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AMANDA RODRIGUES GRAVIDEZ GEMELAR A gravidez gemelar é definida pela presença simultânea de 2 ou mais gestações, dentro do útero ou fora dele. Pode ser classificada em dupla, tripla e múltipla de elevada ordem: quádrupla, quíntupla, sêxtupla etc. CLASSIFICAÇÃO A classificação da gravidez gemelar baseia-se na: Quantidade de fetos: dupla, tripla, quádrupla etc. Quantidade de ovos fertilizados: zigotia Quantidade de placentas: corionia Quantidade de cavidades amnióticas: amnionia. ZIGOTIA Em relação à quantidade de ovos fertilizados, os gêmeos podem ser MZ ou DZ. GÊMEOS MONOZIGÓTICOS Os gêmeos monozigóticos (MZ), ou gêmeos verdadeiros, uniovulares ou univitelinos, cerca de 1/3 dos gemelares, resultam da fertilização de um óvulo por um único espermatozoide. Têm taxa mais ou menos constante de 1:250 nascimentos, que não está influenciada por raça, família ou idade. Podem corresponder a qualquer tipo de placentação, monocoriônica (MC) ou dicoriônica (DC). Têm o mesmo genótipo: o sexo é obrigatoriamente igual, como também são os grupos sanguíneos, as características físicas e as tendências patológicas. GÊMEOS DIZIGÓTICOS São também denominados fraternos, biovulares ou bivitelinos. Os gêmeos dizigóticos (DZ) são o resultado de 2 ovos fertilizados por 2 espermatozoides. A tendência para liberar mais de 1 óvulo espontaneamente pode ser familiar ou racial e aumenta com a idade. A placentação é obrigatoriamente dicoriônica (DC), embora a placenta possa estar fusionada. Representam 2/3 dos gemelares Têm incidência média de 1:80 gestações, embora seja variável de acordo com os países. CORIONIA/AMNIONIA (PLACENTAÇÃO) Os gêmeos DZ são sempre dicoriônica (DC): 2 placentas, embora possam estar fusionadas, uma só massa placentária. A placentação nos MZ pode ser de qualquer tipo e depende da época, em relação à fertilização, na qual ocorre a divisão do zigoto. Quando a divisão ocorre muito precocemente, durante os 3 primeiros dias após a fertilização, pela divisão da mórula, formam-se 2 blastocistos e os gêmeos serão dicoriônica, diamnióticos (DCDA) (30% dos MZ). Quando a divisão ocorre entre o 3º e o 8º dia após a fertilização, por divisão do embrioblasto, antes da formação do âmnio, o resultado será a placentação monocoriônica, diamnióticos (MCDA) (70% dos MZ). Se a divisão sucede entre o 8º e o 13º dia após a fertilização, por divisão completa do disco embrionário, depois da formação do âmnio, a placentação é monocoriônica monoamniótica (MCMA) (1% dos MZ). Quando a divisão ocorre após o 13º dia da fertilização, a separação do disco embrionário será incompleta, resultando em gemelidade imperfeita (rara); a placentação será obrigatoriamente monocoriônica, monoaminiótica (MCMA). AMANDA RODRIGUES COMPLICAÇÕES As principais complicações encontradas nesse tipo de gravidez são o parto pré-termo e a elevada morbidade e mortalidade fetal e neonatal. Há risco de natimortalidade aumentado em 5 vezes e de mortalidade neonatal em 7 vezes, principalmente quando associada a complicações da prematuridade. Comparadas a mulheres com gravidez única, aquelas com gravidez gemelar têm risco 6 vezes maior de parto pré-termo e 13 vezes maior de dar à luz antes de 32 semanas da gestação. O risco de paralisia cerebral é maior nos nascidos antes de 32 semanas do que naqueles de mesma idade gestacional, mas provenientes de gestação única. A morbidade e a mortalidade materna também estão elevadas na gravidez gemelar: hiperêmese, DMG (diabetes melito gestacional), hipertensão, anemia, hemorragia, parto cesáreo e depressão pós-parto. A pré-eclâmpsia na gravidez gemelar apresenta risco relativo 2,6 vezes maior do que na gravidez única e a doença tende a ocorrer mais cedo. A