Diabetes prévia e gestacional

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Diabetes prévia e gestacional 1
Diabetes prévia e gestacional
Diabetes gestacional 
Definição 
Distúrbio do metabolismo de carboidratos → hiperglicemia decorrente de defeitos na produção e/ou ação da insulina
Doença sistêmica, crônica - lesões em diversos órgãos (rins, olhos, vasos sanguíneos).
Classificação 
TIPO 1 → resulta da destruição de células beta pancreáticas, causando absoluta deficiência de insulina; origem auto 
imune
TIPO 2 → resulta da diminuição da secreção de insulina, com concomitante aumento da resistência periférica a esse 
hormônio
DIAGNÓSTICO NA GESTAÇÃO (DMDG) → quando o diagnóstico de DM é feito na gestação, também chamado de Overt 
diabetes, glicemia jejum ≥ 126 mg/dL
GESTACIONAL (DMG) → intolerância aos carboidratos em seus diversos graus, com glicemia de jejum entre 92-126mg/dL
Prevalência 
No Br, estima-se a prevalência da DMG em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no SUS, é de 20%. 94% apresentando 
apenas tolerância diminuída à glicose e 6% apresentando hiperglicemia no nível do diabetes fora da gravidez.
Fatores de risco para DMG 
Idade materna ≥25 anos
HAS
Obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez 
atual
História familiar e/ou pessoal positiva
Intolerância à glicose anterior à gravidez
Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, pré-
eclâmpsia na gravidez atual
Antecedentes obstétricos de morte fetal ou neonatal, 
de macrossomia ou de DMG
Síndrome dos ovários policísticos
Uso de corticoide
Tabagismo
Sedentarismo
Risco aumentados para a gestante 
Pré-eclâmpsia
Maior ganho ponderal
Infecções do TU
Vulvovaginites
Infecção puerperal e óbito
Risco aumentados para o feto 
INTRA-ÚTERO:
Abortamento
Polidrâmnio
Macrossomia e RN GIG
Anomalias congênitas
RCIU → restrição de crescimento intra-uterino (<10%)
Óbito fetal
APÓS O PARTO:
Hipoglicemia
Policitemia
Hipocalcemia e hiperbilirrubina
Prematuridade
Síndrome do desconforto respiratório
Mortalidade perinatal
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Fisiopatologia 
1. 1° TRIMESTRE → sem modificações
2. >24 SEMANAS → aumento de hormônios contra insulínicos e aumento da resistência periféricas à insulina 
(lactogênio placentário)
3. 2° e 3° TRIMESTRES → aumento dos hormônios placentários (estrogênio, progesterona e somatotrofinas); estimulam 
células B pancreáticas, com aumento da produção de insulina; antagonizam a ação da insulina, com aumento da 
resistência periférica, o que também aumenta a produção de insulina.
obs.: hiperglicemia materna = hiperinsulinemia fetal
obs.: mãe sem comer por muito tempo = feto quebra AG = acidose fetal e óbito
Diagnóstico 
2010 → diferenciação do DM e do DMG (overt diabetes)
MS → glicemia de jejum na primeira consulta pré-natal
GLICEMIA JEJUM ≥126 = DMDG ou DM prévio
GLICEMIA JEJUM ENTRE 92-125 = DMG
Para pacientes com <92, fazer TOTG 75mg entre 24-28 semanas:
Glicemia de jejum <92mg
Após 60 minutos <180mg
Após 120 minutos <153
Valores acima = DMG.
obs.: se GJ ≥126 ou 2h ≥200 = DMDG
‼ Na impossibilidade de rastreamento com TOTG, fazer glicemia de jejum e considerar os valores do 1° trimestre
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Segmento pré-natal 
Avaliação inicial para todas as diabetes (1, 2, DMG, DMDG) 
1. Conversar sobre manejo da DM na gestação e riscos do descontrole glicêmico
2. Idade de inicio do DM (em DM1)
3. Hábitos nutricionais e atividade física
4. Questionar como estava e como era feito o controle do DM
5. Medicações utilizadas
6. Frequência/gravidade dos episódios de hipoglicemia
7. Complicações do DM
8. Antecedentes obstétricos.
Além disso:
Anamnese e exame físico completo
Solicitar exames de rotina do pré-natal
Avaliação fetal 
Retornos semanais ou quinzenais
Avaliação fetal 
Ultrassonografia inicial para determinar IG
Ultrassonografia morfológica de 1° e 2° trimestre.
