Traumatismo raquimedular, coma e morte encefálica - Tut 5

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EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 1 
 
Tutorial 5 – mod XII 
Traumatismo raquimedular, coma e morte
Introdução 
- Cerca de 5% dos pctes com TCE tem lesão associada 
na coluna, enquanto 25% dos pctes com trauma de 
coluna têm, pelo menos, TCE moderado. 
- 55% das lesões traumáticas da coluna ocorrem na 
região cervical, 15% na região torácica. 15% na região 
toracolombar e 15% na região lombossacra. 
- Em pctes com suspeita de lesão na coluna vertebral, 
manipulação excessiva e restrição inadequada de 
movimento pode causar danos neurológicos. 
- Se a coluna do pcte está protegida, o exame da coluna 
e a exclusão de lesão na medula podem ser adiados com 
segurança, especialmente se há instabilidade, como 
hipotensão ou insuficiência respiratória. 
- Uma boa mobilização pode ser apenas deixar o pcte em 
posição supina, sobre superfície firme com proteção da 
coluna quando se move. 
Anatomia e fisiologia 
COLUNA VERTEBRAL 
- 7 cervicais, 12 torácicas e 5 lombares. 
- Corpo vertebral na posição anterior: coluna de 
sustentação 
- Corpos vertebrais separados por discos intervertebrais 
e fixados entre si por ligamentos. 
- Facetas articulares, ligamentos interespinhosos e 
músculos paravertebrais contribuem para dar 
estabilidade à coluna. 
- Coluna cervical, pela mobilidade e exposição, é parte 
mais vulnerável a lesões. 
- Canal medular vai do forame magno até C2 inferior. 
Pctes assim chegam com aspecto neurológico normal. 
1/3 dos pctes com lesão acima de C3 morre no local por 
apneia pela perda da inervação dos nervos frênicos. 
- Abaixo de C3, o diâmetro do canal medular é menor e 
lesões da coluna nesse nível tem maior probabilidade de 
causar lesão medular. 
Crianças x adulto 
- Crianças tem maior flexibilidade das cápsulas 
articulares e ligamentos interespinhosos, facetas e 
corpos vertebrais que tendem a deslizar com a flexão. 
- As diferenças diminuem até os 12 anos de idade 
quando a coluna cervical é mais parecida com a de um 
adulto. 
- A mobilidade da Torácica é mais restrita do que a 
mobilidade da coluna cervical, além de proteção adicional 
conferida pela caixa torácica. % de fratura é menor aqui. 
- Quando a lesão 
vertebral ocorre por 
fratura-luxação, 
quase sempre tem 
lesão da medula 
pelo canal medular 
torácico ser estreito. 
- Junção 
toracolombar é uma 
espécie de sustento 
entre região torácica 
inflexível e níveis 
lombares mais 
móveis. Isto a torna 
mais vulnerável a 
lesões, sendo que 
15% de todas as 
lesões na coluna 
ocorrem nessa 
região. 
ANATOMIA DA 
MEDULA 
ESPINHAL 
- Em adultos, 
termina na altura de 
L1 como o cone 
medular. Abaixo 
deste nível está a 
cauda equina, um 
pouco mais 
resistente às lesões. 
Avaliação clínica dos tratos da medula espinhal 
Trato Localização Função Avaliação 
Cortico-
espinhal 
Face 
póstero-
lateral da 
medula 
Força motora 
ipslateral 
Contratura 
voluntária ou 
involuntária 
em resposta 
aos 
estímulos 
dolorosos 
Espino-
talâmico 
Face 
anterolateral 
da medula 
Sensação 
dolorosa e de 
temperatura 
contralateral 
Estímulo 
com agulha 
Colunas 
dorsais 
Face 
póstero-
medial da 
medula 
Propriocepção, 
vibração e 
sensação de 
toque 
ipslateral 
Sensação 
de posição 
dos dedos 
do pé ou da 
mão, ou 
pela 
sensação de 
vibração 
causada por 
um diapasão 
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- Quando um pcte não tem função sensitiva ou motora 
abaixo de determinado nível, é dito ter uma lesão 
completa da medula espinhal. 
- Lesão incompleta é aquela que permanece um certo 
grau de função; prognóstico é melhor do que o de uma 
lesão completa. 
