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1 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA 3M3 – ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO ATENDIMENTO: Conduta inicial ao politraumatizado? Preparação, triagem, avaliação primária (ABCDE), reanimação, medidas auxiliares à A e R, considerar a necessidade de transferência do doente, avaliação secundária e história, reavaliação e monitoração contínuas após R. tratamento definitivo. Quando o pct chega ao hospital, algumas coisas já aconteceram. Já avaliou a área, já fez a triagem do pct, já fez a avaliação primária e ABCDE e esse paciente precisa de avaliação secundária e segmento. Quando esse pct chega e passa por uma segunda avaliação e você vai tentar colher alguma história dele ou pelo familiar de como foi o trauma, mas uma vez: tudo importa. Não é incomum o pct do trauma chegar em choque. Não tem como determinar precisamente o quanto de sangue esse paciente perdeu. Mas dá pra estimar. Quando tem um pct chocado, algumas coisas se passam na cabeça de imediato – classes do choque. Classe I: PA normal – sistema neuroendócrino está tentando compensar o choque. Classe III e IV: hipotensão e quanto mais severo o choque, mais severo a hipotensão. O ATLS preconiza o início de reposição por cristaloide até o nível de avaliar a resposta do pct. Isso é completamente efetivo no choque classe I e II. A conduta mais importante além de tentar repor a volemia do paciente é controlar o sangramento. Mas quando o paciente chega com choque classe III ou IV, a situação muda completamente. Quando você tem um pct em choque classe I ou II, e ele chega e você consegue estabilizá-lo, o ATLS coloca conceito de hipotensão permissiva ou ressuscitação hipotensiva – significa que eu posso manter esse paciente com níveis pressóricos de pressão arterial sistólica entre 80 e 90 mmHg até que consiga corrigir esse paciente. Isso pode ir até 90 minutos. Quando chega com pct no pronto socorro e se faz a avaliação inicial desse paciente, tem-se 1 minuto para examinar o pct e 15 minutos para definir o que fazer com ele. Nesse tempo de 15 minutos, se o paciente está hemodinamicamente estável, mas você suspeita de um trauma abdominal ou torácico, você já fez raio x ou pelo menos um e-FAST além do exame físico. e-FAST – tem que operar se tiver sangramento. Você infunde 1L de solução cristaloide e o pct apresenta melhora da resposta pressórica, melhora da perfusão – esse pct vai par ao centro cirúrgico estável. No entanto, quando o pct chega com pressão diminuída, agitado, com sinais de hipoperfusão cerebral, tudo muda de figura – não tem mais como esperar 90 minutos pois o pct vai morrer. No choque hipovolêmico classe III ou IV o pct está agitado, pele fria, taquicardico, taquidispneico e hipotenso. Um sedentário no choque classe IV está com má perfusão periférica instalada. Quando o pct chega com choque classe III ou IV, o ATLS coloca outro conceito: protocolo de transfusão maciça – precisa ser estratificado. 3 concentrados para um plasma, mas hoje não é assim mais. É um concentrado, pra um plasma, pra uma plaqueta. Pq tem que fazer sangue nesse pct e não pode reanimá-lo só com cristaloide? Pq o pct hipovolêmico, se repuser apenas cristaloide, não tem hemoglobina, não tem fibrinogênio, não tem plaqueta e não tem proteínas do plasma. Se não tem isso daí, o pct evolui com acidose, pq ta hipoperfundido, evolui com hipotermia e com coagulopatia (tríade letal do trauma – isso que tem que evitar no pct grave). O pct que desenvolve essa tríade, o seu tratamento está fadado a não dar certo. Se não fizer reposição dos três fatores juntos (hemácia, plasma e plaqueta) o pct continua com grande chance de piorar Quando vai fazer os hemoderivados, eles precisam ser descongelados, se não descongela adequadamente piora a hipotermia do doente. Todos hemoderivados são conservados com citrato de cálcio. Se você faz hemoderivado demais, o pct faz acidose. Ele fazendo acidose ele desnatura proteína e aumenta ainda mais a chance de