probabilidade de gestação gemelar aumenta com a idade materna. Assim, eleva-se, aprox., de 16:1.000 nascidos vivos em mulheres jovens de 20 anos, para 70:1.000 nascidos vivos em mulheres de 40 anos. Os maiores contribuintes, todavia, para a gravidez gemelar são a reprodução assistida, a hiperestimulação ovariana nos ciclos induzidos com gonadotrofinas e a fertilização in vitro (FIV). Em 2010, nos Estados Unidos, 26% das gestações após FIV foram gemelares e 1,3% foram multifetais de elevada ordem. DIAGNÓSTICO Suspeita-se de gravidez gemelar quando o tamanho uterino está muito aumentado, em discordância com a idade da gestação. Ainda é singela a distinção entre a presença de 1 ou mais sacos gestacionais (SG). Os ecos fetais também são identificados, assim como os batimentos cardíacos. É trivial a associação de ovo anembrionado coexistindo com gestação normal (gêmeo evanescente). Em vista disso, embora a incidência clínica de gravidez gemelar ao momento do parto seja de 1:90, a frequência real, obtida pela ultrassonografia no início da gravidez, parece ser de 1:60. Aproximadamente 14% das gestações gemelares são reduzidas espontaneamente a gestação única até o final do 1º trimestre. É estimado que apenas 50% das gestações gemelares diagnosticadas no 1º trimestre terminem em parto gemelar. ULTRASSONOGRAFIA Do 1º trimestre da gravidez até o parto do 2º gemelar, a utilização da ultrassonografia no acompanhamento da gravidez gemelar é onipresente e indispensável. Entre as aplicações clínicas mais comuns estão a: determinação de corioamnionicidade; a confirmação da idade da gravidez; o diagnóstico de anomalias e de complicações; o exame do colo; a avaliação do crescimento fetal e do volume do líquido amniótico (LA); a localização da placenta; a posição fetal para a conduta no parto. CORIOAMNIONICIDADE A fase ideal para se determinar a corioamnionicidade é o 1º trimestre da gravidez. AMANDA RODRIGUES Antes de 10 semanas da gravidez há inúmeros sinais sonográficos que tornam possível a determinação da corioamnionicidade: Número de sacos gestacionais: Cada SG forma a própria placenta. Assim, a presença de 2 SG implica uma gravidez DC, enquanto SG único com 2 batimentos cardiofetais (bcf) identificados atesta gemelaridade MC. Número de cavidades amnióticas: Quando os gêmeos DA são identificados antes de 10 semanas, âmnios separados e distintos podem ser vistos pela ultrassonografia transvaginal (UST). Antes de 10 semanas, os 2 âmnios separados da gravidez DA ainda não se expandiram o suficiente para entrarem em contato e criarem a membrana (ou septo) intergemelar. Os 2 âmnios são extremamente finos e delicados, mas podem ser identificados como estruturas separadas na UST. Número de vesículas vitelinas: O número de vesículas vitelinas (VV) é útil para o diagnóstico da amniocidade. Quando 2 VV são vistas, a gravidez é DA, enquanto uma única VV, na maioria dos casos, indica gêmeos MA. Depois de 10 semanas, esses sinais sonográficos já não estão mais presentes: os SG já não são mais distintamente separáveis, e a membrana intergemelar está formada. Nesse estágio, novos sinais sonográficos para determinar amniocidade/corionicidade são procurados: (1) genitália fetal; (2) quantidade de placentas; (3) sinal twin peak ou lambda; e (4) características do septo intergemelar. Discordância sexual: Não é rotineiramente utilizada na ultrassonografia de 10 a 14 semanas. A discordância entre os sexos identifica a dicorionicidade; mas a concordância não a afasta. Número de placentas: Duas placentas separadas, distintas, sugerem dicorionicidade, mas uma única massa placentária pode ser indicativa de 2 placentas fusionadas. Sinal twin peak ou lambda: Esse sinal representa uma projeção do tecido corial placentário