APG 08 - oclusão arterial periférica

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APG 08
OCLUSÃO ARTERIAL PERIFÉRICA
OBJETIVOS:
1. Revisar a anatomia do sistema circulatório nos membros inferiores;
2. Entender a fisiopatologia e os fatores de risco da oclusão arterial periférica;
3. Diferenciar e relacionar a obstrução e a oclusão periférica aguda;
4. Relacionar a condição socioeconômica do paciente com a adesão ao tratamento.
ANATOMIA
· Veias superficiais:
· Veia safena magna
· Veia safena parva
· Veias perfurantes
· Veias profundas:
· Veias acompanhantes
· Veia tibial anterior
· Veias plantares medial e lateral
· Veias tibiais posterior
· Veias fibulares
· Veia poplítea posterior ao joelho
· Veia femoral da coxa
· Veia femoral profunda
· Veias ilíacas externas
· Artérias:
· Artéria femoral profunda
· Artéria Poplítea
· Artéria Tibial Anterior e Posterior
· Artéria Fibular
· Artéria Dorsal do Pé
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· A vascularização dos mmii começa com a artéria ilíaca comum que se divide em artéria ilíaca externa e artéria ilíaca interna
· Artéria ilíaca interna: A artéria ilíaca interna é a mais importante da pelve e se divide em anterior e posterior. A divisão anterior emite as artérias: obturatória (adutores), glútea inferior (glúteo máximo), pudendo interna (órgãos genitais) etc A divisão posterior emite as artérias: glútea superior, sacrais laterais, iliolombar, etc
· Artérias glúteas: A artéria glútea superior passa acima do músculo piriforme e se divide em ramo superficial e profundo. O ramo superficial irriga glúteo máximo e ramos que anastomosam com artéria glútea inferior. O ramo profundo irriga glúteo mínimo e glúteo médio . A artéria glútea inferior irriga o m. glúteo máximo
· Artéria femoral: Quando passa pelo canal inguinal, a artéria ilíaca externa vira artéria femoral. A artéria femoral passa pelo trígono femoral com nervo e veia de mesmo nome, formando um pacote vasculonervoso (NAVE). A artéria femoral segue em trajeto descendente ao longo da face medial da coxa, em direção ao canal dos adutores e depois dirige-se posteriormente. Emite ramos: circunflexo ilíaca superficial, pudendo externa, epigástrica superficial e femoral profunda. A artéria femoral profunda emite ramos que perfuram os músculos e circundam a diáfise do fêmur - inervam a região femoral posterior.
· Artéria poplítea: Após passar pelo hiato dos adutores, a artéria femoral passa a ser chamada de artéria poplítea. Emite 5 ramos geniculares que suprem a cápsula e os ligamentos: geniculares superiores (medial e lateral) genicular média do joelho, geniculares inferiores (medial e lateral)
· Artérias tibiais: Distalmente à artéria poplítea se divide nas artérias tibiais anterior e posterior. A tibial anterior, após passar pelo retináculo inferior dos extensores, vira artéria dorsal do pé e emite um ramo que forma a artéria tarsal lateral
· A artéria dorsal do pé e a artéria tarsal lateral formam o arco arterial dorsal do pé. A artéria tibial posterior dá origem à artéria fibular e supre o compartimento posterior da perna (além de ramos perfurantes que suprem compartimento lateral) . No pé, a artéria tibial posterior dá origem as artérias plantares (medial e lateral), que formam o arco arterial plantar profundo do pé
· A circulação venosa dos mmii é dividida em drenagem superficial e drenagem profunda:
· DRENAGEM SUPERFICIAL DOS MMII:
· O arco venoso dorsal do pé dá origem à veia safena magna e à veia safena parva
· A veia safena magna passa anterior ao maléolo medial, continua seu trajeto medial ascendente, perfura a fáscia do trígono femoral e desemboca na veia femoral 
· A veia safena parva passa posterior ao maléolo lateral, ascende até a região poplítea onde desemboca na veia poplítea que por sua vez drena para a veia femoral
· Da femoral, para a ilíaca externa, ilíaca comum e veia cava inferior
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· DRENAGEM PROFUNDA DOS MMII
· A drenagem venosa profunda acompanha -satélite- a circulação arterial dos mmii
· Começa pelo arco venoso plantar profundo e pelo arco venoso dorsal, que drenam para as tibiais
· Depois, as tibiais drenam para a poplítea, que drenam para a femoral, seguida para a ilíaca externa e ilíaca comum, desembocando na veia cava inferior.
· As veias profundas penetram na fáscia muscular. Existem comunicações entre as veias superficias e profundas, onde existem válvulas que garantem o fluxo venoso superficial -> profundo (unidirecional). Assim, a bomba musculovenosa é favorecida. 
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· FISIOPATOLOGIA DA OCLUSÃO ARTERIAL PERIFÉRICA
· É a aterosclerose dos mmii que acarreta isquemia
· A condição é muitas vezes chamada de arteriosclerose obliterante. 
· As artérias femoral superficial e poplítea são os vasos mais comumente afetados. 
