TBL 4 - Patologias da coluna vertebral

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TBL 4 - Patologias da coluna vertebral: cervicalgias/cervicobraquialgias e lombalgias/lombociatalgias
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
A CV é composta de sete vértebras cervicais, doze torácicas e cinco lombares, além do sacro, formado por um bloco de cinco vértebras fundidas e pelo cóccix. As vértebras são formadas pelo corpo vertebral e pelo arco posterior, delimitando o canal medular. Em geral, cada grupo de vértebras pode ser identificado por suas características especiais. 
As vértebras tornam-se progressivamente maiores até o sacro, onde, então, passam a ser sucessivamente menores – o comprimento da CV atinge cerca de 40% da altura do indivíduo. Articulam-se entre si por discos intervertebrais e articulações zigoapofisárias, sendo os primeiros do tipo fibrocartilagem e as segundas do tipo sinovial. No segmento cervical, localizam-se ainda as articulações uncovertebrais, a atlantoaxial e a occipitovertebral. 
De modo geral, realizamos uma inspeção estática e dinâmica, seguida da palpação (pontos dolorosos, tumorações e assimetrias musculares) e depois de manobras especiais.
 
 
Níveis de acometimento
 
 
 
 
Doenças da coluna cervical 
Dor miofascial
Associada à presença de trigger points (pontos gatilho), que são pontos hipersensíveis em uma banda muscular tensa palpável. Quando localizados e submetidos à pressão digital, estes pontos contraem-se e desencadeiam a dor (local ou irradiada).
Quadro clínico
O paciente cursa com dor regional, referida ou irradiada para áreas adjacentes ou distantes. Essa dor é reproduzida com a compressão do ponto gatilho durante o exame físico.
Ademais, pode gerar também sinais sensoriais, como parestesia (sensação de formigamento) ou lacrimejamento, a depender da localização do ponto gatilho. Associado a este quadro, comumente, o paciente refere restrição da amplitude de movimento articular e fraqueza muscular.
Diagnóstico 
O diagnóstico é clínico e consiste na associação entre:
· 
· História de dor referida com padrão miofascial.
· Identificação do ponto gatilho e aplicação dos critérios diagnósticos. 
· Identificação dos fatores perpetuadores e amplificadores.
Tratamento
· 
· Educação do paciente
· Avaliação ergonômica do trabalho, avaliação prática esportiva; Avaliação de postura
· Avalição e tratamento de fatores psicológicos 
· Correção de distúrbios do sono
· Melhor tratamento: inativação dos pontos-gatilho! (infiltração a seco ou com anestésicos; inativação manual)
· Reabilitação (alongamento/fortalecimento) – evitar recorrência
· Medicamentos: adjuvante (AINEs, opioides fracos, relaxantes musculares a curto prazo; antidepressivos duais ou tricíclicos)
· Acupuntura: pode ser adjuvante
Dor discogênica
O disco intervertebral é composto pelo anel fibroso e pelo núcleo pulposo, e a saída do núcleo pulposo para fora dos limites do disco caracteriza a hérnia discal. Quando existe fissura do anel, com penetração do núcleo, mas sem ultrapassar seus limites, têm-se as protrusões discais; progressivamente, há as hérnias subligamentares, que ultrapassam o anel fibroso, mas sem romper o ligamento longitudinal posterior; rompido esse ligamento, as hérnias são extrusas; perdida a continuidade com o núcleo pulposo que deu origem a ela, são exclusas ou sequestradas.
Quadro clínico - A manifestação clássica da hérnia discal consiste em dor aguda no segmento afetado (cervicalgia ou lombalgia), geralmente de forte intensidade, com trajeto de irradiação de acordo com a raiz afetada, caracterizando, então, as cervicobraquialgias e as lombociatalgias.
Outro quadro de grande importância causado por hérnia mediana volumosa é a síndrome da cauda equina, caracterizada por distúrbios esfincterianos, genitais e hipoestesia em sela, exigindo diagnóstico e intervenção precoces.
Tratamento - AINE, analgésico, relaxante muscular e orientações não farmacológicas
Mielopatia cervical 
Ocorre devido ao estreitamento do canal medular na região cervical
Quadro clínico - Dor cervical, que pode irradiar para os 4 membros, podendo haver paresia desses membros em casos graves. 
Diagnóstico: clínico, presença do sinal de Lhermitte (sensação de choques que percorrem a coluna cervical e dorsal, com irradiação para os membros inferiores e, raramente, para os membros superiores, quando o paciente realiza a flexão da coluna cervical) e RM. 
Tratamento: casos não gravasse, tratamento conservador (AINE, analgésico, relaxante muscular, repouso e reabilitação). Já os casos graves/refratários, com sintomas motores, são indicados avaliação da neurocirurgia.
Cervicobraquialgia
Quadro clínico - Dores cervicais que irradiam para membros superiores (dor mais intensa nos membros). Fáscia lateral do braço (C5), fáscia lateral do antebraço + 1º e 2º dedo (C6), 3º dedo (C7), fáscia medial do braço (T1). 
Diagnóstico feito por RM (casos graves – presença de sintomas motores, refratários). 3 manobras: 
· Manobra de spurlin (pressão crânio-caudal estreita neuroforame e causa dor)
· Sensibilização do teste de spurlin (lateraliza a cabeça para o lado do braço acometido) 
· Teste de distração (“puxa a cabeça para cima” aumenta o espaço do neuroforame e leva a melhora da dor – especificidade alta).
 