estendendo-se entre o septo intergemelar e representa a gemelidade DC. A monocorionicidade pode ser determinadapela ausência do sinal twin peak (mas também pelo sinal T). O sinal twin peak ausente após 16 a 20 semanas não exclui a dicorionicidade, daí a importância da sua caracterização no 1º trimestre da gestação Características do septo intergemelar: O septo intergemelar da variedade dicoriônica é formado por 4 membranas, 2 âmnios e 2 córios, por certo mais ecogênico que o septo MCDA, constituído apenas por 2 âmnios. A espessura do septo intergemelar > 2 mm identifica a dicorionicidade com valor preditivo positivo de 95%, enquanto o valor preditivo positivo da espessura ≤ 2 mm é de 90%. Se não for detectado o septo intergemelar, há de se excluir a possibilidade da gravidez gemelar MCMA, que é rara. RASTREAMENTO DE ANOMALIAS As anomalias congênitas na gravidez gemelar, excluídas aquelas próprias da gemelaridade, são 2 a 3 vezes mais frequentes no do que no concepto de gravidez única, particularmente no monozigótico: cardíacas, defeitos do tubo neural (DTN), gastrintestinais e defeitos da parede abdominal anterior. Existem também anomalias próprias da gravidez gemelar, como a gemelidade imperfeita ou gêmeos acolados. A melhor época para o rastreamento das anomalias fetais é entre 18 e 22 semanas da gravidez (ultrassonografia morfológica preferentemente entre 20 e 24 semanas). AMANDA RODRIGUES RASTREAMENTO DO PARTO PRÉ-TERMO O parto pré-termo é a maior causa de morbiletalidade na gravidez gemelar. O comprimento do colo > 35 mm, medido por volta de 18 a 24 semanas, é altamente indicativo (88 a 98%) de que a gravidez alcançará 34 a 35 semanas. Em grávidas com ameaça de parto pré-termo, o colo >25 mm indica que a interrupção não ocorrerá no prazo de 1 semana; ao contrário, estando o colo ≤ 15 mm, em 44% dos casos o parto ocorre em 1 semana. CRESCIMENTO FETAL DISCORDANTE O crescimento fetal na gestação gemelar é paralelo com o da gravidez única até 32 semanas; depois, a taxa de crescimento é menor. O diagnóstico da discordância fetal é fundamentado na diferença entre as CA > 20 cm ou entre os pesos fetais estimados > 20%. Quando o crescimento fetal discordante é diagnosticado, deve-se considerar a possibilidade de aneuploidia, anomalia congênita ou síndrome viral estar afetando apenas um feto. Na variedade MC, o crescimento fetal discordante deve-se ao compartilhamento placentário desigual. Para se identificar o crescimento fetal discordante na placenta MC, aconselha-se o rastreamento a cada 2 semanas (a partir de 16 semanas) e, na DC, a cada 4 semanas (a partir de 24 semanas). Na variedade MA, a ultrassonografia será ainda mais frequente, semanal após 16 semanas. A interrupção da gravidez no crescimento fetal discordante é feita habitualmente com 32 a 34 semanas. PARTO GEMELAR INFERTILIDADE A infertilidade é definida como a ausência de concepção após 1 ano de relações sexuais desprotegidas. Esse distúrbio pode ainda ser classificado como: infertilidade primária, na qual não houve gestações prévias. infertilidade secundária, na qual houve uma gestação prévia, embora não necessariamente com um nascido vivo. Cerca de 90% dos casais devem conceber após 12 meses de relações sexuais desprotegidas. A subfertilidade refere-se a casais que concebem após 12 meses de tentativa de engravidar. A fecundabilidade é a probabilidade de gravidez por ciclo, que é considerada de 20% em casais férteis. A fecundidade é a probabilidade de um nascido vivo em um único ciclo e, por definição, tem valor menor que a fecundabilidade. INFERTILIDADE X ESTERILIDADE Fala-se de infertilidade quando um casal não consegue a gravidez desejada ao fim de um ano de vida sexual ativa e contínua, sem estar usando qualquer método