· Quando as lesões se desenvolvem na perna e no pé, as artérias tibial, fibular comum ou os vasos dos pés são os mais comumente afetados
· As causas mais comuns são ruptura e trombose de uma placa aterosclerótica, embolia do coração, aorta torácica ou abdominal, dissecção da aorta e da síndrome compartimental
· Os fatores de risco são semelhantes aos da aterosclerose: envelhecimento, hipertensão, diabetes, dislipdemia (elevação do colesterol LDL e redução do colesterol HDL), tabagismo (incluindo tabagismo passivo) e história familiar de aterosclerose. 
· Obesidade, sexo masculino e nível elevado de homocisteína também são fatores de risco.
· Pessoas com diabetes melito desenvolvem uma doença vascular mais extensa e de progressão mais rápida do que indivíduos sem diabetes
· O nível da oclusão arterial influencia a localização dos sintomas. 
· A DAP aortoilíaca pode causar claudicação na região glútea, coxas e panturrilhas, sendo possível acarretar dor nos quadris e, nos homens, disfunção erétil (síndrome de Leriche). 
· Na DAP femoropoplítea, a claudicação ocorre tipicamente nas panturrilhas, com atenuação ou ausência dos pulsos abaixo da artéria femoral. 
· Na DAP de artérias mais distais, os pulsos femoropoplíteos podem estar preservados, mas os pulsos dos pés estão ausentes.
· A doença obstrutiva arterial afeta algumas vezes os braços, especialmente a artéria subclávia esquerda proximal, causando fadiga ao exercício com os braços e, ocasionalmente, embolização para as mãos.
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
· Os sinais e sintomas de oclusão são graduais
· Geralmente, existe pelo menos um estreitamento de 50% do vaso antes que apareçam os sintomas de isquemia.
 Claudicação Intermitente
· O principal sintoma da doença arterial obstrutiva crônica é a claudicação intermitente ou dor ao caminhar
· A claudicação consiste em sensação de dor, dolorimento, cãibra, desconforto ou cansaço nas pernas e que ocorre durante a deambulação, sendo aliviada com o repouso
· Tipicamente, as pessoas com o transtorno se queixam de dor na panturrilha, porque o músculo gastrocnêmio tem o maior consumo de oxigênio que qualquer outro grupo muscular da perna durante a caminhada.
· A claudicação é uma manifestação de isquemia reversível induzida por esforço, semelhante à angina de peito
· Com a progressão da DAP, pode haver isquemia irreversível e dor em repouso (pior em sentido distal)
· Outras atividades que recrutem mais grupos musculares podem não incitar o mesmo grau de desconforto do que o caminhar
Outros sintomas
· Pessoas não ativas o suficiente para deflagar isquemia em mmii podem ser assintomáticos
· A DAP moderada a grave com frequência provoca redução ou ausência de pulsos periféricos (poplíteo, tibial posterior ou dorsal do pé)
· Outros sinais de isquemia incluem alterações atróficas e afinamento da pele e dos tecidos subcutâneos na parte inferior da perna e diminuição do tamanho dos músculos da perna
· O pé muitas vezes se apresenta frio, e os pulsos poplíteo e podálico são fracos ou inexistentes
· Quando abaixo do nível do coração, o pé pode adquirir coloração vermelha fosca (denominada rubor pendente)
· A elevação do pé provoca palidez e piora da dor isquêmica (devido aos efeitos da gravidade sobre a pressão de perfusão); 
· Com o pé abaixado, o enchimento venoso se prolonga e a cor do membro se torna vermelho-escura (devido ao aumento do fluxo sanguíneo autorregulador e elevação gravitacionalda pressão de perfusão)
· Normalmente, não existe edema, a não ser que o paciente tenha mantido a perna imóvel e em posição pendente para alívio da dor. 
· Os portadores de DAP crônica podem ter pele pálida e delgada (atrófica), com adelgaçamento e perda de pelos. 
· Pode haver sensação de frio na porção distal de pernas e pés. 
· A perna afetada pode desenvolver sudorese excessiva e se tornar cianótica 
Sintomas graves
· Quando o fluxo sanguíneo é reduzido a ponto de já não mais atender às necessidades mínimas de músculos e nervos em repouso, desenvolvem-se dor isquêmica em repouso, ulceração e gangrena.
· As úlceras tendem a ser circundadas por tecido necrótico escuro (gangrena seca). 
· São normalmente dolorosas, mas os portadores de neuropatia periférica podem não sentir dor. 
· A infecção de úlceras isquêmicas (gangrena úmida) acontece rapidamente, acarretando celulite de rápida progressão.
· À medida que se desenvolve a necrose do tecido, tipicamente se manifesta dor grave na região de ruptura cutânea, sintoma que é pior à noite com a elevação do membro e melhora com o indivíduo em pé
· 50-70% dos pacientes com DAP possuem doença coronariana ou AVE
· A doença coronariana pode ser silenciosa uma vez que a DAP impede que os pacientes realizem esforços com intensidade suficiente para deflagrar angina
· DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
· Os métodos de diagnóstico incluem a inspeção dos membros para verificar se há sinais de isquemia crônica de baixo grau, como atrofia subcutânea, unhas quebradiças, queda de pelos, palidez, frieza ou rubor pendente. 
