micoses sistêmicas

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➢ São infecções que acometem órgãos internos como pulmões, fígado,
baço, SNC, ossos etc
➢ Patógenos respiratórios primários (agentes das micoses endêmicas)
➢ Agentes das infecções fúngicas oportunistas
➢ Agentes das micoses endêmicas
- Histoplasma capsulatum (Histoplasmose)
- Paracoccidioides brasiliensis (PCM)
- Distribuição em área endêmica
➢ Rota usual de infecção → inalação
➢ Diferenças na apresentação clínica
- Exposição ao patógeno
- Sensibilidade do hospedeiro
HISTOPLASMOSE
➢ Infecção de evolução aguda ou crônica causada pelo fungo dimórfico
térmico H. capsulatum, presentes no interior do marófago de órgãos do
SRE
- Semelhante a forma do amastigota do leishmania
- Primeiro órgão afetado é o pulmão
➢ Distribuição geográfica
- Países da América do Sul (Rio de Janeiro), países da América
Central e ainda região central da América do Norte
➢ Habitat
- Solos enriquecidos com grande quantidade de nitrogênio
presentes em fezes de aves e morcegos (cavernas, pardieiros,
prédios ou casas velhas em demolição, pombais)
- Cavernas com
morcegos
➢ Idade e sexo
- Antes da puberdade afeta igualmente ambos os sexos. Nos
adultos a predominância é de homens brancos, com idade acima
de 50 anos
➢ Via de penetração
- Inalação de conídios (esporos) em ambientes contaminados
➢ Localização das lesões
- Pulmão, fígado, baço, linfonodos, medula óssea e outros
➢ Fungo dimórfico, saprófita de solo, onde vive sob forma de micélio
haploide
➢ 35ºC → apresenta-se como fungo filamentoso de cor branca ou
acastanhada, composto por hifas hialinas final, septadas e ramificadas
➢ Estrutura de propagação assexuada → 2 tipo de conídios localizados
lateralmente ou nas extremidades terminais das hifas
- Macroconídios → redondos ou piriformes, inicialmente de parede
lisa, desenvolvendo, com o envelhecimento da colônia, numerosas
projeções digitiformes semelhantes a tubérculos
- Microconídios → estruturas ovaladas, com paredes lisas, que
constituem a forma infectante
CICLO DO FUNGO - HISTOPLASMOSE
➢ Ambiente contaminado com fezes de morcegos com hifas aéreas
dispersas.
➢ As hifas produzem micro e macroconídios.
➢ Os conídios são inalados para dentro dos pulmões do hospedeiro
suscetível.
➢ O aumento na temperatura dentro do hospedeiro sinaliza a mudança
de forma de miceliana para leveduriforme.
➢ As células leveduriforme são fagocitadas pelas as células de defesa do
hospedeiro e transportadas para regiões dos gânglios linfáticos.
➢ A partir daí, as leveduras se disseminam no sangue para outras partes
do corpo
OBS: A maioria das pessoas imunocompetentes não desenvolve sintomas mesmo com
essa resposta primária à infecção, algumas desenvolvem uma forma branda apenas
com sintomas inespecíficos e autolimitados (tosse, fraqueza etc), mas outras pessoas
com fatores predisponentes (imunossuprimidos, crianças e idosos, por exemplo)
podem evoluir para uma forma mais grave de Histoplasmose.
PATOGENIA (HISTOPLASMOSE)
➢ Infecção de conídios → alvéolos pulmonares (alveolite) → transformação
em células leveduriofrmes → fagocitado por macrófago → observação
intracelular no baço, medula óssea, gânglios, supra renais, fígado
➢ Formas clínicas
- Assintomática
> Identificação pelo antígeno
> EvidÊncias radiológicas de, com nódulos pulmonares
calcificados, infiltrados pulmonares ou linfoadenomegalias
hilares ou mediastínicas
- Histoplasmose aguda
> Febre alta, cefaléia, manifestações respiratórias
- Disseminada
- Cutânea
➢ Histoplasmose disseminada
- Foco extrapulmonar extra intestinal, mediastinal de curso
progressivo
- H. capsulatum: microinfecção, células gigantes com formas
intracelulares de leveduras (presença de vacúolos e do halo,
mimetizando cápsula).
