HPV e Rastreamento do Câncer de Colo de Útero

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Ginecologia e Obstetrícia
HPV
- Família Papoviridae.
- Vírus não envelopado, 55nm de diâmetro, capsídeo icosaédrica.
- DNA circular fita dupla.
- Mais de 200 subtipos.
- “Não oncogênicos”/ baixo risco - 6, 11, 42, 43, 44.
- “Oncogênicos”/alto risco – 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82.
- Transmissão majoritária sexual sem necessidade de penetração (contato pele a pele pode transmitir).
- Mais de 70% dos sexualmente ativos vão entrar em contato com HPV.
- Infecta epitélio muco-cutâneo e causa disrupção no controle do ciclo celular. Divisão celular não controlada e acúmulo de dano genético.
- 90%: regressão espontânea em 2 anos.
Se não regredir pode persistir como latente ou sintomática.
· DETECÇÃO DO HPV:
- Captura hibrida.
Não detecta o tipo de HPV apenas diz se é de alto ou baixo risco.
- DNA PCR.
Detecta o subtipo de HPV. 
- Hibridização in situ.
· PREVENÇÃO:
 VACINA HPV:
- Prevenção primária.
Reduz o risco de ativação.
- Composta por “vírus like particles” (antígenos capsídeo).
- Sem DNA viral:
	Bivalente: 16 e 18.
	Quadrivalente: 6, 11, 16 e 18.
	Nonavalente: 6, 11, 16, 18, 33, 35, 45, 52 e 58.
- Maior impacto antes da imposição ao HIV.
- Cerca de 90% redução de infecção HPV 16 e 18 e 58% de redução de anomalias cervicais de alto grau.
- Vacina quadrivalente; administração intramuscular.
	Meninas entre 9 e 14 anos.
	Meninos entre 11 e 14 anos.
	Esquema: 0 e 6 meses. 
Imunossuprimidos:
	Mulheres: 9 a 45 anos. 
	Homens: 9 a 26 anos.
	Esquema: 0, 2, 6 meses.
· OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA CONDILOMAS:
Antes de tratar faz biopsia para identificar NIVS e confirmar se é condiloma. 
- Ácido tricloroacético (ATA) 80-90% - coagulação química do conteúdo proteico.
- Imiquimode creme 5% - imunomodulador; pode haver eritema, prurido e ardência.
Como é um imunomodulador pode levar a reações inflamatórias. 
- Podofilina 10-25% solução – antimitótico; neurotóxico e nefrotóxico.
- Crioterapia – citólise termo induzida por nitrogênio líquido.
- 5-fluoracil 5% - interfere na replicação celular.
- Laser CO2 – evaporação tecidual, alto custo.
- Exérese (bisturi e eletrocautério) – risco de cicatrização e retração.
Ginecologia e Obstetrícia
Rastreamento do Câncer de Colo de Útero
· RELEVÂNCIA:
 - 3º em incidência.
- 4º em mortalidade.
· QUADRO CLÍNICO:
- Sangramento vaginal anormal.
- Sinusorragia.
- Corrimento (às vezes com odor fétido).
- Dor pélvica.
- Perda ponderal.
- Sintomas urinários ou intestinais.
· FATORES DE RISCO:
- Infecção persistente por HPV oncogênico (subtipos 15, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 58).
- Inicio precoce de atividade sexual (< 16 anos).
- Alto número de parceiros sexuais e DSTs concomitantes.
- Imunossupressão.
- Tabagismo.
- Multiparidade.
- Uso prolongado de AC orais.
- Predisposição genética.
· PREVENÇÃO SECUNDÁRIA – RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO DE ÚTERO:
- Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero/Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. 2. Ed. Ver. Atual. Rio de Janeiro: INCA, 2016.
- O rastreamento de mulheres assintomáticas é a forma de prevenção secundária, e é feito a partir do citopatológico de colo de útero/citologia oncótica do colo do útero/Papanicolau.
- No Brasil é oportunístico.
- Resultado do exame: baseado no grau de perda da maturação citoplasmática, figuras mitóticas anormais e modificações na forma e tamanho do núcleo.
· SITUAÇÕES ESPECIAIS:
- Sem história de atividade sexual:
	Não devem ser submetidas ao rastreamento (nível de evidência D).
