Dissecção Aórtica

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DISSECÇÃO AÓRTICA
Anatomia
 A artéria tem 3 camadas: intima, média e adventícia (mais externa). Na camada íntima, tenho as válvulas e o endotélio. 
A camada média (muscular) das artérias é mais espessa do que a das veias, já a camada adventícia das veias é mais calibrosa do que a das artérias. 
Ramos da artéria aorta: aorta ascendente; arco aórtico; aorta descendente (quando ultrapassa o diafragma, ela deixa de ser chamada de aorta torácica e passa a ser aorta abdominal). A aorta abdominal é dividia em: supra-renal (acima da iminência das artérias renais) e infra-renal (abaixo da iminência das artérias renais). 
A dissecção aórtica é como se fosse um “rasgo” entre as camadas íntima e média da artéria, criando um falso trajeto.
Classificação
Temos dois tipos de classificação: Stanford e De Bakey.
Stanford:
· Stanford A: Ascendente (tem que pegar o ramo ascendente)
· Stanford B: Baixo (só pega a parte distal, nunca pega a aorta ascendente)
De Bakey:
· Tipo I: aorta ascendente + descendente
· Tipo II: aorta ascendente
· Tipo III: aorta descendente 
O Stanford B é correspondente ao De Bakey III. Já Stanford A pode ser De Bakey I ou II.
Quadro Clínico
Tríade: sexo masculino, idoso e hipertenso.
· Dor em região torácica (>90% dos casos). Lancinante/excruciante (“parece que estão enfiando uma faca”); irradiada para o dorso, para a região escapular.
· Síndrome de baixo débito: síncope, hipotensão;
· Sintomas adrenérgicos: palidez, sudorese, taquicardia;
· Pulsos assimétricos: >30 mmHg entre os MMSS;
· Déficits neurológicos (paraplegia, sinais focais);
· Pressão arterial aumentada;
Diagnóstico
Anamnese + exame físico
Exames laboratoriais: avaliar diagnósticos diferenciais (principal é o IAM).
Exames de imagem.
Obs.: o IAM é sempre o diagnóstico mais provável quando fala em dor torácica.
Diagnósticos diferenciais
Vai depender muito do segmento da aorta que foi acometido.
IAM (principal); Pneumotórax; TEP; Ruptura de esôfago; Cólica nefrética; Isquemia mesentérica.
Exames Complementares
Se o paciente estiver instável → ECOTE (ECO Transesofágico).
Se estabilidade hemodinâmica → AngioRNM ou AngioTC e Aortografia.
Na dissecção de aorta, teremos uma luz verdadeira e uma luz falsa (falso trajeto criado pela ruptura da camada íntima da aorta).
RX de tórax
Muito inespecífico e tem sensibilidade baixa. Vê-se um abaulamento. 
Sua principal função é acompanhar um paciente que já tem um aneurisma e pode evoluir para uma dissecção.
Ecocardiograma Transtorácico
Sensibilidade 75% tipo A e 40% tipo B (baixas). Precisa complementar com outros exames.
Ecocardiograma Transesofágico
Sensibilidade de 98%, porém é menos disponível do que o transtorácico.
Tomografica Helicoidal
Com contraste. Angio-TC. É o exame mais usado para dissecção aórtica em emergência.
Aorta Torácica:
· Flap intimal (ruptura da camada íntima) → linha escura dividindo a luz verdadeira da luz falsa. É o achado mais importante
· Duplo lúmen
· Dilatação de aorta
· Hematoma intramural (sangue “parado” na luz falsa)
Luz verdadeira → tem mais contraste. É onde o fluxo está mais perto do normal. Normalmente é maior e mais brilhante.
Luz falsa → onde está rompido. 
Flap Intimal
Ressonância Magnética
Serve inclusive para pensar na abordagem cirúrgica. 
Complicações
Insuficiência Aórtica Aguda 
É a mais cobrada. Pode ocorrer porque a dissecção aórtica envolve a camada íntima da artéria, onde estão presentes as válvulas.
IAM
Pode ocorrer pela dissecção de uma coronária.
Isquemia Renal
Pode dissecar uma artéria renal.
Tamponamento Cardíaco
O paciente com dissecção aórtica pode fazer uma ruptura. Essa ruptura pode acabar indo para o pericárdio, causando um tamponamento cardíaco.
Paraplegia
Com o corte abrupto da circulação sanguínea, causando uma isquemia medular, esse paciente pode ficar paraplégico.
Tratamento
Medicamentoso
Alvo: controle rígido da PA e da FC. Manter PAS < 120 mmHg e FC por volta de 60 bpm.
· Beta-bloqueador IV – Metoprolol, Esmolol (↓FC)
· Vasodilatador IV – Nitroprussiato, Tridil (↓PA)
· Nos casos de pacientes asmáticos, por exemplo, ao ínvés do BB, pode-se usar Verapamil ou Diltiazem para diminuir a FC.
Obs.: na suspeita de dissecção aórtica, o uso de trombolíticos é contraindicado.
Obs2.: pode-se usar somente o Labetalol, porém não tem no BR.
Cirúrgico
Standord A: cirurgia em todos os pacientes! 
Stanford B: não tem tanta urgência → cirurgia se sintomáticos ou complicações: 
· Sinais de ruptura (hipotensão, doses de amina cada vez maiores)
· Dor intratável
· Isquemia de órgão
· Progressão da dissecção
Aneurisma de Aorta
Aneurisma: aumento superior a 50% do diâmetro basal daquele segmento da aorta ≠ Ectasia: aumento inferior a 50%.
Obs.: maior diâmetro aorta abdominal é 2,5cm.
A maioria dos pacientes é assintomático.
Prevalência: raiz e ascendente (60%); descendente (40%); arco aórtico e porção tóraco-abdominal (10%).
Tipos: Fusiforme ou Sacular (mais pontual, é uma “bolinha”).
Fatores de risco: aterosclerose (principal); HAS; IC; DPOC; Vasculite (destaque para Takayasu);
TC:
Sempre fazer com contraste.
Aorta Torácica: aorta ascendente e tronco pulmonar devem ser mais ou menos do mesmo tamanho.
Perda da cintura sino-tubular
Tratamento:
Medicamentoso:
· BB IV – Metoprolol, Esmolol
· Vasodilatador IV – Nitroprussiato, Tridil
Cirúrgico:
Indicações:
· Pacientes sintomáticos ou 
· Diâmetro > 5,5 cm ou 
· Crescimento > 0,5 cm/ano
Obs.: em pacientes portadores de Sídrome de Marfan, a cirurgia é indicada mais precocemente (diâmetro > 4/4,5 cm), por ter risco maior de ruptura.