contraceptivo. AMANDA RODRIGUES A infertilidade resulta de uma disfunção dos órgãos reprodutores, dos gametas ou do concepto. A esterilidade, por seu turno, é a impossibilidade que tem o homem ou a mulher de produzir gametas (células sexuais: óvulos para a mulher; espermatozoide para os homens) ou zigotos (ou ovos - células que resultam da fusão entre óvulos espermatozoides) viáveis. Pode-se dizer que um casal é infértil se tem apenas uma diminuição das chances da gravidez, que podem ser contornadas por medidas médicas, e que é estéril quando a capacidade de gerar filhos é nula. CAUSAS DE INFERTILIDADE As principais causas de infertilidade são: 1. Fator masculino 2. Diminuição da reserva ovariana 3. Fator ovulatório 4. Fator tubário 5. Fator uterino 6. Fator pélvico 7. Causa inexplicada. Fatores de um ou de ambos os parceiros podem dificultar a concepção; portanto, é importante cogitar todos os diagnósticos possíveis antes de buscar tratamentos invasivos FATOR FEMININO Idade da mulher e diminuição da reserva ovariana FECUNDABILIDADE DIMINUÍDA À medida que envelhece, a maioria das mulheres tem um declínio da fecundabilidade que é fisiológico, não patológico. O declínio começa logo após os 30 anos de idade e acelera-se pouco depois dos 40, refletindo a redução da quantidade e da qualidade dos oócitos. Nas mulheres que não fazem uso de contracepção, a fertilidade alcança o auge aos 20 anos, diminui um pouco aos 32, reduz consideravelmente depois dos 37 e é rara depois dos 45. O envelhecimento cronológico do endométrio não parece ter papel importante na diminuição da fertilidade, considerando-se as excelentes taxas de gravidez e nascidos vivos quando se usaram oócitos de doador. O envelhecimento reprodutivo está relacionado com o estoque de folículos primordiais que são estabelecidos no início da vida fetal e caem a quase zero na menopausa. ABORTO ESPONTÂNEO O envelhecimento reprodutivo está associado a anormalidades nos fusos meióticos do oócito que provocam erros do alinhamento cromossômico e aumentam as taxas de aneuploidia do concepto, sobretudo de trissomias. Isso serve para aumentar o risco de aborto espontâneo e, portanto, diminui as taxas de nascidos vivos em mulheres mais velhas. RESERVA OVARIANA A reserva ovariana é o tamanho da população de folículos primordiais que não crescem, ou estão em repouso nos ovários. Isso, por sua vez, provavelmente determina o número de folículos que crescem e a “qualidade” ou potencial reprodutivo de seus oócitos. Os testes da reserva ovariana são usados com frequência, mas seus valores preditivos para o potencial de fertilidade são limitados, sobretudo quando o teste é normal em mulheres mais velhas e anormal em jovens. Os testes parecem ser mais adequados para avaliar como os ovários responderão a doses farmacológicas de gonadotrofinas exógenas em termos de contagem de folículos, número de oócitos produzidos, níveis séricos de estradiol durante a estimulação, duração da estimulação e quantidade de gonadotrofinas exógenas necessárias em determinado ciclo. Ao contrário da idade, contudo, os resultados dos testes das reservas ovarianas são pouco preditivos dos desfechos de gravidez. Esses testes parecem AMANDA RODRIGUES indicar mais a quantidade que a qualidade de oócitos. NÍVEL SÉRICO DE HORMÔNIO FOLICULOESTIMULANTE NO 3º DIA À medida que as mulheres envelhecem, há elevação fisiológica do FSH no início da fase folicular (3º dia do ciclo). Em mulheres na faixa de 40 anos, níveis acima de 20 UI/l são preditivos de climatério. Como a incidência de níveis anormais é menor em mulheres mais jovens, os exames costumam ser realizados a partir dos 35 anos de idade. NÍVEL BASAL DE ESTRADIOL Muitas vezes, o nível basal de FSH no 3º dia é combinado ao teste de