Doenças da coluna lombar
A dor lombar é definida como a dor que ocorre entre as costelas e a região glútea. É um problema bastante comum, representando um grande encargo financeiro e emocional para os indivíduos e a sociedade. Possui taxa de prevalência de 25%. Segundo OMS, 80% da população sofrerá desse mal ao longo da vida. 
Em muitos casos, os episódios são autolimitados e desaparecem sem tratamento especifico. Em outros, no entanto, a dor é recorrente ou crônica, causando significativa interferência no emprego e na qualidade de vida. 
Red flags
Atentar para red flags em lombalgias agudas (< 4 semanas).
Os “sinais de alerta vermelhos”, indícios de comprometimento sistêmico, podem ser detectados por uma acurada anamnese e um cuidadoso exame físico; tais sinais indicam, provavelmente, tumores, infecções, afecções metabólicas, ginecológicas, endócrinas, vasculares ou dos sistemas digestório, urinário e genital.
· 
· Histórico de câncer
· Idade acima de 50 anos
· Perda de peso inexplicada
· Duração da dor superior a um mês
· Dor notuma
· Não resposta aos tratamentos anteriores
· Histórico de aneurisma da aorta abdominal
· Febre
· Deficiência neurológica progressiva
· Alterações esfincterianas associadas
Yellow flags
Presença de yellow flags é indicação de maior risco para cronificação da dor lombalgias subagudas (4-12 semanas).
Os problemas psicossociais que se manifestam pelos “sinais de alerta amarelos” são detectáveis em pessoas com história atual e/ou pregressa de ansiedade, depressão, litígios, infidelidade, conflitos trabalhistas e conflitos previdenciários.
Sinal da cauda equina
A síndrome da cauda equina ocorre quando o feixe de nervos que se estende da parte inferior da medula espinhal (abaixo de L2) é comprimido ou danificado. É uma emergência neurocirúrgica. 
A causa mais comum de síndrome da cauda equina é um disco com hérnia.
A síndrome da cauda equina causa dor intensa na região lombar, problemas urinários (como incontinência), perda de sensibilidade nas nádegas, na área genital, na bexiga e no reto, fraqueza em MMII, hipoestesia/anestesia em sela.
Lombalgias agudas
Investigação depende da patologia que se tem como hipótese diagnostica.
Conduta: analgésico + repouso relativo + relaxante muscular + AINE (paciente sem sinais de alarme).
Lombalgia mecânica comum
Causa mias comum de lombalgia crônica.
Paciente com mais de 12 semanas de dor, e no exame de imagem não conseguimos fazer associação de nenhuma alteração com a causa da dor. 
QC: dor lombar crônica, sem irradiação. Imagina-se que a dor seja proveniente de alterações na coluna e dor nociplástica.
Diagnóstico é clínico.
Tratamento: não satisfatório na maioria dos casos. Educar e orientar o paciente, reabilitação (fisioterapia, pilates, aeróbico, perda de peso). Nas exacerbações da dor: AINE, analgésico, repouso relativo. Na cronicidade:gabapentinoides, tricíclicos, duloxetina. Cirurgia não leva a melhora do quadro.
Dor facetáriaa
Dor da osteoartrite na coluna. Dor lombar localizada, sem irradiação, com piora na extensão da coluna. 
RX dá boas pistas para o diagnóstico. 
Na fase aguda, tratamento sintomático. Na fase crônica o tratamento visa a reabilitação.
Lombociatalgias (hérnias discais, junção de alterações crônico-degenerativas)
Dor na lombar que irradia para porção abaixo do joelho (nervo ciático). Estreitam o forame onde saem L4, L5 ou S1. A causa mais comum são as hernias discais. 
Teste de Lasègue: dor induzida pelo estiramento do nervo ciático ou de uma de suas raízes ocasionado pela extensão gradual e lenta do joelho do membro inferior com quadril em 90 graus e o paciente em decúbito dorsal. Podemos aumentar a sensibilidade do teste com a dorsiflexão do tornozelo.
 RM exame padrão ouro. 
Tratamento, na maioria das vezes, é clínico.