular – você precisa evitar isso. Pct com hipoxia 
tem que ser intubado e ventilado. Manter acesso para 
manter perfusão. Se pressão não melhora o pct pode 
ter bloqueio do sistema neuroendócrino – precisa 
fazer adrenalina (droga vasoativa). 
Precisa ser mantido hipernatremico – sódio entre 150 
e 155 para diminuir o edema. 
Cabeceira elevada também diminui o inchaço.