coagulopatia. Se você difundir 3 plasmas no pct ele já aumenta em 3x a chance de coagulopatia. É 1:1:1, tem hospital que faz 4:4:4. É chamado de transfusão maciça se troca volemia ou se você corre mais 4 derivados em 4horas ou se você transfunde mais 10 hemoderivados (10:10:10). ATLS – O QUE MUDOU? • Ressalva para a mobilização manual da coluna cervical; • A intubação orotraqueal (IOT) de sequência rápida agora é chamada IOT assistida por drogas; • Passa a ser recomendado o uso de videolaringoscopia para a IOT; • Lesão da árvore traqueobrônquica passa a ser considerada uma lesão ameaçadora à vida; • Tórax instável passa a ser considerado uma lesão potencialmente ameaçadora à vida; • Descompressão torácica (punção torácica): 5º espaço intercostal na linha axilar média; • A drenagem torácica deve ser feita utilizando drenos de menor calibre, entre 28 e 32 fr; • Indicação do FAST e eFAST; p/ todos pcts 2 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA • Profissionais de saúde devem ter parcimônia na associação de pneumotórax com drenagem de tórax imediata; • É recomendado a reposição com até 1 litro de cristaloide; • Punção venosa única com jelco 18; • Uso do ácido tranexâmico; indicado em algumas situações, mas não em todas. • Transfusão maciça: definido como 10 U de concentrado de hemácias em 24 horas ou 4 unidades em 1 hora. A regra de reposição 3:1 (perdidos/reposto) passar a ser 1:1:1, orientando a transfusão precoce; para choque III ou IV) • Os profissionais devem fazer uso do tromboelastograma para guiar a transfusão e uso do ácido tranexâmico; (importante p transplante de fígado) • Laparoscopia é recomendada no trauma penetrante; Não no ferimento por arma de fogo, mas no ferimento por arma branca pode ser utilizada. Trauma contuso não pode pq o princípio da laparoscopia é fazer um pneumoperitonio, criando uma cavidade, quando se cria uma cavidade em um pct que tem um trauma contuso sem você saber que tipo de lesão esse pct tem, o sangue abundante na cavidade você pode comprimir os vasos, quando você faz o pneumoperitonio os vasos colabam e você não vê área de sangramento, quando desfaz o pneumoperitonio, sangra. Então quando faz o pneumoperitonio lesões podem passar desapercebidas. • Lavado peritoneal em segundo plano, porém não excluído, devido à adoção crescente do FAST; veio sangue é sala. • Fratura pélvica com choque hipovolêmico possui indicação de arteriografia; • Fórmula de Parkland: volume de reposição = 2 x Peso (Kg) x % SCQ; e manejar pelo débito urinário; 2ml por quilo vezes a superfície corporal queimada. • ECG (Glasgow): resposta motora à pressão e não à dor. Pressão deve ser realizada nas regiões supraorbitária ou ungueal; • O novo ATLS passa a adotar a regra Canadense para a retirada do colar cervical: paciente consciente, glasgow = 15 e sem dor, já pode tirar o colar cervical; • No idoso, atenção para o trauma pélvico em que o risco é quatro vezes maior de óbito; • Quando transferir para o tratamento definitivo? utilizar o mnemônico SBAR: Situation, Background, Assessment, Recommendation. Precisa avaliar se o pct tem indicação agora ou se tem indicação de emergência. Você precisa avaliar se esse pct vai fazer apenas cirurgia para controle de dano ou se cirurgia definitiva. Toda vez que abre o pct não vai resolver a vida dele e sim a emergência. Faz um controle funcional para que tenha depois um controle anatômico – cirurgia para controle de dano. Paciente chocado: • Classe I: PA normal, reposição com cristaloide é efetivo • Classe II: PA normal, reposição com cristaloide é efetiva. • Classe III: hipotensão. • Classe IV: hipotensão Quanto mais severo o choque, mais severa a hipotensão. Hipotensão permissiva: quando o pct chega com choque I ou II e consegue estabilizá-lo. Pressão sistólica entre 80 e 90 até que consiga corrigir a perda sanguínea do paciente– até no máximo 90 minutos. Quando o pct já chega com pressão diminuída, agitado com sinais de hipoperfusão cerebral não dá para esperar muito. Em choque classe III ou IV: protocolo de transfusão maciça. Precisa ser estratificado. 