- Imunossuprimidas:
	Rastrear desde o início da atividade sexual.
	Intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual.
	Se HIV positivas com CD4+ < 200 células/mm³? rastreamento citológico a cada seis meses (B).
- Gestantes:
	Situação de oportunidade.
	Faz coleta endocervical cuidadosa.
- Pós menopausa:
	Manter rastreamento de acordo com as orientações para as demais mulheres.
	Estrogenização prévia, se necessário (atrofia pode resultar falso positivo).
- Histerectomizadas:
	Se por causa benigna com exames prévios normais e sem história de lesão de alto grau – podem ser excluídas do rastreamento.
· EXAME CITOPATOLÓGICO – INTERPRETAÇÃO:
· AMOSTRA:
 INSATISFATÓRIA:
1. Material acelular ou hipocelular (< 10% do esfregaço).
2. Leitura prejudicada (> 75% do esfregaço) por presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento, contaminantes externos ou intensa superposição celular.
- Repetido em 6 a 12 semanas; correção do problema que motivou o insatisfatório.
OBS: coleta em meio líquido reduz resultados insatisfatórios.
 SATISFATÓRIA:
- Células em quantidade significativa, fixadas e coradas.
- Presença de células escamosas, glandulares e metaplásicas – indicador de qualidade de coleta.
- Esfregaços normais somente com células escamosa: repetir com intervalo de 1 ano e, com dois exames normais anuais consecutivos, o intervalo passará a ser de três anos (nível de evidência B).
OBS: sempre individualizar casos.
· NOMENCLATURA:
 EXEMPLO DE LAUDO:
· INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS:
- Metaplasia imatura.
	Inflamação sem identificação de agente – avaliar leucorreia/colpite.
- Alterações reativas ou reparativas.
- Atrofia com inflamação.
	Recomendação: seguir rastreamento habitual.
 QUAL A RECOMENDAÇÃO DA FEBRASGOPARA O RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO NA MULHER BRASILEIRA?
- Em 2018, publicou propondo estratégias de acréscimo às Diretrizes Brasileiras de 2016 (MS-INCA):
Rastreamento com base populacional.
Inserção do teste de DNA-HPV como teste primário.
Mulheres positivas para HPV-16/18 encaminhar direto para colposcopia.
Autocoleta com teste de DNA-HPV para mulheres que rejeitam o exame profissional ou para aquelas que vivem em áreas longínquas.
· CONDUTA FRENTE AOS ACHADOS:
· CÉLULAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASCUS):
- Alterações celulares insuficientes para o diagnóstico de lesão intraepitelial, mas mais significativas do que as de processos inflamatórios
- 1,4% entre todos os exames e 48,8% considerando se os resultados alterados 2013.
- 6,4% a 11,9% NIC II/III e casos e de câncer em 0,1 a 0,2%. 
- Considerar se rastreamento prévio negativo e idade da mulher, tratar infecção e atrofia.
- Se > 30 anos: repetir em 6 meses.
- Se < 30 anos: repetir em 12 meses.
- Se < 25 anos: repetir em 3 anos.
- Imunossuprimidas: colposcopia. 
· CÉLULAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO NÃO PODENDO EXCLUIR LESÃO DE ALTO GRAU (ASCH):
- Prevalência de 0,2% entre todos os exames realizados e de 8,8% nos alterados.
- Alto risco: corresponde a lesão de alto grau entre 12,2% e 68% e de câncer em torno de 1,3% a 3%.
- 19,29% NIC II/III no SUS.
- Encaminhadas para uma unidade de referência para colposcopia.
- Nas gestantes, biopsiar apenas na suspeita de lesão invasiva.
· CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO, POSSIVELMENTE NÃO NEOPLÁSICAS (AGC US) OU CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INDETERMINADO QUANDO NÃO SE PODE EXCLUIR LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (AGC H):
- Possibilidade de tratar se de neoplasia intraepitelial escamosa, AIS, adenocarcinoma invasor do colo, adenocarcinoma do endométrio, neoplasia extrauterina ou achados de benignidades, como hiperplasia microglandular adenose vaginal, pólipos endometriais, endocervicais, quadros inflamatórios, endometriose, efeitos radiógenos etc.
