Crescimento Infantil e suas Fases

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Crescimento
· O crescimento pode ser:
· Geral: Altura e Peso 
· Neural: SNC e sua mielinização.
· Linfóide: imunidade (timo, gânglios linfáticos, adenóides e folículos linfoides intestinais).
· Genital
· No crescimento geral a criança tem um pico até 4 anos, dando uma estabilizada, dando um estirão na puberdade.
· O crescimento neural tem uma expansão do crescimento de 2 até 4 anos, por isso nessa idade é importante os estímulos, depois se estabilizando.
· O linfóide é imaturo nos primeiros anos, com 8 a 12 anos faz o seu pico, e depois sofre uma queda.
· No genital tem uma curva discreta até 10 a 12 anos, começando o estirão da puberdade, onde o crescimento se torna expressivo.
· É importante conhecer esses gráficos, pois por exemplo o crescimento linfóide imaturos nos primeiros anos de vida facilita infecções. 
· O acompanhamento do peso, da altura (comprimento) e do perímetro craniano (este nos 3 primeiros anos de vida) pode orientar o pediatra sobre as condições de saúde de seu paciente.
· Monitoração do crescimento: detecção antecipada da desnutrição, e alerta que outros agravos poderiam estar afetando o crescimento das crianças. Dessa forma, a avaliação do crescimento na rotina de atenção à criança visa a três aspectos fundamentais:
· Detectar precocemente o que está afetando o crescimento do paciente para inferir e obter a sua recuperação.
· Identificar as variações da normalidade, tranquilizar a criança e a família, evitando possíveis intervenções prejudiciais.
· Identificar problemas que não podem ser curados, mas que possam ser minimizados, e prover apoio ao paciente e à família ao lidar com as dificuldades.
Curvas de crescimento
· As curvas são apresentada como percentil (posição do indivíduo em relação ao grupo de referencia) e desvio padrão (número de desvios padrões abaixo ou acima da mediana da população, escore normal é -2 e +2DP).
· Curva de Gauss: Correspondência entre valores de escorre Z e percentis, em diferentes pontos de corte.
· Interpretação da curva de crescimento:
· Acima do percentil 97: sobrepeso
· Entre 97 e 3: nutrição normal.
· 10 a 3: risco nutricional.
· 3 a 0,1: peso baixo.
· Abaixo de 0,1: peso muito baixo.
· Quando o P> 97 e tá sempre subindo tem- se uma alerta, para saber onde está os erros dessa dieta.
· São apresentadas curvas do nascimento até 2 anos, dos 3 aos 5 e dos 5 aos 20, para comprimento/altura, IMC, e para o peso até os 10 anos, para os sexos masculino e feminino.
· O crescimento intrauterino é mais dependente das condições nutricionais, de saúde e do tamanho da mãe do que do seu potencial genético.
· Durante os dois primeiros anos de vida, a curva de crescimento pode mudar de canal mudando de percentis, em um fenômeno denominado canalização.
· Assim, lactentes que se encontram em percentis mais baixos da curva, mas que têm um potencial genético para serem mais altos, fazem uma recuperação logo a partir das primeiras se- manas de vida em direção a percentis mais altos, e os com potencial genético para serem mais baixos iniciam a mudança de canal a partir dos 6 meses.
· O crescimento pós-natal pode ser dividido em três fases: 
· uma fase de crescimento rápido, mas também de desaceleração rápida que vai dos 2,5 anos até os 3 anos.
· uma fase de crescimento mais estável com uma desaceleração lenta, que vai até o início da puberdade
· fase puberal com o estirão caracterizado por um crescimento rápido até atingir o pico, com desaceleração posterior até atingir a altura adulta.
· Em algumas crianças, é observado um pequeno estirão entre 7 e 8 anos de idade, denominado estirão do meio da infância.
· A criança cresce em torno de 25 cm no primeiro ano, sendo 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo. No segundo ano, cresce de 10 a 12 cm. A partir do terceiro ano, o crescimento é entre 5 e 7 cm por ano, de forma oscilante, mas com ligeiro decréscimo. Como as medidas são feitas de forma espaçada durante muito tempo, considerou-se que o crescimento ocorresse de forma contínua, mas atualmente está bem demonstrado que ele ocorre com paradas e saltos.
