Lesoes Oro-valvares

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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
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ESTENOSE MITRAL .
→ Definição = deformidade estrutural da valva mitral provocando um estreitamento do
orifício impedindo a livre passagem do sangue desde o átrio esquerdo até o ventrículo
esquerdo, acarretando alterações importantes na dinâmica cardiovascular.
→ Etiologia:
● Doença reumatica 95% (mais comum sexo feminino ⅔ dos casos)
● Congênita
● Endocardite infecciosa
● Tumor - Mixoma do AE
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
→ Fisiopatologia
● Fase Normal de Enchimento Rápido Ventricular
○ Temos o ciclo normal, o sangue chega no AE, passa para o VE por meio da
válvula mitral. (ai que está o problema)
● Estenose mitral - Fase de Enchimento Rápido Ventricular
○ A válvula mitral tem sua morfologia alterada (principalmente devido a Febre
Reumática), alterando assim, sua função, não abrindo conforme deveria.
○ Logo, alterando o fluxo de sangue do AE → VE.
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ Portanto, o problema se derá no período da Diástole do VE. (pois nós
temos a fase do enchimento rápido → sístole atrial → enchimento lento,
isso tudo será prejudicado.)
○ O AE para poder dar conta de lançar o sangue para o VE, terá que
aumentar sua pressão. Gerando uma sobrecarga do AE, para conseguir
vencer o obstaculo = estenose mitral.
○ A primeira alteração será na Ausculta, gerando um sopro (devido a
dificuldade do sangue de ir para o VE, isso gera sons, que é o som do
sopro.)
○ Devido ao aumento de pressão no AE, ele acaba Hipertrofiando, ou seja
ele acaba gerando uma sobrecarga atrial esquerda.
○ Que por consequência tem um aumento da pressão nas veias pulmonares,
aumentando a pressão nos capilares venosos pulmonares. Gerando a
principal consequência, o Edema Agudo do Pulmão - EAD. Pois esse
aumento da pressão leva ao extravasamento de plasma, e posteriormente
sangue.
○ E na ausculta pulmonar, ouviremos crepitações.
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ Caso o paciente não se trate, o problema vai piorando.
○ Aumentando a pressão nos capilares arteriais pulmonares, depois na arteria
pulmonar, e no fim, Hipertensão Arterial Pulmonar. Depois que instalado,
é irreversível.
○ No fim esse paciente terá, sobrecarga no AE, sobrecarga VD e sobrecarga
AD. A única câmera inalterada é o VE.
Resumindo:
● A obstrução ao fluxo provoca aumento da pressão no interior do AE criando um “gradiente
diastolico AE/VE”;
● Este aumento da pressão no AE é transmitido ao sistema venoso pulmonar (hipertensão
venocapilar pulmonar). Intala-se a “insuficiência cardíaca esquerda” (único caso sem VE
envolvido). Comum ocorrer EAP;
● Com o passar do tempo ocorre aumento da pressão também do lado arterial pulmonar
(Hipertensão arterial pulmonar -HAP);
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
● Nos estágios mais avançados irá ocorrer aumento da pressão no ventrículo direito com a
consequente hipertrofia do VD (HVD). Instala-se a "insuficiência cardíaca congestiva”
(único caso sem VE envolvido).