DERMÁTOMOS 
- Área de pele inervada pelos axônios sensoriais dentro 
de uma determinada raiz nervosa. 
- Nível sensitivo é o dermátomo mais caudal com função 
sensitiva normal e muitas vezes pode ser diferente nos 
lados do corpo. 
- Dermátomos cervicais superiores (C1-C4) são variáveis 
quanto a sua distribuição cutânea e não são usados para 
localizar a lesão medular. 
- Nervos supraclaviculares (C2-C4) proporcionam 
inervação para a região que recobre o músculo peitoral. 
Sensibilidade aqui pode confundir os examinadores. 
Níveis medulares chaves e suas áreas de inervação 
Nível medular Lesão 
C5 Área do deltoide 
C6 1º quirodáctilo 
C7 3º quirodáctilo 
C8 5º quirodáctilo 
T4 Mamilo 
T8 Apêndice xifóide 
T10 Cicatriz umbilical 
T12 Sínfise púbica 
L4 Face medial da panturrilha 
L5 Espaço interdigital entre 1º 
e 2º pododáctilo 
S1 Face lateral do pé 
S3 Tuberosidade ísquia 
S4 e S5 Região perianal 
 
MIÓTOMOS 
- Cada raiz inerva mais de um músculo e a maioria dos 
músculos é inervada por mais de um nervo (geralmente 
2). 
- Testam-se os músculos quanto à força em ambos os 
lados e graduados em uma escala de 6 pontos da força 
normal à paralisia. 
CHOQUE NEUROGÊNICO X CHOQUE MEDULAR 
Choque neurogênico resulta da perda do tônus 
vasomotor e da inervação simpática para o coração. 
- A lesão na medula espinhal cervical ou torácica alta (T6 
ou acima) pode causar comprometimento das vias 
simpáticas descendentes. Essa perda de tônus provoca 
vasodilatação dos vasos sanguíneos viscerais e 
periféricos, redistribuição do sangue e hipotensão. 
- A perda da inervação simpática pode causar bradicardia 
ou incapacidade de responder com taquicardia à 
hipovolemia. 
- Choque hipovolêmico (hemorragia) é o tipo mais 
comum em pctes traumatizados e pode estar associado 
a choque neurogênico. Por isso, no choque, deve-se 
primeiro descartar outras fontes de sangramentos. 
- Os efeitos do choque não são revertidos com reposição 
volêmica isolada e a ressuscitação maciça pode resultar 
em sobrecarga líquida e/ou edema pulmonar. 
- Pode ser necessário usar vasopressor após reposição 
volêmica. Usar atropina para tratar bradicardia. 
Choque medular refere-se à flacidez (perda do tônus 
muscular) e à perda de reflexos que ocorrem 
imediatamente após a lesão da medula espinhal. Depois 
de um tempo, há espasticidade. 
EFEITOS DA LESÃO MEDULAR EM OUTROS 
SISTEMAS 
- Lesão na coluna vertebral trazem a preocupação de 
insuficiência respiratória. Hipoventilação pode ocorrer 
por paralisia dos músculos intercostais ou do diafragma. 
- A incapacidade de se perceber a “dor” pode esconder 
lesões potencialmente graves em qualquer outra parte do 
corpo. 
Lesões traumáticas da medula 
- Podem ser classificadas pelo nível, gravidade do déficit 
neurológico, tipo de síndrome medular e morfologia. 
NÍVEL 
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- Descreve o segmento mais caudal da medula espinhal 
que tem função sensitiva e motora normal em ambos os 
lados do corpo. 
- Nível sensitivo é usado quando se refere ao segmento 
mais caudal da medula espinhal com função sensitiva 
normal. 
- Nível motor definido com forma semelhante em relação 
a função motora. 
GRAVIDADE DO DÉFICIT NEUROLÓGICO 
- Paraplegia completa (lesão torácica) ou incompleta 
- Tetraplegia completa (lesão cervical) ou incompleta 
- Qualquer função motora ou sensorial abaixo do nível da 
lesão constitui uma lesão incompleta e deve ser 
documentada. 
- Sinais de lesão incompleta incluem qualquer sensação 
ou movimentos voluntários nos MMII, preservação sacral, 
contração voluntária do esfíncter anal e flexão voluntária 
do dedo do pé. 
- Reflexos sacrais, como o bulbo cavernoso ou 
contratilidade anal, não são preservação sacral. 