US obstétrico mensal deve ser iniciada a partir de 24 a 28 sem, para rastreamento de macrossomia fetal.
Ecocardiograma fetal → somente em DM1; 26 a 28 semanas
Vitalidade fetal → a dopplervelocimetria da artéria umbilical (DAU) não tem indicação no DMG (somente nesta), exceto 
em casos específicos de comorbidades associadas que representem risco de insuficiência placentária
O perfil biofísico fetal simplificado ( PBF) – cardiotocografia sem estresse (de repouso) + avaliação do líquido 
amniótico – método mais comumente utilizado
obs.: EcoECG entre 26-28 semanas → diabetes tipo 1
DM tipo 1 na gestação 
‼ Glicemia jejum ≥126mg/dl.
Avaliação inicial 
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Idade do aparecimento da doença 
Quadro clínico
Orientações para anticoncepcionais
Controle glicêmico adequado, visto que o descontrole durante a gestação está associado a aumento da incidência de 
complicações fetais e neonatais
Medicações e doses utilizadas
obs.: verificar fundo de olho para estimar estado renal
Exames complementares 
Hemoglobina glicada
Urocultura
Perfil lipídico
Ácido úrico
Avaliação de lesões em órgãos alvo 
Fundoscopia 
Avaliação odontológica
ECG e ecocardiograma
Avaliação da função renal, ureia, creatinina, proteinúria 24h
TSH, anti-TPO, T4I
Tratamento 
1. Dieta → 1800-2200 cal, fracionadas em 6 refeições, café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia; 
constituídas de 50% de carboidratos, 30-35% lipídeos, 15-20% proteínas; nutricionista; adoçantes com preferência os naturais, 
como Stevia e Sucralose
2. Exercícios físicos → orientado por educador físico, importante avaliar a glicemia capilar antes de iniciar; quando glicemia 
<100, deve realizar um lanche antes; quando glicemia >200, a atividade deve ser suspensa pelo risco de cetoacidose; 
incentivar a prática de atividade física, mesmo fora da gestação
3. Monitorização glicêmica:
Glicemia capilar diária em 7 períodos específicos → jejum, pós café, pré e pós almoço, pré e pós jantar e madrugada 
(3h)
NORMAL:
GJ = 70-95mg/dl
Pós café, almoço e jantar = 70-140mg/dl
Pré prandial e madrugada = 70-100mg/dl
‼ Controle adequado quando, no mínimo, 70% dos valores estão dentro dos referidos.
Solicitar Hb glicada para avaliar o controle glicêmico dos últimos 4 meses.
4. Insulinoterapia:
Paciente já inicia o pré-natal fazendo uso de insulina → introduzir insulina NPH com esquema de 3 doses (café, almoço e 
as 22 hrs), associado a insulina ultrarrápida nas principais refeições (café, almoço e jantar)
Para as gestantes que por ventura chegar sem uso de insulina, calcular dose inicial:
Primeiro trimestre = 0,6u/kg/dia
Segundo trimestre = 0,8u/kg/dia
Terceiro trimestre = 1,0 u/kg/dia
Assistência ao parto 
DURANTE O TRABALHO DE PARTO:
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Infusão de SG5% (60ml/hr ou 20 gotas/min), iniciar a partir de 8h de jejum
Glicemia capilar a cada 2h (meta glicêmica 70-140 mg/dl):
Hipoglicemia → aumentar a velocidade de infusão
Hiperglicemia → correção conforme destro:
141-199 = 2UI
200-249 = 4UI
250-299 = 6UI
Glicemia capilar >200mg/dl, pesquisar cetoacidose diabética.
Puerpério
Dieta específica para diabético mantida
Dose de insulina deve ser ajustada, em razão da diminuição dos hormônios hiperglicêmicos → retornar ao esquema 
insulínico usado antes da gestação
Paciente deve ser orientada a continuar a fazer glicemia capilar → caso glicemia capilar <100mg/dl, deve realizar lanche 
antes da amamentação.
Amamentação 
Glicemia capilar antes de iniciar amamentação
Caso glicemia inferior a 100mg/dl, deve realizar um lanche
Caso necessário, diminuir a dose do hipoclicemiante ou da insulina.
DM tipo 2 ou DMDG na gestação 
‼ Glicemia jejum ≥126mg/dl.
