Gravidez Gemelar - Hipertensão (crônica, gestacional, pré-eclâmpsia e eclâmpsia)

AMANDA RODRIGUES 
 
GRAVIDEZ GEMELAR 
A gravidez gemelar é definida pela presença 
simultânea de 2 ou mais gestações, dentro do 
útero ou fora dele. 
Pode ser classificada em dupla, tripla e múltipla de 
elevada ordem: quádrupla, quíntupla, sêxtupla etc. 
CLASSIFICAÇÃO 
A classificação da gravidez gemelar baseia-se na: 
 Quantidade de fetos: dupla, tripla, 
quádrupla etc. 
 Quantidade de ovos fertilizados: zigotia 
 Quantidade de placentas: corionia 
 Quantidade de cavidades amnióticas: 
amnionia. 
ZIGOTIA 
Em relação à quantidade de ovos fertilizados, os 
gêmeos podem ser MZ ou DZ. 
GÊMEOS MONOZIGÓTICOS 
Os gêmeos monozigóticos (MZ), ou gêmeos 
verdadeiros, uniovulares ou univitelinos, cerca de 
1/3 dos gemelares, resultam da fertilização de um 
óvulo por um único espermatozoide. 
Têm taxa mais ou menos constante de 1:250 
nascimentos, que não está influenciada por raça, 
família ou idade. 
Podem corresponder a qualquer tipo de 
placentação, monocoriônica (MC) ou 
dicoriônica (DC). 
Têm o mesmo genótipo: o sexo é obrigatoriamente 
igual, como também são os grupos sanguíneos, as 
características físicas e as tendências patológicas. 
GÊMEOS DIZIGÓTICOS 
São também denominados fraternos, biovulares 
ou bivitelinos. 
Os gêmeos dizigóticos (DZ) são o resultado de 2 
ovos fertilizados por 2 espermatozoides. 
A tendência para liberar mais de 1 óvulo 
espontaneamente pode ser familiar ou racial e 
aumenta com a idade. 
A placentação é obrigatoriamente dicoriônica 
(DC), embora a placenta possa estar fusionada. 
Representam 2/3 dos gemelares 
Têm incidência média de 1:80 gestações, embora 
seja variável de acordo com os países. 
CORIONIA/AMNIONIA (PLACENTAÇÃO) 
Os gêmeos DZ são sempre dicoriônica (DC): 2 
placentas, embora possam estar fusionadas, uma 
só massa placentária. 
A placentação nos MZ pode ser de qualquer tipo e 
depende da época, em relação à fertilização, na 
qual ocorre a divisão do zigoto. 
Quando a divisão ocorre muito precocemente, 
durante os 3 primeiros dias após a fertilização, 
pela divisão da mórula, formam-se 2 blastocistos 
e os gêmeos serão dicoriônica, diamnióticos 
(DCDA) (30% dos MZ). 
Quando a divisão ocorre entre o 3º e o 8º dia após 
a fertilização, por divisão do embrioblasto, antes 
da formação do âmnio, o resultado será a 
placentação monocoriônica, diamnióticos 
(MCDA) (70% dos MZ). 
Se a divisão sucede entre o 8º e o 13º dia após a 
fertilização, por divisão completa do disco 
embrionário, depois da formação do âmnio, a 
placentação é monocoriônica monoamniótica 
(MCMA) (1% dos MZ). 
Quando a divisão ocorre após o 13º dia da 
fertilização, a separação do disco embrionário 
será incompleta, resultando em gemelidade 
imperfeita (rara); a placentação será 
obrigatoriamente monocoriônica, 
monoaminiótica (MCMA). 
AMANDA RODRIGUES 
 
COMPLICAÇÕES 
As principais complicações encontradas nesse 
tipo de gravidez são o parto pré-termo e a elevada 
morbidade e mortalidade fetal e neonatal. 
Há risco de natimortalidade aumentado em 5 
vezes e de mortalidade neonatal em 7 vezes, 
principalmente quando associada a complicações 
da prematuridade. 
Comparadas a mulheres com gravidez única, 
aquelas com gravidez gemelar têm risco 6 vezes 
maior de parto pré-termo e 13 vezes maior de dar 
à luz antes de 32 semanas da gestação. 
O risco de paralisia cerebral é maior nos nascidos 
antes de 32 semanas do que naqueles de mesma 
idade gestacional, mas provenientes de gestação 
única. 
A morbidade e a mortalidade materna também 
estão elevadas na gravidez gemelar: hiperêmese, 
DMG (diabetes melito gestacional), hipertensão, 
anemia, hemorragia, parto cesáreo e depressão 
pós-parto. 
A pré-eclâmpsia na gravidez gemelar apresenta 
risco relativo 2,6 vezes maior do que na gravidez 
única e a doença tende a ocorrer mais cedo. 
 