3 concentrados para um plasma. 1 CONCENTRADO PARA UM PLASMA Tem que fazer cristaloide no pct e reanimar também com sangue por conta da REMIT – hipóxia, hidratação, Repor apenas cristaloide não tem: hemoglobina, fibrinogênio, plaqueta e proteínas do plasma. Se não tem isso, o pct evolui com acidose (ta hipoperfundido), evolui com hipotermia e coagulopatia – tríade letal do trauma. Precisa fazer reposição dos três fatores juntos: hemácia, plasma e plaqueta. Hemoderivados precisam ser descongelados – para não piorar a hipotermia. Fazendo acidose desnatura proteína e aumenta a chance de coagulopatia. Fatores importantes quando vai ressuscitar o pct: que ele recupere o nível de hemoglobina e hematócrito para estabilizar pressão arterial e perfusão tecidual. Pct que sangra é hipotenso, e se tiver hipotenso tem má perfusão periférica – não tem hemácia suficiente para carregar oxigênio. Se isso acontece, a minha troca gasosa/celular piora – aumenta muito o acido lático. Como a troca está ruim, e lembra da curva de pH, concentrando muito CO2 desvia a curva para a direita e eleva os íons H+ fazendo com que o paciente fique acidótico. Se o pct tem acidose, começa a desnaturar proteína fora a perda que está tendo de hemoglobina, fibrinogênio e plaquetas. Isso faz com que o pct tenha coagulopatia – o sangue não coagula. Se esse pct que tem acidose e coagulopatia persiste na perda sanguínea e uma reposição de solução que seja igual a temperatura ambiente, esse pct vai desenvolver hipotermia. Ácido lático – acidose – desnatura proteína – coagulopatia (não coagula). Se o pct persiste na perda e na reposição com temperatura ambiente, o pct desenvolve hipotermia. Formula: H+ + CO3- -→ H2O + CO2 Sbar: Controle funcional para depois controle anatômico. 3 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA TRANSFUSÃO MACIÇA: Transfusão de um grande volume de hemocomponentes em um curto período de tempo num paciente com hemorragia severa ou incontrolável. As definições mais usadas são: • Transfusão de ≥ 10 CH, aproximadamente uma volemia de um paciente adulto, em 24h. • Transfusão de > 4 CH em 1 hora. • Substituição de > 50% da volemia total em 3 horas (pediatria). Tempo do pct com hemorragia severa incontrolável é fundamental. Você tem que transfundir e ver se esse pct tem recuperação ou não – a transfusão de hemoderivado ou cristaloide é importante, mas mais importante é controlar o sangramento. A coagulopatia aguda do trauma está correlacionada a pior prognóstico independente da severidade da lesão: • Anticoagulação sistêmica • Hiperfibrinólise A administração de CH sem adicionar fatores de coagulação e plaquetas resulta em comprometimento da hemostasia: • Hemodiluição (coagulopatia dilucional e trombocitopenia) • Distúrbio metabólico (Acidose e hipocalcemia pelo citrato na solução de estocagem e hipotermia pela refrigeração) Quanto mais coagulopatia aguda, pior o prognostico. Paciente que tem anticoagulação sistêmica e hiperfibrinólise tem pior prognóstico ainda – vai morrer. Administração de concentrado de hemácias sem fatores de coagulação e plaquetas resulta em comprometimento da hemostasia – hipotermia, acidose e coagulopatia. Tríade letal do trauma X tromboelastografia: Coagulopatia refratária – acidose metabólica persistente – hipotermia progressiva Tromboelastografia Quando você pensa em problema de coagulação do sangue, você tem sempre que avaliar a coagulação – plaquetas, fibrinogênio, hemácias – são estáticos, avaliam o momento e não levam em consideração variáveis. Não avaliam a temperatura do pct. Esses exames não avaliam a interação dos fatores de coagulação com plaqueta. Se propôs a tromboelastografia – complexo, caro e avalia as propriedades viscoelásticas do coágulo – desde a formação até a ruptura do coágulo. Quando tem a área final muito estreitada, a dissolução do coágulo está demorando muito. CASO CLÍNICO 1: Paciente 23 anos, masculino, trazido pelo CBM em protocolo de trauma e