estradiol (E2). Os níveis de estradiol no 3º dia do ciclo menstrual refletem o crescimento folicular em vez do número de folículos-antrais. Elevações do FSH e diminuições da inibina B associadasao envelhecimento ocasionam crescimento folicular avançado no fim da fase lútea precedente. Em resposta, os níveis de E2 no início da fase folicular costumam ser maiores em mulheres idosas e em mulheres com envelhecimento reprodutivo avançado. RISCOS DA GESTAÇÃO APÓS 35 ANOS Há uma tendência cada vez maior de gravidez entre mulheres na faixa de 35 a 45 anos, pois a nova organização de papéis sociais permite que a maternidade seja postergada em nome da satisfação profissional e da grande atribuição de responsabilidades na vida conjugal. Esse quadro exige maior atenção por parte dos profissionais e serviços de saúde, dada a maior possibilidade de complicações, tanto para a gestante quanto para o feto/recém-nascido. A literatura científica atesta que a idade ideal para a reprodução varia entre 20 e 29 anos, com os dois extremos etários da vida reprodutiva sendo asso ciados a complicações perinatais. A definição de idade materna avançada oscila entre diferentes bibliografia, podendo ser de 35, 40 ou 45 anos, sendo a primeira mais frequente. Na faixa de idade mais avançada, pode-se observar, com certa frequência, o aparecimento de doenças crônicas, como hipertensão arterial, diabetes mellitus e outras, associadas diretamente ao processo da gestação, como abortamentos, anomalias cromossômicas, mortalidade materna, gestação múltipla, pré- eclâmpsia e suas complicações. Acredita-se que todos esses empecilhos se deva ao envelhecimento dos óvulos que se desenvolvem durante a vida embrionária e permanecem armazenados no ovário até a liberação, em uma ovulação mensal, como também à condição circulatória da mulher na idade avançada. Os óvulos mais viáveis são utilizados primeiros no esforço reprodutivo humano. Com o avançar da idade materna, os ovócitos restantes necessitam de maior estímulo hormonal para amadurecerem. A redução da produção de inibina faz com que as concentrações de FSH se elevem para além dos níveis necessários ao desenvolvimento folicular, levando a precariedades no processo de amadurecimento e inviabilidade reprodutiva. Vale salientar que o aumento da idade materna está associado com a diminuição da frequência de partos normais, situação que tem como contribuintes a solicitação materna, redução da atividade do miométrio, realização de cirurgias prévias, placenta prévia, apresentação fetal pélvica, macrossomia e aumento no número de partos prematuros por complicações como a pré- eclâmpsia. AMANDA RODRIGUES HIPERTENSÃO A hipertensão na gravidez é classificada em apenas 4 categorias: (1) pré-eclâmpsia/eclâmpsia; (2) hipertensão crônica (de qualquer causa); (3) hipertensão crônica com pré-eclâmpsia superajuntada; (4) hipertensão gestacional. HIPERTENSÃO CRÔNICA Já existia antes da gravidez ou foi identificada antes da 20ª semana de gestação. A hipertensão crônica incide em 5% das gestações e está associada à morbidade fetal na forma do crescimento intrauterino restrito (CIR) e à morbidade materna manifesta por grave elevação da pressão sanguínea. Conduta imediata: suspender medicações teratogênicas. Droga de escolha: Metildopa © Simpaticolítico de ação central, agonista, atravessa a placenta. Não compromete a maturidade fetal, o peso ao nascer ou o resultado neonatal. É usada na dose de 750 mg a 2.000 mg/dia. Doses maiores podem provocar hipotensão postural, com comprometimento da perfusão placentária. É excretada no leite, é compatível com o aleitamento. GESTACIONAL É a elevação da pressão sanguínea após 20 semanas de gestação. Na ausência de proteinúria ou das alterações sistêmicas: trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ), alteração na função hepática (elevação das enzimas transaminases de 2 vezes a concentração normal), desenvolvimento de insuficiência renal (creatinina no soro > 1,1 mg/dℓ ou sua duplicação, inexistente outra doença renal), edema de pulmão e distúrbios cerebrais ou visuais. Desaparecendo, na maioria dos casos, espontaneamente em até 1 ou 2 semanas após o parto. Se até 12 semanas após o parto a hipertensão não desaparecer, a paciente passa a ser considerada como portadora de hipertensão arterial crônica. FATORES DE RISCO PARA HIPERTENSÃO GESTACIONAL Primeira gestação Gestantes com sobrepeso Gestantes de etnia negra Gestantes com mais de 35 anos História familiar ou pessoal de pré-eclâmpsia Gravidez gemelar Gravidez durante a adolescência PRÉ-ECLÂMPSIA (DHEG) É uma doença sistêmica e de endotélio, na qual todos os vasos sanguíneos da gestante ficam mais permeáveis. Então além de líquido também pode passar proteína pelos vasos, resultando em edema. A toxemia gravídica costuma ocorrer na 2ª metade da gestação, caracterizada classicamente por hipertensão e proteinúria. Nas suas formas graves, instala-se a convulsão, e a doença antes chamada pré-eclâmpsia, passa a ser denominada eclâmpsia. Eclâmpsia ou pré-eclâmpsia podem surgir no final da gestação, durante o trabalho de parto ou pós parto. Incide em cerca de 10% das grávidas, principalmente primíparas, sendo a maior causa de mortalidade materna e perinatal. AMANDA RODRIGUES Aproximadamente 70% dos distúrbios hipertensivos na gravidez são provenientes da toxemia e 30% são decorrentes de hipertensão crônica. É caracterizada pela invasão defeituosa do trofoblasto na placenta. PREVENÇÃO Uso de AAS: 100 mg, à noite. Iniciar entre 12 e 28 semanas (preferencialmente antes de 16 semanas de gestação) e manter até o parto. SINDROME HELLP É a forma mais grave de pré-eclâmpsia. Essa é a sigla em inglês para os termos hemólise (hemolisys), enzimas do fígado elevadas (elevated liver enzymes) e plaquetas baixas (low platelets). É indicado fazer o parto, independentemente da idade gestacional. Evolui para morte materna e fetal. ECLÂMPSIA É o grau mais grave do espectro da hipertensão na gravidez (hipertensão gestacional, pré- eclâmpsia e eclâmpsia) Se caracteriza pela presença de uma ou mais crises convulsivas em uma gestante com pré- eclâmpsia já estabelecida. PRÉ ECLÂMPSIA SUPERPOSTA À HIPERTENSÃO CRÔNICA Em gestante com hipertensão crônica, há um agravamento repentino do quadro hipertensivo associado a proteinúria. DIAGNÓSTICO Na ausência de proteinúria, a pré-eclâmpsia grave é diagnosticada como hipertensão associada a trombocitopenia (contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ), alteração na função hepática (elevação das enzimas transaminases de 2 vezes a concentração normal), desenvolvimento de insuficiência renal (creatinina no soro > 1,1 mg/dℓ ou sua duplicação, inexistente outra doença renal), edema de pulmão e distúrbios cerebrais ou visuais. classificação zigotia gêmeos monozigóticos gêmeos dizigóticos Corionia/amnionia (placentação) complicações diagnóstico ultrassonografia corioamnionicidade Rastreamento de anomalias Rastreamento do parto pré-termo Crescimento fetal discordante parto gemelar INFERTILIDADE X ESTERILIDADE causas de infertilidade fator feminino fecundabilidade diminuída aborto espontâneo Reserva ovariana Nível sérico de hormônio foliculoestimulante no 3º dia nível basal de estradiol riscos da gestação após 35 anos hipertensão crônica gestacional Fatores de risco para hipertensão gestacional pré-eclâmpsia (dHEg) prevenção sindrome hellp eclâmpsia pré eclâmpsia superposta à hipertensão crônica diagnóstico (1)
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