- Pacientes imunocompetentes (aguda, subaguda e crônica)
- Pacientes imunodeprimidos (oportunista)
- H. D. Aguda (infantil)
> Crianças com menos de 2 anos de idade
> Febre, irritabilidade, fadiga progressiva, perda de peso e tosse
> Diarreia, vômitos e aumento do volume abdominal, podendo
ocorrer hematêmese (sangue visível no vômito), melena (fezes
pretas com ou sem sangue visível) e obstrução intestinal
> Anemia, leucopenia e trombocitopenia, acompanhadas de
petéquia , equimoses e sangramento da mucosa oral
> Hepatoesplenomegalia → às vezes acompanhada de icterícia
e/ou linfonodomegalias
> Não tratada precocemente, essa forma evolui para o óbito em
cerca de 2 a 5 semanas
- H. D. Subaguda (juvenil)
> Febre moderada e intermitente, mal-estar, astenia, adinamia e
emagrecimento progressivo
> Lesões focais destrutivas → conforme a localização
manifestam-se como doença ulcerativa intestinal, insuficiência
supra renal, meningoencefalite, síndrome de compressão medular
ou lesões osteolíticas, lesões cutÂneas ou subcutâneas, pouco
frequente ulcerações na orofaringe
> Hepato e esplenomegalia são comuns
> Sinais de infecção pulmonar primária ou reinfecção
- H.D. Crônica (adultos)
> Acima dos 40 anos de idade
> Lesões de orofaringe ou laringe em cerca de 70% dos casos
> Febre baixa e intermitente, astenia e emagrecimento
> Lesões podem regredir e reaparecer no mesmo sítio orgânico
ou em outro
> Insuficiência supra-renal, meningoencefalite, endocardite,
enterite, lesões no aparelho genital etc
> Pulmões são raramente atingidos
- H. Oportunística
> Micose associada a outras doenças como:doença de Hodgkin,
linfossarcoma, leucemia, lúpus eritematoso sistêmico, AIDS etc
> Uso de corticoide e drogas citotóxicas também favorecem o
risco da doença
> Manifestações parecidas com as citadas anteriormente
➢ Histoplasmose pulmonar crônica
- Presença de enfisema centrolobular ou bolhoso
- Colonização de espaços aéreos determina a produção local de
material líquido rico em elementos fúngicos → disseminação
broncógena → focos de pneumonite segmentar → fibrose
pulmonar progressiva
➢ Macrófagos com células leveduriformes
➢ Histoplasma capsulatum (forma filamentosa M.E.).
➢ Estalagmosporo
➢ Fungo
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (HISTOPLASMOSE)
➢ Forma cutânea acneiforme
➢ Formas polimórficas. Paciente aidético
- Os pacientes aidéticos mostram, segundo relatos em trabalhos,
maior clínica cutânea, independente, quando comparados a
outros pacientes, evidenciando que as lesões cutâneas não
foram decorrentes do retardo do diagnóstico.
➢ Lesão ulcerada de bordo de língua
DIAGNÓSTICO (HISTOPLASMOSE)
➢ Diagnóstico micológico
- Isolamento do microrganismo em material clínico:
- Escarro, aspirado, lavado brônquico (forma pulmonar aguda);
biópsia (forma pulmonar crônica), punção de medula óssea
(mielograma).
➢ Diagnóstico diferencial
- Histoplasmose aguda pulmonar → mononucleose infecciosa,
infecções por Micoplasma e Clamídia
- Histoplasmose crônica pulmonar → tuberculose, PCM
- Lesões orais → PCM, neoplasias
- Hepatoesplenomegalia → Calazar (leishmaniose visceral)
- Lesões cutâneas → sífilis tardia, esporotricose, sarcoidose.