→ Quadro clínico:
● Sintomas:
○ Cansaço e dispneia aos esforços evoluindo até repouso e EAP
○ Palpitações (Fibrilação Atrial)
○ Tosse com hemoptóicos
○ Rouquidão e disfagia por compressão do nervo recorrente laringeo (Síndrome de
Ortner ou Síndrome cardiovocal)
○ Disfagia por compressao do esofago pelo atrio esquerdo aumentado
● Exame físico:
○ Ausculta
■ Hiperfonese da 1 bulha
■ Estalido de abertura de mitral (EAM)
■ Ruflar diastólico:
● Com reforço pré-sistólico se ritmo sinusal
● Sem reforço pré-sistolico se tiver fibrilaçao atrial
■ Hiperfonese de B2 (se houver Hipertensão arterial Pulmonar - HAP)
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
→ Complicação:
● EAP
● FA
○ 30-50% dos pacientes
○ causa mais comum de descompensação
● Endorcadite infecciosa
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
→ Exames complementares:
● ECG
○ Sinais de aumento de AE (onda P larga e bífida em D2 - “P mitrale”)
○ Índice de Morris: onda P predominantemente negativa em V1)
○ Sinais de sobrecarga de VD e AD
● Rx de Tórax:
○ PA
■ Duplo contorno na silhueta direta do coração
■ Abaulamento do arco médio (tronco da artéria pulmonar dilatado na HAP)
■ Sinal da bailarina (deslocamento para cima do brônquio fonte E)
○ Perfil
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
■ Deslocamento posterior do esofago constrastado
○ Alterações pulmonares
■ Inversão do padrão vascular
■ Linhas B de Kerley
■ Edema intersticial
● Ecocardiograma transesofagico (ETT)
○ Fundamental para avaliar:
■ Presença de calcificação (Escore de Wilkins)
■ Presença de doença em outras valvas
■ Presença de hipertensão arterial pulmonar (HAP)
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
■ Presença de comprometimento de VD e AD
■ Afastar a presença de mixoma de AE como causa de EM
■ A gravidade da lesão
○ Obs: em pacientes com EM e FA pedimos ecocardiograma transesofágico para
afastar presença de trombos em AE e AAE
→ Tratamento
● Betabloqueadores
○ Medicamento mais importante !
○ Ele diminui a frequência do no sinusal, aumentando a diástole, consequentemente
o átrio esquerdo tem um melhor esvaziamento atrial
● Diuréticos
○ Se houver sinais de congestão pulmonar
● Anticoagulante oral (Warfarina)
○ Na presença de FA para prevenir trombo no AE ou AAE
● Antibiótico
○ Para profilaxia de Endocardite Infecciosa
● Tratamento invasivo:
○ Valvuloplastia mitral percutânea por cateter balão
○ Cirurgia (Troca valvar mitral e Comissurotomia mitral)
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
INSUFICIENCIA MITRAL .
→ Definição: deformidade estrutural da valva mitral (geralmente degenerativa ou
cardiomegalia) permitindo a regurgitação de sangue desde o ventrículo esquerdo para o
átrio esquerdo, acarretando alterações importantes na dinâmica cardiovascular..
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
→ Fisiopatologia:
● Fase de contração Isométrica Normal
○ Contraiu o VE, fechou a mitral e não abriu a aórtica. Logo, o sangue não vai a lugar
nenhum.
● Fase de contração isométrica na Insuficiência Mitral
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ A válvula fecha, mas não consegue fechar completamente, regurgitando o sangue.
○ Já começa a soprar na 1º bulha
● Fase de Ejeção:
○ O AE, alem de receber o sangue das veias pulmonares, agora ainda tem o sangue
regurgitado do VE.
○ Logo seu volume é maior do que o normal, levando a uma dilatação do AE.
○ O VE também passa a dilatar
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ Por consequência levando também ao EAD.
Resumindo:
● Fechamento inadequado da válvula que passa a permitir fluxo retrógrado para o átrio
esquerdo
● Quase a metade do volume contido no VE é ejetado no átrio esquerdo antes da abertura
da valva aórtica
● Dilatação do AE e do VE
→ Etiologia:
● Forma Crônica mais comuns:
○ Calcificação senil
○ Dilatação do anel mitral (miocardiopatias dilatadas)
○ Reumáticas
○ Prolapso de valva mitral (degeneração mixomatosa)
○ Endocardite infecciosa
○ Disfunção isquemica cronica de músculo papila
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ Congênita
○ Pós-comissurotomia de estenose mitral
● Forma Aguda:
○ Ruptura do músculo papilar (IAM, trauma)
○ Ruptura da cordoalha tendinosa (EI, trauma)
○ Perfuração valvar (EI)
→ Quadro Clínico:
● Evolução Clínica na forma Crônica:
○ Início gradual de dispneia
○ Desenvolvimento progressivo de IVE
○ Paciente pode estar assintomático
● Evolução Clínica Forma aguda:
○ Início súbito de dispneia
○ Desenvolvimento rápido de EAP
○ Choque cardiogênico
○ Óbito
● Exame Físico:
○ B1 normal ou diminuído
○ Sopro holossistólico, suave, em foco mitral irradiado para axila começando junto a
B1. Aumenta com a manobra isométrica (pede pra apertaro dedo por um tempo,
com isso a resistência periférica aumenta, aumentando a pressão na aorta.
