Abordagem das massas anexiais

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Abordagem das massas anexiais 1
Abordagem das massas anexiais
Origem ovariana 
Patologia genética mais frequente entre os tumores da pelve.
DESAFIO → confirmar natureza orgânica e afastar malignidade
ETIOPATOGENIA:
Funcionais (foliculares, corpo lúteo)
Endométricos
Neoplásicos benignos (cistos dermoide/teratoma, fibroma, tumor de brenner)
Neoplásicos malignos (tumor Brenner, coriocarcinoma, tumor Sertoli-Leydig etc)
Cistos funcionais ovarianos 
Cisto folicular Cisto luteínico
QUADRO CLÍNICO → dor, alteração do ciclo
TOQUE → massa cística dolorosa
URGÊNCIA → rotura cística, ou torção de anexos 
USG → cística, paredes lisas, regulares, geralmente <6cm
TERAPÊUTICA:
Controle USG em 2 meses
Punção guiada (cistos grandes, muito incômodo, para ter certeza que não tem torção)
Uso de ACO? (não resolve o cisto, mas cisto é proveniente do ciclo menstrual - ACO inibe formação de novos cistos, 
dando tempo para ter reabsorção do cisto atual)
Laparoscopia (laparotomia)
obs.: cisto funcional é absorvido com o tempo pelo organismo
Aspectos clínicos e faixas etárias 
RN
Maioria são funcionais (estímulos por hormônios maternos). Regridem entre 2 e 4 semanas.
obs.: TERATOMA → massas identificadas no pré-natal
Pré-menarca
Cistos simples em 90% dos casos, uniloculares e de até 5cm
CD → aguardar 2-3 meses e controle USG (sem ACO)
Complicação mais frequente → torção
obs: cisto maior do que 10cm, multiloculado, sólido → verificar se é neoplásico
obs.: <9 anos = 80% malignos de células germinativas.
Adolescência e pós-menarca
Cistos funcionais em 70% dos casos. Medem entre 2-5cm
CD → observar 2-3 meses e/ou ACO com controle USG
DD → abcesso tubo-ovariano, gravidez ectópica
Mecname
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CISTO FUNCIONAIS → cistos funcionais foliculares e de corpo lúteo
Endometriomas - 25%
Tumores ovarianos neoplásicos benignos (teratomas, fibromas)
Tumores ovarianos neoplásicos malignos (10%)
Climatério
Cistos residuais em mulheres assintomáticas → cistos simples (3-14%) ou malignos (10-20%)
60-70% diagnosticadas nos estágios III e IV
Fatores de risco/proteção do câncer ovariano 
Fatores reprodutivos
RISCO:
Nuliparidade (risco aumentado em 30-60%)
Indutores de ovulação (aumento 2,5 no risco)
PROTEÇÃO:
Uso de ACO por 5-10 anos - redução de 30-50% no risco
Amamentação - fator protetor questionado
Fatores genéticos
RISCO:
História familiar positivo - risco aumentado em 3-4x
Síndrome hereditárias → Lynch I (CA colorretal) e II (colorretal e endométrio/ovários)
Ovário/mama → risco de desenvolver câncer de 50%
Gene HNPCC → familiares com CA de cólon, estômago, tireoide
Fatores ambientais
RISCO:
Países industrializados - risco aumentado em 2x
Dieta → gorduras saturadas (risco aumentado em 1,5x)
Classificação das neoplasias ovarianas 
Células epitélio superfície → 65-70%
Células germinativas → 15-20%
Cordão sexual → 5-10%
Metástase → 5%
ORIGEM
Céls epitélio
superfície
Cél germinativa Cordão sexual Metástase
FREQUÊNCIA 65-70% 15-20% 5-10% 5%
% MALIGNOS 90% 3-5% 2-3% 5%
GRUPO
ETÁRIO
20 anos 0-25 anos Todos Variado
TIPOS
- Seroso - Mucinoso -
Endometrióide - de
Brenner - de células
claras -
- Teratoma -
Disgerminoma -
do seio -
Endodérmico -
Coriocarcinoma
- Fibroma - Tu céls
granulosa e teca -
Tu céls Sertoli-
Leydig
- Fibroma - Tu céls
granulosa e teca -
Tu céls Sertoli-
Leydig
Diagnóstico de massas ovarianas 
Clínico
1/3 são assintomáticas.
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Tumor anexial palpável
QD → dor pélvica agud aou crônica, cólicas, infertilidade, alterações de ciclos menstruais
DD
Cisto paraovariano, de inclusão peritonial, hidrossalpinge, abcesso tubo-ovariano, mioma degenerado, linfocele e 
gravidez ectópica
‼ USG‼ 
BAIXO RISCO:
<10cm
Septação ausente ou fina (1-2mm)
Loculação unilocalar
Ecodensidade hipoecogênico e homogêneo
Excrescências papulares ausentes
ALTO RISCO:
≥10cm
Septação espessa
Loculação multilocular
Ecodensidade aumentada e/ou mista e/ou componente 
sólido
Excrescências papulares presente
obs.: mesmo com características de um, pode vir outro
Características ultrassonográficas Baixo risco de malignidade Alto risco de malignidade
Tamanho tumoral <10cm ≥10cm
Septação Ausente ou fina (1-2mm) Espessa
Loculação Unilocular Multilocular
Ecodensidade Hipoecogênico Homogêneo
Aumentada e/ou mista e/ou
componente sólido
Excrescências papilares Ausentes Presente
Doppler colorido
Avalia neovascularização.