Solicitar Hb glicada a fim de averiguar o estado metabólico nos últimos 4 meses.
Avaliação do risco de malformações.
Tratamento 
Baseado na tríade → dieta + exercícios físico + controle glicêmico 
Orientação das gestantes para aderir ao tratamento.
As orientações específicas seguem o mesmo esquema da DM1.
Insulinoterapia
Utilizar insulina de ação lenta e se necessário associar a de ação rápida e ultrarrápida.
DOSES → 0,5 x peso /dia
Dose diária dividida em 2ou 3 tomadas → 2/3 de manhã e 1/3 a noite; ou 1/3 manhã, 1/3 almoço e 1/3 noite.
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GJ = 85
1H PÓS REFEIÇÃO= 140
2H APÓS REFEIÇÃO = 120
Assistência ao parto 
Via de parto de indicações obstétrica.
Momento ideal, segue mesmo critério das DM1.
Com bom controle glicêmico = 40 semanas
Situações particulares = a partir de 37 semanas.
Puerpério 
Confirmação de DM2 em casos duvidosos. Paciente deve ser encaminhada ao endócrino.
Manter dieta para diabéticos.
Adequação das medicações utilizadas.
Pacientes que utilizavam hipoglicemiantes orais antes da gestação deve voltar ao uso da medicação na dose que 
utilizava antes de engravidar.
Complicações do DM1 e DM2 sem controle 
Macrossomia fetal
Malformação fetal → síndrome da regressão caudal
Distócia de espaduas.
Restrição de crescimento fetal devido lesão vascular 
previa
Sofrimento fetal → hipóxia
Morte fetal intra útero
Prematuridade
Síndrome da regressão caudal 
DM prévio sem controle.
Defeito no mesoderma → agenesia coccígea podendo acometer até vértebras torácicas; agenesia espinhal severa
Associação com mal formação: urinária, digestória, déficit neurológico, situs inversus e ureter duplo.
Diabetes gestacional - DMG 
‼ GJ = 92-126mg/dl
Aumento do risco de macrossomia.
Iniciar tratamento rapidamente. Não necessita de tratamento após o parto
Seguimento pré-natal 
Segue mesmos critérios do DM1 e DM2
Anamnese e exame físico completo
Solicitar exames de rotina do pre natal.
Avaliação fetal.
Retornos semanais ou quinzenais.
Tratamento 
OBJETIVOS:
Alcançar e manter as metas glicêmicas
Evitar cetose
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Garantir adequado ganho de peso materno e desenvolvimento fetal
Prevenir os desfechos perinatais adversos
‼ O tratamento clínico deve ser instituído logo após o diagnóstico.
Medidas não farmacológicas
DIETA: 40-55% carboidratos; 15-20% proteínas; 30-40% lipídeos
ATIVIDADE FÍSICA → recomenda-se a caminhada orientada – de intensidade moderada, 5 ou mais dias na semana, por 30 
a 40 minutos 
Medidas farmacológicas
INSULINA → 1° escolha
NPH → de origem humana e ação intermediária
Doses insulina NPH → 0,5 UI/kg/dia, fracionada em duas a três aplicações (2/3 de manha e 1/3 a noite ou 1/3 de manha, 
1/3 almoço e 1/3 a noite)
Entrar com insulina R quando chegar na dose máxima de NPH.
Regular → de origem humana e ação rápida
 Hipoglicemiantes orais → metformina e glibenclamida 
‼ Ainda não estão liberados para uso na gestação, devido a falta de evidências sobre repercussões ao longo da vida das 
crianças que sofreram exposição intrauterina a essas drogas
Controle glicêmico
A meta é alcançar e manter níveis de normoglicêmicos.
Em tratamento não farmacológico:
Fazer controle 3x ao dia considerando:
GJ = ate 95mg/dl
1h após almoço e jantar = ate 140mg/dl
2h após almoço e jantar = ate 120mg/dl
Em tratamento farmacológico
Fazer controle 6 x ao dia sendo → jejum, antes do almoço, pós almoço, antes do jantar, pós jantar e madrugada.
‼ Controle adequado = 70% dos valores normais.
Indicação e assistência ao parto 
MOMENTO E TIPO DE PARTO → a via de parto é sempre de indicação obstétrica; o momento ideal obedece as seguintes 
considerações:
Com bom controle glicêmico = 40 semanas
Situações particulares = a partir de 37 semanas.