Fazendo com que o gradiente diminua.)
○ Pode haver frêmito
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
→ Exames Complementares:
● ECG:
○ Sinais de SVE diastólica / de volume: Sokolow > 35 mm com onda T positiva em
V5-V6
● Raio-x de Tórax:
○ Sinais de crescimento atrial e ventricular esquerdo (cardiomegalia)
○ Sinais de congestão venocapilar nos casos avançados
● Eco (ETT):
○ Mostra alterações estruturais da valva
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ Quantifica a regurgitação
○ Mostra a presença de calcificação
○ Avalia a presença de doença em outras valvas
→ Tratamento:
● Clínico da IM Crônica
○ Diurético e vasodilatadores orais (IECA / BRA / NITRATO/ HIDRALAZINA)
○ Tratamento cirúrgico:
■ Cirúrgico (troca valvar)
■ Mitral clip (percutaneo) - vantagem não abre peito de ninguem
● Clínico Agudo:
○ Vasodilatadores venosos IV (nitroprussiato de sódio)
○ Diuréticos IV (furosemida)
○ Cirurgia de urgência (plastia ou troca valvar)
Estenose Aórtica .
→ Definição: é uma deformidade estrutural da valva aórtica impedindo a livre passagem
do sangue do VE para a Aorta, provocando alterações importantes na dinamica
cardiovascular.
→ Tipos:
● Quanto a localização:
○ Valvar ( reumática, congênita, degenerativa)
○ Supra-valvar (congênita)
○ Sub-valvar (estenose sub-aórtica hipertrófica idiopática ou Hipertrofia Septal
assimetrica)
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
→ Etiologia:
● Degenerativa
○ É causa mais comum
○ Afeta 3-5% das pessoas acima de 65 anos
● Congénita (valva aórtica bicúspide)
○ Congênita mais comum
○ Afetando 1-2% da população.
○ Entre a 5-6º decada ⅓ a ½ destas valvas se tornarão estenóticas
● Inflamatória (febre reumática): quase sempre multivalvar
→ Fisiopatologia:
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
● O VE contrai, e a valva aórtica não abre por completo, logo o sangue apresenta
dificuldade para sair do ventrículo esquerdo.
● A estenose aórtica ocorre na sístole.
● Logo, o VE aumenta sua força de contração, gerando uma sobrecarga sistólica,
que leva uma hipertrofia.
○ Em azul temos a pressão que o VE faz para ejetar o sangue. E em amarelo
temos a pressão da aorta. Ambos vão até 120 mmHg.
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ O VE contrai para lançar o sangue para a aórtica. Mas se ela está com
problema, o ventrículo vai fazer mais força do que o normal, fazendo com
que sua pressão aumente, indo até +/- 130 mmHg.
○ E como a valva aórtica está com problema, o sangue não faz pressão na
aorta como deveria, então sua curva de pressão diminui. Indo +/- 100
mmHg.
○ Essa diferença entre as curvas de pressão do VE e da valva aórtica gera um
gradiente VE/Ao.
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ Se o problema continuar, o VE vai hipertrofiar, gerando consequências como
aumento da pressão do AE, aumento de pressão nas veias pulmonares,
depois aumento de pressão nos capilares pulmonares, e assim por diante.
○ Podendo gerar Hipertensão Arterial pulmonar, levando ao aparecimento dos
sintomas como: dispneia, EAD, entre outros.
Resumindo:
● Aumento na pós-carga com sobrecarga sistólica
● Gradiente VE/Ao que aumenta progressivamente
● Hipertrofia progressiva do VE
● Hipertensão veno-capilar
● Diminuição no fluxo sistêmico e coronariano
● Frequente associação com IAo
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
→ Diagnóstico:
● Quadro Clínico:
○ Tríade Clássica da EAo.