vítima da colisão moto X automóvel, apresentando agitação psicomotora, fratura exposta em perda direita, deformidade de punho esquerdo, taquicardia e taquidispneia. PA de admissão de 80 x 50 mmHg. EF: taquidispneico com respiração, taquicárdico, palidez cutânea (2+/4+), acrocianose. Abdome flácido, doloroso à palpação profunda com evidente irritação peritoneal. Fratura exposta + fratura fechada. ECG: AO 3 RV 4 RM 5 eFast: mostrando sangramento no espaço de Morrison RX Já fez a primeira avaliação, repete de novo. Fez exame físico e detectou choque. Esse pct precisa garantir a via aérea e precisa do oxigênio ofertado. Todo pct vítima de trauma com ECG abaixo de 15 precisa ter oferta de oxigênio. Precisa pedir acesso venoso, avaliar via aérea, intubar o pct. Glasgow 13 – ou tem lesão neurológica ou sinais de choque franco. No mínimo choque classe III. E reposição. Pelo protocolo tem indicação de iniciar transfusão maciça – demora de 10 a 15 minutos para o banco de sangue liberar. Então tem que abrir protocolo de transfusão maciça, mas já está correndo cristaloide. Tem que avaliar se o pct não tem nada mais – fazer um FAST – se tiver sangue tem que drenar. Tamponamento cardíaco por hemopericardio - tríade de beck. Pct instável não vai para o raio x, vai para a sala de cirurgia. Se o pct não para o sangramento mesmo com transfusão você lança mão de vasopressores para melhorar a perfusão. CASO 2: Paciente 37 anos, sexo feminino, trazida por terceiros vítima de agressão por arma branca em face e em pescoço, admitida em taquidispneia importante, 4 Laís Flauzino | CLÍNICA CIRÚRGICA | 5°P MEDICINA taquicardia, acrocianose e intensa agitação psicomotora. PA de admissão de 90 x 60 mmHg. EF: taquidispneica, taquicardica, acrocianose, agitação psicomotora importante. Sangramento ativo e profuso por lesões cervicais (3), fuga aérea cervical, enfisema subcutâneo que se estende da região interdigástrica até linha maxilar. Exposição de hioide e de cartilagem tireoide. ECG: AO 2 RV 3 RM 5 Precisa estabilizar via aérea. Pode utilizar o orifício já criado pela arma branca para colocar canula enquanto estabiliza a pct. Pode abrir protocolo de transfusão maciça por ter agitação psicomotora e Glasgow de 10. Enfisema – vazando ar, infiltrando o tórax. CASO 3: Paciente 40 anos, masculino, trazido por terceiros após agressão por arma de fogo. Admitido em palidez cutânea acentuada, pele fria e pegajosa, obnubilado e em bradicardia. PA de admissão de 40 x 10 mmHg. Indica sinais de desidratação – pele fria (hipovolemia é um tipo de desidratação). Choque classe IV franco. Precisa de acesso calibroso, via aérea, e protocolo de transfusão maciça. CASO 4: Paciente 18 anos, masculino, vítima de queda de moto durante exibições amadoras, apresentando quadro de tetraparesia, obnubilação, pele fria e pegajosa, sudorese profusa, taquidispneia. Rx /TC e-Fast Esse pct tem tetraparesia então pode ter lesão de medula. Tem sinais de choque medular, neurogênico. Não tem fratura evidente, abdome livre – choque neurogênico. Esse pct precisa de raio x, tc e FAST. Tratamento é de reposição de cristaloide com droga vasoativa e utilização de corticoide. Basicamente corticoide é metilpredisolona em pulsoterapia para diminuir o edema. Em trauma neurológico existem dois tipos de lesões: a do trauma e a lesão secundária pelas alterações que o pct sofre. Na lesão primaria, você não consegue intervir em nada – injuria primária – comum em TCE. A injuria secundária você tem que intervir porque ela é citotóxica – pct que tem acidose, hipotermia, hipoanatremiasão pcts que pioram o edema cerebral ou medular – você precisa evitar isso. Pct com hipoxia tem que ser intubado e ventilado. Manter acesso para manter perfusão. Se pressão não melhora o pct pode ter bloqueio do sistema neuroendócrino – precisa fazer adrenalina (droga vasoativa). Precisa ser mantido hipernatremico – sódio entre 150 e 155 para diminuir o edema. Cabeceira elevada também diminui o inchaço.
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