· A palpação dos pulsos das artérias femoral, poplítea, tibial posterior e dorsal do pé possibilita uma estimativa do nível e do grau de obstrução.
· Índice tornozelo-braquial: proporção entre a pressão sistólica do tornozelo e do braço
· A pressão sistólica no tornozelo é maior que a do braço
· Um valor baixo (≤ 0,90) do índice tornozelo-braquial (razão entre a PA sistólica do tornozelo e a do braço) sugere DAP, que pode ser classificada como leve (0,71 a 0,90), moderada (0,41 a 0,70) ou grave (≤ 0,40).
· Um estetoscópio de ultrassom Doppler pode ser usado para detectar pulsos e medir a pressão arterial. 
· Também podem ser empregados como métodos de diagnóstico a ultrassonografia, arteriografia por ressonância magnética, arteriografia por tomografia computadorizada espiral e angiografia invasiva com contraste.
· Modificar os fatores de risco de aterosclerose; dar estatinas, fármacos antiplaquetários e às vezes inibidores da ECA, pentoxifilina, ou cilostazol.
· Angioplastia transluminal percutânea ou cirurgia para doença grave
OBSTRUÇÃO X OCLUSÃO
· OCLUSÃO: é um distúrbio da circulação do sangue nas pernas que pode provocar dor ao caminhar. A obstrução ocorre, na maioria dos casos, quando há acúmulo de placas de gordura e perda de flexibilidade nas paredes dos vasos sanguíneos, além de excesso de inflamação localizada
· OBSTRUÇÃO:É a interrupção repentina do fluxo arterial, o que diminui a perfusão tecidual, evoluindo com as repercussões isquêmicas esperadas. Acomete com maior frequência as artérias dos membros inferiores, seguidas pelas artérias dos membros superiores, da região cervical, pelas viscerais e pela própria aorta.
· São a mesma coisa?
ADESÃO AO TRATAMENTO 
· Segundo o Ministério da Saúde, a adesão é compreendida como a utilização de pelo menos 80% dos tratamentos prescritos, observando horários, doses e tempo de tratamento. Assim, os pacientes são beneficiados, pois controlam a condição e conseguem, na maioria das vezes, manter a qualidade de vida. 
· A não adesão ao tratamento de doenças pode ser determinada por vários aspectos, como socioeconômicos e culturais, psicológicos, institucionais e pela relação entre o profissional da saúde com o paciente. Desta forma, o Ministério da Saúde afirma que existem dois tipos de pacientes que não seguem o tratamento: 
· • Involuntários: por falhas de conhecimento ou interpretação das instruções da equipe de saúde, esquecimento dos horários e desorganização. 
· • Voluntários: aqueles que escolhem não tomar os medicamentos, parcialmente ou totalmente, por múltiplos motivos. 
· É comum que pacientes em tratamento se deem, por exemplo, dias livres em finais de semana ou férias. Mas mesmo poucos dias atrapalham e afetam a efetividade do tratamento. Outros casos comuns são de pessoas que se acostumam aos sintomas e decidem ficar sem tratamento. Há ainda aqueles que se incomodam ou têm medo dos efeitos colaterais dos medicamentos. 
· Um estudo publicado na Revista Saúde Pública também analisou os fatores associados à baixa adesão ao tratamento medicamentoso em idosos. Cerca de 78% dos entrevistados mencionaram ter usado algum medicamento nos sete dias precedentes à entrevista. Desses, cerca de 1/3 foram considerados com baixa adesão e alguns dos principais fatores associados foram: • Não ter plano de saúde; • Ter que comprar os medicamentos; • Ter três ou mais morbidades; • Possuir incapacidade instrumental para a vida diária; • Usar três ou mais medicamentos. 
· Por outro lado, às vezes o paciente até tem a intenção de seguir o tratamento, mas são várias as barreiras que ele enfrenta para conseguir e, por isso, acaba desistindo. Perder um emprego e ter problemas 
· financeiros são fatos que levam pessoas a deixarem de pagar o plano de saúde e os remédios. 
· O abandono do tratamento está ligado à experiência do paciente com os medicamentos e terapias, como crenças, convicções, expectativas, medos e interferências religiosas. Por isso, os profissionais de saúde devem compreender o paciente e tentar 
· ajudá-lo de acordo com sua realidade. Se não for desta forma, existe o risco de perda de efetividade no acompanhamento médico. 
· Além disso, o Ministério da Saúde alerta que devem ser levados em consideração aspectos éticos importantes e peculiaridades da doença. Seja qual for o problema de saúde, é importante que o paciente esclareça todas as dúvidas com o médico. E o profissional deve explicar riscos e benefícios do tratamento indicado, como ele pode afetar os hábitos diários e a importância de seguir as orientações durante toda a jornada de relacionamento com o paciente.