DISPNEIA + ANGINA + SÍNCOPE
■ Dispneia = função da congestão venocapilar (IVE)
■ Angina = em função da HVE que não se acompanha de aumento dos
capilares
■ Síncope = em função de baixo débito cerebral, principalmente no
esforço
● Achados Físicos:
○ Sopro
○ Pulsos
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ B1 normal
○ Click de Ejeção (CE) (é um sopro muito difícil de ouvir, de quando bate o
sangue na aorta. Ou seja, início da fase de ejeção e término da fase de
contração isométrica)
○ B4 audivel no adulto (perda da complacência pela HVE)
○ Sopro mesossistólico, rude, em “diamante” ou “naipe de ouros”
○ Melhor audível no foco aórtico com irradiação para pescoço
○ Diminui com “handgrip”
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ Na estenose aórtica devido a dificuldade de esvaziamento da aorta pro
ventrículo o Pico do pulso demora mais do que o normal, e a amplitude fica
mais baixa.
○ Esse tipo de pulso é chamado “parvus et tardus”
→ Exames complementares:
● ECG:
○ Mostra SVE do tipo sobrecarga sistólica = HVE (ou seja o eletro mostra que
existe uma sobrecarga no ventrículo esquerdo. Mas ele não especifica se a
sobrecarga é sistolica ou diastolica.)
○ Se a sobrecarga for sistólica teremos um padrão "strain" (ST com infra com
T negativo assimétrico)
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
● ECO:
○ Confirma a presença da EAo
○ Mede o gradiente VE/Ao
○ Determina o grau de hipertrofia do VE
○ Determina a severidade da EAo
○ Avalia a presença de IAO associada
○ Avalia a presença de doença em outras valvas
● Raio-x de tórax:
○ Mostra aumento do VE e sinais de IVE (congestão pulmonar)
● Cinecoronariografia:
○ Pode mostrar DAC associada
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
→ Tratamento:
● Não há tratamento clínico efetivo
● Cirurgia (troca valvar) ou “implante percutâneo de valva aórtica" estão claramente
indicados em pacientes sintomáticos
● Decisão pode ser difícil em pacientes assintomáticos
○ Mortalidade cirúrgica: 3,2%
○ AVC no pós-operatório 1,5%
Insuficiencia Aórtica .
→ Definição: é uma deformidade na valva aórtica em que ocorre má coaptação das
cúspides aórticas, permitindo o refluxo de parte do volume sanguíneo desde a aorta para
o interior do VE durante a diástole. Há sobrecarga de volume com dilatação do VE.
→ Etiologia:
● Degenerativa
● Doença reumática
● Endocardite infecciosa
● Congênita
● Dissecção aórtica
● Síndrome de Marfan
● Outras causas
→ Fisiopatologia:
● Fase de Relaxamento Isometrico
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ O problema é que o VE vai estar recebendo sangue da AE, e o refluxo da
artéria aorta indevidamente.
○ Logo o volume de sangue no ventrículo vai ser maior, dilatando sua parede.
→ Diagnóstico:
● Quadro Clínico:
○ Dispeia
○ Cansaço
○ Palpitações
● Exame Físico;
○ Sopro (de baixa intensidade)
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
■ É um sopro diastólico (suave e aspirativo, decrescente, começando
no início da diástole junto a B2, sendo melhor auscultado no FAA com
diafragma dos estetoscópio e com o paciente sentado, em apnéia pós
inspiratória e tórax fletido para frente. Aumenta com a manobra
isométrica (handgrip)
■ Sopro de Austin Flint: estenose mitral relativa resultado da dificuldade
de abertura da mitral pelo fluxo regurgitante Ao→ VE
● Pulso:
○ Pulso de Corrigan ou pulso “célere” ou “em martelo d'água"
○ Dança das artérias
○ Sinal de Musset: oscilação da cabeça
○ Sinal de Minervini: pulso na base da língua
○ “Pistol Shot”: ausculta da artéria femoral
○ Sinal de Becker: pulsações visíveis das artérias retinianas e pupilas
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ ECG
■ Sobrecarga diastólica
○ Raio-x de Tórax (em PA e Perfil)
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Resumo Rayanne Persi - ano 2022
○ Ecocardiograma:
■ Avalia:
● O grau da regurgitação
● O crescimento das câmaras esquerdas
● Presença de lesão em outras valvas
→ Tratamento:
● Clínico - vasodilatadores (IECA, BRA, Hidralazina)
● Cirúrgico (troca valvar)