SÍNDROMES MEDULARES 
Síndrome central da medula é caracterizada por uma 
perda desproporcional maior de força motora nos MMSS 
do que nos MMII, com diferentes graus de perda 
sensitiva. 
- Ocorre após lesão por hiperextensão em pcte 
com estenose do canal cervical pré-existente. 
- É parecido com o de uma queda para frente, 
num impacto fatal. 
- Pode ocorrer com ou sem fratura ou luxação 
cervical. 
- Prognóstico e a recuperação são melhore do 
que com outras lesões incompletas. Estas lesões 
são encontradasem idosos, que sofrem queda 
da própria altura. 
Síndrome anterior da medula resulta da lesão nas vias 
motoras e sensitivas na parte anterior da medula. 
Caracterizada por paraplegia e perda bilateral das 
sensações de dor e temperatura. 
 - As sensações da coluna dorsal são 
preservadas. Essas lesões tem um pior prognóstico entre 
as lesões incompletas e ocorre mais comumente após 
isquemia da medula. 
Síndrome de Brown-Séquard resulta de uma 
hemissecção da medula, devido a um trauma penetrante. 
- Perda ipslateral motora (trato corticoespinhal) e 
da sensação de posição (coluna dorsal), 
associada à perda contralateral de dor e 
sensação de temperatura, começando de um a 
dois níveis abaixo da lesão (trato 
espinotalâmico). 
MORFOLOGIA 
- As lesões podem ser descritas como fraturas, fraturas-
luxações, lesões medulares sem anormalidades 
radiográficas e lesões penetrantes. 
- Cada uma pode ser estável ou instável. 
- Determinar a estabilidade de um tipo particular de lesão 
nem sempre é fácil. 
- No TTO inicial, até saber se o pcte tem ou não lesão, 
deve-se considerar como tendo uma lesão instável. Logo, 
a movimentação desses deve ser restrita. 
Tipos específicos de lesão da coluna 
FRATURAS DA COLUNA CERVICAL 
- Pode ser de compressão axial, flexão, extensão, 
rotação, flexão lateral e tração. 
- Lesão da coluna vertebral em crianças é raro, <1% dos 
casos. Lesões C1-C4 são quase 2x mais comuns que as 
lesões inferiores. Crianças podem ter diferenças 
anatômicas e “esconder” a dor, dificultando o diagnóstico. 
Luxação Atlanto-Occipital – crânio cervical 
- São lesões incomuns e resultam de movimentos 
acentuados de flexão e tração, de natureza traumática. 
- A maioria dos pctes com essa lesão morre por 
destruição do tronco encefálico e apneia, ou lesões 
neurológicas extremamente graves. 
- Se ressuscitados na cena do trauma, podem sobreviver. 
Essa luxação é uma causa comum de morte nos casos 
da síndrome do bebê sacudido. 
Fratura do Atlas (C1) 
- Representam 5% das fraturas da cervical e até 40% 
estão associadas a fratura do áxis (C2). Fratura de C1 
mais comum por explosão da vértebra (fratura de 
Jefferson). 
- Mecanismo típico da lesão é a sobrecarga axial, que 
ocorre quando um objeto pesado cai verticalmente na 
cabeça ou quando pcte cai, batendo a cabeça numa 
posição neutra. 
- Fratura de Jefferson: ruptura ant e post de C1, com 
deslocamento das massas laterais. Visualizada numa 
radiografia boca aberta da região C1 a C2 e pela TC. 
- Geralmente não estão associadas a lesões da medula; 
no entanto, são instáveis e devem ser tratadas com um 
colar cervical rígido. Fraturas unilaterais geralmente são 
estáveis. Até pcte ser examinado, tratar como instável. 
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Subluxação por rotação em C1 
- Frequente ver em crianças. Pode ocorrer após 
traumatismo de grande ou pequeno porte, com IVAS ou 
acompanhando a artrite reumatóide. 
- Pcte apresenta rotação persistente da cabeça 
(torcicolo). Não se deve forçar pcte a corrigir a rotação, 
deve ser imobilizado com a cabeça em posição rodada 
mesmo e encaminhado para TTO especializado. 
Fratura do áxis (C2) 
- A maior vértebra e com formato mais incomum. 
Suscetível a várias fraturas, dependendo da força e 
direção do impacto. 