- Associação com NIC II/III ou câncer em 15% a 56% dos casos.
- Recomendações:
Encaminhar para colposcopia e realizar nova coleta de material para citologia endocervical.
Avaliação da cavidade endometrial: pacientes acima de 35 anos ou com sangramento uterino anormal.
· LESÃO INTRAEPITELIAL DE BAIXO GRAU (LSIL):
- Prevalência: 0,8% de todos os exames e 27,6% entre os anormais.
- 21,3% de prevalência de NIC II/III – moderada reprodutibilidade entre observadores e possibilidade de subdiagnóstico/geralmente lesões pré-existentes.
- 0,2% evoluem para carcinoma invasor.
- DNA HPV pode ajudar no manejo clínico.
- Recomendações:> 25 anos: repetir em 6 meses.
	< 25 anos: repetir em 3 anos ou aos 25 anos.
	Imunossuprimidas: colposcopia.
	Gestantes: abordagem pós-parto.
OBS 1: Tratar infecções e atrofia.
OBS 2: Febrasgo 2021 – entre 25 e 29 anos, repetir citologia em 12 meses.
· LESÃO INTRAEPITELIAL DE ALTO GRAU (HSIL):
- 0,26% de todos os exames realizados e de 9,1% de todos os exames alterados em 2013.
- 70 a 75% apresentam confirmação histopatológica desse grau de doença e 1 a 2% apresentam carcinoma.
- Recomendações:
	Encaminhar para colposcopia.
	A repetição da citologia é inaceitável como conduta inicial.
	“Ver e tratar é aceitável” – depende do caso.
	Fazer biópsia se suspeita de invasão.
	Se < 25 anos faz colposcopia, “ver e tratar” não é aceitável.
· HSIL NÃO PODENDO EXCLUIR MICROINVASÃO OU CARCINOMA OU ADENOCARCINOMA IN SITU OU INVASOR:
- Encaminhar para colposcopia.
- Biópsia na suspeita de invasão ou procedimentos excisionais da ZT (exceto na gestação).
· COLPOSCOPIA:
- Avaliar lesões do colo uterino como propedêutica complementar ao rastreamento.
- Definir as extensões das lesões e guiar biópsias de áreas anormais.
- Auxiliar o tratamento com crioterapia ou exérese de ZT e no seguimento pós-tratamento de lesões pré-invasivas:
- Avaliação do colo e vagina com lente de aumento e após aplicação de:
	Solução de ácido acético de 3 a 5% por cerca de 1-2 minutos – avaliar áreas acetorreagentes.
	Solução de Schiller – avaliar áreas iodo negativas.
Figura 16: presença de área acetobranca adentrando o canal.
Sugestivo de lesão de alto grau: epitélio acetobranco denso que aparece rapidamente e desaparece lentamente.
Sugestivo de lesão de alto grau: iodo negativo em área de epitélio acetobranco denso.
· SINAIS DE CÂNCER:
- Superfície irregular, erosão, ulceração e vasos atípicos. 
· TRATAMENTOS/PROCEDIMENTOS EXCISIONAIS:
· CIRURGIA DE ALTA FREQUÊNCIA (CAF):
· CONIZAÇÃO A FRIO:
· PROCEDIMENTO DE COLETA:
- Explicar procedimento e obter consentimento da paciente.
- Checar dados da anamnese (DUM) e condições para coleta de exame.
- Preencher os dados de requisição do exame.
- Identificar lâmina/ frasco.
- Paciente em posição ginecológica com avental.
- Higienizar mãos/ colocar luvas.
- Passagem do espéculo com técnica adequada.
- Coleta ectocervical com espátula de Ayres e material em lâmina.
- Coleta endocervical com citobrush e material em lâmina.
- Fixar lâmina e acondicionar.
- Retirar espéculo com a técnica adequada.
- Solicitar retorno para checar resultado.
- Higiene das mãos após
· MATERIAIS:
- Material para higienização das mãos.
- Luva de procedimento.
- Material para identificação da lâmina/frasco.
- Lâmina.
- Espéculo de Collins de tamanho adequado.
- Espátula de Ayres.
- Citobrush/escova endocervical.
- Fixador.
- Foco de luz.