‼ SUGERE MALIGNIDADE:
ÍNDICE DE PULSATILIDADE <1.0
ÍNDICE DE RESISTÊNCIA <0.4 (grande fluxo)
Marcadores tumorais
Ca125 → tu epiteliais
Ca19.9 → Tu mucinosos
Alfafetoproteína → tu células germinativas
HCG → coriocarcioma
Ca125 e Ca72.4 → disgerminoma
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Videolaparoscopia
Permite diagosticar e tratar a lesão.
Padrão ouro em pacientes com endometriose.
Lavado peritonial e biópsia em lesões suspeitas (congelação) 
Técnica conservadora, pouco agressiva e período de internação mais curto
Endometriomas 
Frequente no mecname e raro antes da menarca e na pós-menopausa
Podem causar dor, infertilidade, alteração do ciclo menstrual e aderências
D → exame físcio, US, RM, CA125 (pouco específico)
TTO → ooforoplastia com cistectomia, ooforectomia
Tumores ovarianos neoplásicos 
Tumores epiteliais
CISTOADENOMA SEROSO
Frequência de 15-25%, maligno em 25%. Incidência entre 20-50 anos, normalmente assintomáticos.
Uni ou multifoliculares, septos finos, medindo 5-15cm. Cistoadenoma seroso papilífero.
15% limítrofes
TT → cistectomia com cápsula íntegra ou ooforectomia (quando for muito grande e fundido à parede do ovário)
CISTOADENOMIA MUCINOSO
Frequência 15%. Mais frequente entre 2-50 anos, podendo coincidir com a gestação.
Podem atingir até 50cm, maligno em 10%
Multilobulados, císticos, conteúdo viscoso (muco) - precisa retirá-lo íntegro
Complicação → pseudomixoma peritonial (rompimento do cisto - saída do muco para o peritôneo)
Outras células germinativas
TUMORES CÍSTICOS
São os mais frequentes e ocorrem por volta dos 30 anos.
Líquido sebáceo e formações sólidas (ectoderma, endoderma e mesoderma). Bilateralidade frequente.
Risco de malignização é raro.
Tamanho de 5-10cm e 10-12% são bilaterais
Complicação → torção em 3-15% dos casos
TTO → cistectomia e/ou ooforectomia
DISGERMINOMA
50% dos tumores germinativos são malignos. 
Podem ocorrer na infância, 2 e 3° década
Produzem gonadotrofina coriônica (HCG). Sólidos, unilaterais.
Cápsula íntegra, unilaterais → bom prognóstico
Tumores do estroma gonádico
TECOMAS E CÉLULAS DA GRANULOSA (feminizantes)
2% dos tumores ovarianos, predomínio na pós-menopausa.
Unilaterais e raramento malignos 
Indução estrogênica em 70% dos casos
TTO → ooforetomia e/ou histerectomia com anexectomia bilateral
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TUMORES DE CÉLULAS HILARES (virilizantes) ou de CÉLULAS DE SERTOLI-LEYDIG
Todas as idades.
Estrutura citoplasmática → cristaloide de Reinke (estruturas proteicas eosinofílicas no citoplasma).
Tumores sólidos.
Alteração do cilo menstrual, hirsutismo. Produzem altos níveis de testoterona (na menopausa = virilização).
GONADOBLASTOMA
Tumor de células germinativas mais comuns, associados às alterações do desenvolvimento sexual (disgenesias). 
Podem produzir estrogênios e androgênios. 
TTO → retirada do ovário 
STRUMA OVARI
Variante dos teratomas císticos benignos (predomínio de tecido tireoidiano) → produção ectópica de hormônios 
tireoidianos. 
Baixo potencial de malignidade
Sólidas
FIBROMA (BENIGNO)
Tumores de células estromáticas da granulosa. Consistência firme, branco em sua superfície.
Associação com ascite e hidrotórax → síndrome de Meigs
TUMOR DE BRENNER
Acinzentado ou amarelo ao corte.
São benignos, mas podem ser de malignidade limítrofe.
HISTOLOGIA → células cuboides claras - ninho de células de Walthard (células mesoteliais peritoneais)
LUTEOMA DE GRAVIDEZ
Tumor raro, podendo ser bilateral e até 12cm
Virilização materna em 25% dos casos, iniciando no 2° trimestre (virilizaçãofetal em 50% dos casos)
TTO → controle USG (geralmente, regride após o parto)
Massas anexiais de origem tubária 
Salpingites, piossalpinge, abcessos tubo-ovarianos 
AG PRINCIPAIS → Neisseria e Chlamydia
DIAGNÓSTICO:
Clínico (sensibilidade 60-70%)
Laboratorial
USG (sinal da “roda dentada” = espessamento das pregas tubárias)
Laparoscopia (padrão ouro)
Sinais infecciosos presentes.
Hidrossalpinge 
Secundária à processo infeccioso.
Assintomática em sua maioria. Causa de infertilidade.
D → USG, histerossalpingografia, falopioscopia (histeroscopia transcervical), laparoscopia com cromotubagem
TTO → cirúrgico; pacientes candidatas à FIV → desconexão e/ou salpingectomia
Adenocarcinoma 
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É o mais raro câncer genital.
D → US com massa, corrimento, sangramento e dor; dosagem de CA125
TTO → histere total com anexe bilateral, omentectomia infracólica + linfadenectomia e lavado peritoneal para 
estadiamento
Outras massas pélvicas 
Cisto seroso para-ovariano
Leiomioma uterino
Endometrioma peritonial
Linfoceles
Massa de origem intestinal e do TU
Gravidez ectópica