- As fraturas de C2 são 18% de todas as fraturas da 
cervical. 
Fraturas do Odontoide 
- Aproximadamente 60% das fraturas de C2 envolvem 
ele, uma protuberância óssea bem definida que se 
projeta pra cima. Ele é mantido fixo pelo ligamento 
transverso. 
- Fraturas do tipo I envolvem a extremidade do Odontoide 
e são relativamente incomuns. 
- As fraturas do tipo II ocorrem na base e são as mais 
comuns. 
- As fraturas do tipo III ocorrem na base e estendem no 
corpo do áxis. 
 
Fraturas dos elementos posteriores 
- Geralmente é uma lesão causada por hiperextensão. 
Certifique-se de que os pctes com essa fratura sejam 
mantidos em colar cervical rígido adequado até que haja 
cuidado especializado. 
 Fraturas e luxações 
- A área de maior flexão e extensão da coluna cervical 
ocorre em nível de C5-C6 e está mais vulnerável a 
lesões. 
- Em adultos, é comum haver fratura de C5, e Subluxação 
C5-C6. Há também Subluxação dos processos 
articulares e fraturas das lâminas, processos espinhosos, 
pedículos ou massas laterais. 
- Lesões acima de C6 podem resultar em perda parcial 
ou total da função respiratória. 
Ramon quebrou C5 e C6 
- Incidência de lesão neurológica aumenta com as 
luxações das facetas e é mais severa com facetas 
luxadas bilateralmente. 
FRATURAS DA COLUNA TORÁCICA 
- Podem ser classificadas em: lesões de cunha por 
compressão anterior, lesões por explosão, fraturas de 
Chance e fraturas-luxações. Devido a rigidez da caixa 
torácica, a maioria dessas fraturas são estáveis. 
- A sobrecarga axial com flexão produz uma lesão em 
cunha por compressão anterior. O encunhamento 
geralmente é pequeno e a redução anterior do corpo 
vertebral raramente é mais que 25% da face posterior. 
- A lesão por explosão é causada por compressão 
vertical-axial. 
- As fraturas de Chance são fraturas transversas no 
corpo vertebral. São causadas por flexão em torno de um 
eixo anterior à coluna vertebral e são mais observadas 
após colisões automobilísticas em que o pcte usava cinto 
de segurança de dois pontos e foi colocado 
inadequadamente. 
- As fraturas-luxações são relativamente incomuns na 
coluna torácica e lombar. Essas lesões quase sempre 
resultam de flexão extrema ou traumatismo contuso 
severo na coluna, que provoca ruptura de elementos 
posteriores da vértebra. Pela relação com a medula, 
traumas assim resultam em déficits neurológicos 
completos. 
- Fraturas de compressão simples geralmente são 
estáveis e muitas vezes tratadas com um colete rígido. 
- Fraturas por explosão, fraturas de Chance e fraturas-
luxações são instáveis e quase sempre requerem fixação 
interna. 
FRATURAS DA JUNÇÃO TORACOLOMBAR (T2-L1) 
- Devidas à imobilidade da coluna torácica em 
comparação com a coluna lombar. Geralmente são 
instáveis ao combinar hiperflexão e rotação. 
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- Pctes que caem de grande altura e motoristas que usam 
cinto de segurança e no impacto sofrem flexão severa 
com grande transferência de energia cinética. 
- Medula espinhal termina como o cone medular em nível 
de L1. Lesões nessa parte resultam em disfunção vesical 
e intestinal, bem como diminuição da sensação e força 
nos MMII. 
- Geralmente são pctes vulneráveis ao movimento 
rotacional, por isso seja extremamente cuidadoso ao 
fazer rolamento em bloco. 
FRATURAS LOMBARES 
- Sinais radiográficos associados a uma fratura lombar 
são semelhantes aos faz fraturas torácicas e 
toracolombares. 
- Por acometerem apenas a cauda equina, a 
probabilidade de um déficit neurológico completo é 
menor com essas lesões. 
LESÕES PENETRANTES 
- Frequentemente resultam em um déficit neurológico 
completo quando a medula está no caminho do agente 
envolvido. 
- Esses déficits podem resultar da transferência de 
energia associada a um projétil de alta velocidade que 
passa perto da medula ao invés de atravessar. 
- Geralmente são estáveis, a menos que o projétil destrua 
uma boa porção da vértebra. 