TRATAMENTO
➢ Os casos de regressão espontânea não necessitam de tratamento
específico → repouso e observação clínica
➢ Anfotericina B
➢ Itraconazol
PARACOCCIDIOIDOMICOSE - PCM
➢ Agente etiológico → Paracoccidioides brasiliensis
- Fungo telúrico e dimórfico térmico
➢ Forma infectante → fungo filamentoso (28 C).
➢ Forma encontrada em parasitismo → levedura (37 C).
➢ A doença tem evolução aguda, subaguda e crônica.
➢ Distribuição geográfica
- Ocorre endemicamente em países da América do Sul e América
Central.
- No Brasil, mais comum nas regiões Sudoeste (São Paulo, Rio de
Janeiro, Centro Oeste (Minas Gerais, Mato Grosso) e Sul Rio
Grande do Sul.
- Menos comuns em regiões árida e semi-árida do Nordeste e
regiões super úmida da Amazônia.
➢ Não ocorre transmissão inter-humana, nem de animal para homem e
vice-versa.
CICLO BIOLÓGICO (PCM)
➢ Fase saprofítica → forma micelial
➢ Fase parasitária → Forma leveduriforme
➢ Via de penetração
- Inalação de propágulos (conídios) infectantes através do trato
respiratório.
➢ 90% dos casos com idade entre 30 e 50 anos, agravado pelo etilismo e
tabagismo
➢ Níveis de estrógenos protegem a mulher impedindo dimorfismo➢ O grande fator de risco para aquisição da infecção são as profissões
ou atividades relacionadas ao manejo do solo contaminado com o
fungo, como atividades agrícolas, terraplenagem, preparo de solo,
práticas de jardinagens, transporte de produtos vegetais, entre outros
PATOGENIA (PCM)
➢ Acreditava-se, no passado, que a implantação traumática do fungo na
mucosa oral, por meio de fragmentos de vegetais comumente usados
para limpeza dentária no meio rural, fosse a via de entrada desse
agente infeccioso em razão de muitos pacientes apresentarem
ulcerações na boca.
➢ Contudo, em experimentos com animais de laboratório, não foi
comprovada essa teoria.
➢ As lesões em mucosa oral são geralmente precedidas ou
acompanhadas por lesões pulmonares.
➢ Via inalatória é atualmente mais aceita
➢ Alterações iniciais → lesão de inoculação
➢ Parasitas drenados para linfonodos regionais → lesão linfática satélite
➢ Complexo primário → Lesão de inoculação + linfática regional
➢ Disseminação → focos metastáticos
➢ Após inalação/inoculação
- Progressão para doença
- Cura com cicatrizes estéreis
- Regressão com fungos viáveis em latência por longos períodos de
tempo
PROGNÓSTICO
➢ Na maioria dos casos dependendo da viabilidade do sistema
imunológico e da precocidade do diagnóstico
➢ Um grande desafio é melhor conhecimento da relação
parasito-hospedeiro
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS (PCM)
➢ O paciente com paracoccidioidomicose pode queixar-se de insônia,
debilidade, inapetência, disfagia, dispnéia, tosse, hemoptise, febre,
perda de peso, prurido e ardor.
➢ Ao exame extrabucal, podem-se observar macroqueilia, palidez facial,
edema e linfadenopatia cervical
➢ As lesões bucais → aspecto granular, eritematoso e ulcerado com um
fino pontilhado hemorrágico, geralmente denominadas estomatite
moriforme.