· Ao nascer, o menino mede em torno de 50 cm, e a menina, 49 cm de comprimento, com variação de +/- 2 cm. O peso é, em média, de 3.300 g. Crianças nascidas com peso menor que 2.500 g são denominadas de baixo peso, e entre 2.500 g e 3.000 g, de peso insuficiente.
· O tamanho ao nascer pode indicar se um comprometimento ocorreu no final da gestação ou durante um período mais prolongado.
· O pico da velocidade de crescimento em comprimento durante o período intrauterino acontece no 2º trimestre da gravidez, e o do peso, no último trimestre.
· Durante a infância, toda a menina como o menino crescem de forma bastante semelhante, mas, durante a puberdade, as meninas apresentam o estirão em média 2 anos antes que os meninos, e com isso param de crescer mais cedo.
· Durante o estirão puberal, o pico de velocidade de crescimento das meninas é de 8,5 cm/ano, e o dos meninos de 9,5 cm/ano. Essa diferença no pico de velocidade, mais o aspecto de que os meninos crescem por pelo menos mais 2 anos, explicam a diferença média das alturas entre os homens e as mulheres em 13 cm. Esse é o valor utilizado para se calcular o alvo parental.
· Uma forma indireta de se inferir a velocidade é pela disposição de mais de uma medida na curva com algum intervalo que se exclua o erro de medida. Se as medidas registradas no gráfico acompanharem a inclinação das curvas do gráfico, é sugestivo de que a criança está crescendo bem
Maturação Esquelética 
· Quando se observa uma classe de crianças de 7 anos, além das diferenças de tamanho (peso e altura), também se observa facilmente que elas apresentam ritmos de crescimento e desenvolvimento diferentes. Essas diferenças podem interferir no cotidiano das crianças, seja em relação às atividades de aprendizado escolar, seja na prática esportiva, e podem se tornar mais nítidas durante a puberdade.
· As meninas iniciam a puberdade mais cedo do que os meninos, no entanto, pode haver meninas que iniciam a puberdade mais tarde e meninos que iniciam mais cedo. Essas diferenças no ritmo de crescimento podem ser agrupadas em três grupos genéricos: maturadores rápidos, médios e lentos.
· Essas diferenças de maturação refletem-se inclusive nos estirões puberais, sendo que os rápidos e os médios apresentam picos mais altos, e os lentos, picos mais baixos. 
· Os maturadores lentos têm seu estirão puberal mais tarde, chegando às vezes a ter alturas abaixo da distribuição da referência, e também apresentando velocidades abaixo de 5 cm/ano, que é a velocidade de alerta a partir dos 3,5 anos para se suspeitar de alguma doença endócrina (de ciência de hormônio do cresci- mento – GH – ou hipotireoidismo).
· A maneira mais adequada de avaliar a maturação é por meio da radiografia da mão e do punho esquerdos. Não se deve radiografar as duas mãos, pois pode alterar a imagem e distorcer a avaliação.
· Com o método de Greulich-Pyle, o radiologista compara a radiografia do paciente com os modelos apresentados no atlas e avalia com qual idade se parece.
· De modo geral, aceita-se que a idade óssea apresenta, em relação à idade cronológica, uma variação de +/- 2 anos.
· A maioria das doenças atrasa a idade óssea, mas hipertireoidismo, obesidade e hormônios sexuais adiantam.
· Como o fechamento completo das epífises indica que a pessoa parou de crescer, o que esses métodos sugerem é o quanto ainda o paciente pode crescer. 
· Assim, tendo-se dois meninos de mesma idade e mesma altura, mas um com idade atrasada e outro com idade adiantada, pode-se inferir que o menino com idade atrasada tem maior probabilidade de atingir a idade adulta com maior altura.
· Os dois problemas envolvendo baixa estatura, sem ser consequência de doença, que o pediatra mais enfrenta ao avaliar o crescimento de seus pacientes é o de baixa estatura familiar (ou seja, lho de pais baixos)e os maturadores lentos.
Puberdade
· Na avaliação da puberdade, costuma-se utilizar a avaliação das características das mamas e dos pelos púbicos nas meninas e das características dos genitais e dos pelos púbicos nos meninos.
· Mamas:
· Estágio 1: pré-adolescente, apenas elevação do mamilo.