A probabilidade de gestação gemelar aumenta 
com a idade materna. 
Assim, eleva-se, aprox., de 16:1.000 nascidos 
vivos em mulheres jovens de 20 anos, para 
70:1.000 nascidos vivos em mulheres de 40 anos. 
Os maiores contribuintes, todavia, para a gravidez 
gemelar são a reprodução assistida, a 
hiperestimulação ovariana nos ciclos induzidos 
com gonadotrofinas e a fertilização in vitro (FIV). 
Em 2010, nos Estados Unidos, 26% das 
gestações após FIV foram gemelares e 1,3% 
foram multifetais de elevada ordem. 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Suspeita-se de gravidez gemelar quando o 
tamanho uterino está muito aumentado, em 
discordância com a idade da gestação. 
Ainda é singela a distinção entre a presença de 1 
ou mais sacos gestacionais (SG). Os ecos fetais 
também são identificados, assim como os 
batimentos cardíacos. 
É trivial a associação de ovo anembrionado 
coexistindo com gestação normal (gêmeo 
evanescente). 
Em vista disso, embora a incidência clínica de 
gravidez gemelar ao momento do parto seja de 
1:90, a frequência real, obtida pela 
ultrassonografia no início da gravidez, parece ser 
de 1:60. 
Aproximadamente 14% das gestações gemelares 
são reduzidas espontaneamente a gestação única 
até o final do 1º trimestre. 
É estimado que apenas 50% das gestações 
gemelares diagnosticadas no 1º trimestre 
terminem em parto gemelar. 
ULTRASSONOGRAFIA 
Do 1º trimestre da gravidez até o parto do 2º 
gemelar, a utilização da ultrassonografia no 
acompanhamento da gravidez gemelar é 
onipresente e indispensável. 
Entre as aplicações clínicas mais comuns estão a: 
 determinação de corioamnionicidade; 
 a confirmação da idade da gravidez; 
 o diagnóstico de anomalias e de 
complicações; 
 o exame do colo; 
 a avaliação do crescimento fetal e do 
volume do líquido amniótico (LA); 
 a localização da placenta; 
 a posição fetal para a conduta no parto. 
CORIOAMNIONICIDADE 
A fase ideal para se determinar a 
corioamnionicidade é o 1º trimestre da gravidez. 
AMANDA RODRIGUES 
 
Antes de 10 semanas da gravidez há inúmeros 
sinais sonográficos que tornam possível a 
determinação da corioamnionicidade: 
 Número de sacos gestacionais: 
Cada SG forma a própria placenta. 
Assim, a presença de 2 SG implica uma gravidez 
DC, enquanto SG único com 2 batimentos 
cardiofetais (bcf) identificados atesta 
gemelaridade MC. 
 Número de cavidades amnióticas: 
Quando os gêmeos DA são identificados antes de 
10 semanas, âmnios separados e distintos podem 
ser vistos pela ultrassonografia transvaginal 
(UST). 
Antes de 10 semanas, os 2 âmnios separados da 
gravidez DA ainda não se expandiram o suficiente 
para entrarem em contato e criarem a membrana 
(ou septo) intergemelar. 
Os 2 âmnios são extremamente finos e delicados, 
mas podem ser identificados como estruturas 
separadas na UST. 
 Número de vesículas vitelinas: 
O número de vesículas vitelinas (VV) é útil para o 
diagnóstico da amniocidade. 
Quando 2 VV são vistas, a gravidez é DA, 
enquanto uma única VV, na maioria dos casos, 
indica gêmeos MA. 
Depois de 10 semanas, esses sinais 
sonográficos já não estão mais presentes: os SG 
já não são mais distintamente separáveis, e a 
membrana intergemelar está formada. 
Nesse estágio, novos sinais sonográficos para 
determinar amniocidade/corionicidade são 
procurados: (1) genitália fetal; (2) quantidade de 
placentas; (3) sinal twin peak ou lambda; e (4) 
características do septo intergemelar. 
 Discordância sexual: 
Não é rotineiramente utilizada na ultrassonografia 
de 10 a 14 semanas. A discordância entre os 
sexos identifica a dicorionicidade; mas a 
concordância não a afasta. 
 Número de placentas: 
Duas placentas separadas, distintas, sugerem 
dicorionicidade, mas uma única massa placentária 
pode ser indicativa de 2 placentas fusionadas. 
 Sinal twin peak ou lambda: 
Esse sinal representa uma projeção do tecido 
corial placentário estendendo-se entre o septo 
intergemelar e representa a gemelidade DC. 
A monocorionicidade pode ser determinada