LESÕES CONTUSAS DAS ARTÉRIAS CARÓTIDAS E 
VERTEBRAIS 
- Reconhecimento e TTO precoce dessas lesões podem 
reduzir o risco de AVC do pcte. 
- Lesões de C1 a C3, subluxação e fraturas com forame 
transverso são indicações de quando se deve pesquisar 
lesões das artérias carótidas e vertebrais. 
Avaliação radiológica 
COLUNA CERVICAL 
- A imobilização da coluna vertebral permite maior 
flexibilidade no uso de prancha longa e colar cervical. 
- Existem duas opções para pctes que necessitem de 
avaliação radiográfica da coluna cervical. TC 
multidetector do occipital para T1 com reconstrução 
sagital e coronal. Ondenão tem esse, faz-se uma 
radiografia que mostra do occipital a T1, lateral, AP e 
transoral. 
- Se as imagens forem boas a bem interpretadas, as 
lesões instáveis podem ser detectadas com sensibilidade 
> 97%. 
- Não se deve remover o colar até passar por avaliação 
neurológica e da coluna cervical, incluindo palpação 
durante o movimento em todos os sentidos, e sejam 
excluídas as lesões. 
Regra canadense de coluna cervical 
- Critérios que obrigam radiografia? Idade > 65 anos, 
queda > 1metro, acidente automobilístico com ejeção, 
capotamento, >100km/h, acidente de bicicleta; 
parestesia nas extremidades. 
- Se o pcte está “bem” e consegue rodar o pescoço 45° 
para D e E, não radiografa. Se não consegue, radiografa. 
Mnemônico NEXUS 
N: déficit neurológico 
E: “etílico”  álcool/intoxicação 
X: “extreme”  lesões graves que causam distração, 
desvia atenção 
U: “unable”  incapaz de relatar seu histórico (nível de 
consciência alterado) 
S: “spinal”  sensibilidade na coluna (linha média) 
- Nível alterado de consciência 
 Glasgow < 15 
 Desorientação no tempo e espaço 
 Incapacidade de se lembrar de 3 objetos em 5 
minutos 
 Resposta lenta ou inadequada aos estímulos 
externos 
- Não há uma explicação sobre o que é uma lesão que 
tira a atenção. Condição que o examinador considere 
incapacitar o pcte e colaborar no exame físico de uma 
segunda lesão. 
Ex: 
 Fratura de ossos longos 
 Lesão abdominal, consulta com cirurgião 
 Laceração extensa 
 Grandes queimados 
 Qualquer outra lesão com disfunção aguda 
- Aproximadamente 10% dos pctes com fratura cervical 
têm uma segunda fratura de coluna vertebral não 
contígua. 
- Quando há déficits neurológicos, recomenda-se RM 
para detectar qualquer lesão compressiva de tecido mole 
que não possa ser detectada nas radiografias simples ou 
TC, como hematoma epidural ou hérnia de disco 
traumática. 
COLUNA TORÁCICA E LOMBAR 
- As indicações para radiografia são as mesmas. 
- Devido à possibilidade de úlceras por pressão, não 
espere o resultado do exame para retirar o pcte da 
prancha rígida. 
Conduta geral 
- Tratamento básico das lesões da coluna e medula inclui 
imobilização, reposição volêmica, medicações e 
transferência, se indicação. 
IMOBILIZAÇÃO DA COLUNA VERTEBRAL 
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- Pcte em decúbito dorsal sem girar ou dobrar a coluna 
vertebral, numa superfície firme com um colar cervical 
rígido e de tamanho apropriado. 
- Um colar semirrígido não garante restrição completa do 
movimento da coluna cervical. A complementação com 
tirantes e imobilizadores laterais de cabeça fixos à 
prancha longa é mais eficaz. 
- A manobra de rolamento é feita para avaliar a coluna e 
remover a prancha longa, limitando a movimentação da 
coluna. 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA 
- Quando não tem suspeita ou detecção de hemorragia, 
a hipotensão deve ser interpretada como ocorrendo por 
choque neurogênico. 
- Pcte com choque hipovolêmico geralmente tem 
taquicardia; choque neurogênico tem bradicardia. 
- PA não melhora após infusão de líquidos e não se 
encontrou focos de sangramentos, usam-se 
criteriosamente VASOPRESSORES. 