- Os sítios mais acometidos são lábios, bochechas, assoalho de
boca, língua e faringe. O periodonto também pode estar
comprometido, o que resulta em mobilidade dentária
➢ As estruturas das cartilagens nasais e cordas vocais também podem
ser afetadas; em geral, os sintomas pulmonares são inespecíficos (tosse
e expectoração)
➢ Infecção assintomática
➢ Doença
➢ Forma aguda juvenil
- Síndrome do abdômen agudo
- Forma extrapulmonar
- Síndromes obstrutivas diversas por compressão dos vasos
linfáticos, intestino e vias biliares
➢ Formas crônicas adulto
- Pulmonar → mimetizando tuberculose
➢ Associada à imunodepressão
➢ Sequelar
- Disfonia, insuficiência respiratória, estética, insuficiência adrenal,
síndromes disabsortivas (depleção proteica/calórica), crises
convulsivas
➢ Forma subaguda juvenil
- Febre astenia, perda de peso, anemia
- Linfadenomegalia; Hepatoesplenomegalia
- Leucocitose, eosinofilia
- Supuração de massa ganglionar cervical
- Raro comprometimento pulmonar
➢ Lesões cutâneas no maciço centro facial
➢ Tríade lesional → Lesões pulmonares, orofaríngeas, ganglionares.
➢ Lesões de maçiço centro facial e oral
➢ Lesões cutâneas em pápulas e nódulos eritematocrostosos na face, na
forma crônica multifocal, antes (A) e após (B) o tratamento. Paciente
atendido no Centro de Referência em PCM do Hospital das Clínicas da
UFMG(Revista Médica de Minas Gerais).
➢ Lesões infiltrativas e úlcero necróticas localizadas no dorso do nariz
➢ Lesão de mucosa oral, estomatite moriforme de aguiar pupo
➢ Lesões nos pulmões
- Nódulos fibra caseosos, septos fibrosos e pequenas cavitações
- Tosse seca ou pouca expectoração
- Enfisema, roncos sibilos e estertores são percebidos nos casos
mais graves
➢ Também acomete lesões na pele, couro cabeludo, tórax e membros
superiores; Supra-renais (doença de addison; deficiência de cortisol e
aldosterona → escurecimento gengival e da pele, adinamia, perda do
apetite e vômito); Tubo digestivo; Sistema nervoso (comumente
assintomático); Osso e articulações
DIAGNÓSTICO (PCM)
➢ A biópsia é recomendada para o diagnóstico definitivo e mostra um
granuloma supurativo com células gigantes e blastosporos, estruturas
como cistos
➢ Os testes sorológicos revelam a existência do microrganismo antes
mesmo dos exames cultural e histopatológico, e são de amplo uso na
confirmação da doença
➢ Cultivo em ágar sabouraud a 25º, após 20-30 dias, colônia branca com
clamidósporos terminais intercalados. Diagnóstico pela conversão da
forma micelial para leveduriforme a 37º
➢ Diagnóstico citológico
- Células leveduriformes com dupla parede refringente com
múltiplas gemulações em torno da célula mãe, formando figuras
conhecidas como "roda de leme”,“orelha de Mickey”, ou “roseta”.
TRATAMENTO
➢ Ataque → Objetiva o controle clínico imediato de sinais e sintomas e
reduzir a carga parasitária, para recuperação da imunidade celular do
hospedeiro
➢ Manutenção → Tempo prolongado, até obtenção de “critérios de cura”,
reduzindo a recidiva da doença
➢ Anfotericina B é a droga de escolha nos casos graves
➢ Formulações lipossomais mais adequadas pelos menores efeitos
colaterais (vômitos, febre, náuseas, calafrios, uréia e creatinina, do
potássio sérico)
➢ Antibióticos de escolha – Itraconazol, Fluconazol, Equinocandinas,
Voriconazol, Posoconazol
➢ Cuidados na administração concomitante com drogas
tuberculostáticas tríplice ( da toxicidade hepática)
PROGRESSÃO
➢ Doença → Tamanho do inóculo; Patogenicidade e virulência; Qualidade
e Integridade dos Mecanismos de defesa → Infecção
TAXA DE MORTALIDADE POR ESTADO
➢ Atualmente (2020), o HUOC registrou 06 casos de PCM, nas cidades da
Mata Sul, cidades de Jaqueira, Palmares e Maraial, necessitando de
maiores estudos, uma vez que esse fungo não é descrito na literatura
como endêmico, na região Nordeste.