· Estágio 2: estágio do botão mamário, elevação da mama e do mamilo, como um pequeno monte. O diâmetro da aréola apresenta-se um pouco maior que no estágio 1.
· Estágio 3: tanto a mama quanto a aréola estão maiores e mais elevadas que no estágio 2, mas sem distinção.
· Estágio 4: a aréola e a papila formam um contorno secundário, destacando-se do resto da mama.
· Estágio 5: estágio maduro, apenas o mamilo se projetando, com a aréola seguindo o contorno da mama.
· Genitais:
· Estágio 1: pré-adolescente, testículos, escroto e pênis de tamanho e forma infantis.
· Estágio 2: escroto apresenta-se levemente aumentado, com pele mais escura e mudança de textura. Pênis sem aumento ou pouco aumentado.
· Estágio 3: pênis apresenta aumento, principalmente em comprimento. Escroto maior que no estágio anterior.
· Estágio 4: pênis aumentado em comprimento e largura, e desenvolvimento da glande. Escroto maior que no estágio 3; pele do escroto mais escura e enrugada que nos estágios anteriores.
· Estágio 5: genitália adulta em tamanho e forma.
· Pelos pubianos
· Estágio 1: pré-adolescente, sem pelos púbicos.
· Estágio 2: pelos finos, longos, lisos ou curvos, esparsos, mas com maior concentração próximo à base do pênis ou ao longo dos lábios.
· Estágio 3: mais escuros, espessos e curvos, os pelos espalham-se pelo púbis.
· Estágio 4: pelos do tipo adulto, mas em menor quantidade. Não atingem as coxas.
· Estágio 5: pelos do tipo adulto em quantidade e tipo.
· O tamanho dos testículos pode ser avaliado pelo orquidômetro de Prader, um conjunto de bolas de forma elíptica, que vão de 1 cm3 até 25 cm3. Até 3 cm3 considera-se que o menino ainda tem características infantis. A puberdade começa com o aumento do testículo e isso se inicia com 4 cm3. O estirão puberal tem início quando o volume testicular atinge 8 cm3. Na menina, a puberdade começa com o aumento da velocidade de crescimento, e a menarca normalmente ocorre quando a velocidade já ultrapassou o pico.
Fatores que influenciam e controlam o Crescimento
· O primeiro fator que se deve considerar na avaliação do crescimento é a influência genética. Se não houver alguma condição de saúde que interfira no crescimento, crianças lhas de pais altos serão altos, e lhos de pais baixos serão baixos. Essa é uma herança poligênica.
· Uma forma de se avaliar a variabilidade da altura dos lhos em relação à altura dos pais é determinar o alvo parental. Esse alvo é estabelecido calculando-se a média da altura corrigida dos pais.
· Ao avaliar um menino, deve-se masculinizar a altura da mãe, ou seja, acrescentar 13 cm à altura dela; se for menina, deve-se feminilizar a altura do pai, diminuindo 13 cm. Após a soma das duas alturas resultantes, calcula-se a média.
· Nutrição, doenças e condições sociais influenciam o crescimento, e o papel do pediatra é tentar identificá-los para que não o prejudiquem.
· Condições Sociais.
· O crescimento é controlado por uma série de hormônios que atuam em etapas específicas, e essa atuação é geneticamente controlada. Os principais hormônios são o GH, hormônio tireoidiano e os hormônios sexuais, estes inclusive responsáveis pelo estirão puberal
· A maturação também é geneticamente controlada. Assim, na anamnese, o pediatra deve procurar identificar se os pais ou um deles foi maturador lento ou avançado.
Principais doenças que afetam o crescimento
· Variações da normalidade: baixa estatura familiar e maturador lento, também familiar.
· Deficiência de crescimento por alterações esqueléticas: anomalias cromossômicas (Turner, Down), mutações genéticas, como displasias ósseas (acondroplasia e hipocondroplasia), e síndromes de etiologia desconhecida.
· Deficiências secundárias, de início pré-natal ou pós-natal. As de origem pré-natal podem ser consequentes ao tamanho da mãe, nível socioeconômico baixo, má nutrição, hipertensão, drogadição, consumo de álcool, hábito de fumar e infecções como sífilis, toxoplasmose, etc. As de origem pós-natal são alterações metabólicas, hipotireoidismo, deficiência do hormônio de crescimento, uso prolongado de corticosteroides, desnutrição e outras.