- FENILEFRINA, DOPAMINA OU NORA são 
recomendados. 
MEDICAÇÕES 
- Não se tem indicação de corticoides para lesão na 
medula espinhal. 
TRANSFERÊNCIAS 
- Pctes com fraturas de coluna ou déficits neurológicos 
devem ser transferidos para um centro capaz de realizar 
o TTO definitivo. 
Coma 
- É o estado em que o indivíduo não demonstra 
conhecimento de si próprio e do ambiente – 
caracterizado pela ausência ou diminuição do nível de 
consciência. O paciente não responde aos estímulos 
ambientais nem verbais vigorosos. 
- Mantém-se constantemente em sono profundo. 
- É o máximo do rebaixamento da consciência 
(capacidade de ser alertada) 
- Ele pode ser precedido de estados pré-comatosos. 
ESTADOS PRÉ-COMATOSOS 
- TORPOR – Sono profundo com pouca resposta aos 
estímulos. Sons ininteligíveis. 
- SONOLÊNCIA – Sono persistente, mas facilmente 
acordável, com breves períodos de lucidez. 
- LETARGIA – Não resposta a estímulos auditivos, com 
breves períodos de lucidez. 
- ESTADO CONFUSIONAL – Perda total de atenção, 
mantendo um quadro de fala inapropriada e incoerente. 
Pode vir associado à agitação psicomotora, quando é 
chamada de delirium. 
FISIOPATOLOGIA 
- A vigília é formada por uma rede de neurônios e suas 
conexões no tegmento central da ponte e mesencéfalo 
que recebe aferências em cada nível conforme ascende 
para prosencéfalo, tálamo e córtex. 
- O dano a esta rede neuronal por trauma, isquemia, 
hipóxia, edema ou ataques metabólicos ou tóxicos leva 
ao coma quando o sistema ativador ascendente é 
perturbado. 
GRAUS DE COMA 
- VIGIL – Alerta total 
- LETARGIA – Olho fechado, mas desperta facilmente 
- OBNUBILAÇÃO – Necessita de estímulos fortes com 
confusões. 
- TORPOROSO – Necessita de estímulo doloroso e 
contínuo 
- COMA – NÃO ACORDA COM QUALQUER ESTÍMULO. 
- Estruturas localizadas na formação reticular da ponte e 
mesencéfalo constituem o sistema reticular de ativação 
ascendente SARA que se projetam para o CÓRTEX – 
tendo sobre esta ação estimuladora na manutenção do 
estado de vigília. 
- Impulsos colinérgicos, histaminérgicos – sustentam o 
centro da atividade que sustenta a vigília. 
- Para que se tenha coma – Lesão no nível da SARA 
(comprimida – HIC, Herniação cerebral; Lesada – AVE 
isquêmico), córtex cerebral bilateralmente ou ambos, 
levam a diminuição da consciência. Distúrbios 
metabólicos, tóxicos, infecciosos e hipotermia. 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COMATOSO 
- Sinais vitais e observar respiração. 
- Devemos sempre perguntar ao familiar sobre doenças 
de base. 
- A presença de pupilas fotorreagentes e ausência de 
sinais focais, hiper-reflexia, Babinski bilateral, mioclonia 
e flapping são sugestivos de coma metabólico 
- Exame neurológico – Escala de avaliação escore quatro 
1. Resposta Ocular 
a. Pálpebras abertas espontaneamente, 
procurando ou piscando com comando 
b. Pálpebras abertas, mas não procurando 
c. Pálpebras fechadas, mas aberta com 
som 
d. Palp fechada, mas aberta com est. Dor 
e. Pálpebras fechadas mesmo com dor 
2. Resposta motora 
a. Polegar elevado, punho fecha, sinal de 
paz 
b. Localiza estímulo deflagrado pela dor 
c. Resposta flexora à dor 
d. Resposta extensora à dor 
e. Nenhuma resposta À dor ou estado 
mioclônico generalizado. 
3. Reflexos do tronco encefálico 
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a. Reflexos pupilares e corneanos 
presentes 
b. Uma pupila dilatada e não reativa à luz 
c. Reflexos pupilares ou corneanos 
ausentes 
d. Reflexos pupilares e corneanos 
ausentes 
e. Reflexos pupilares, corneanos e de 
tosse ausentes 
4. Respiração 
a. Ñ intubado, padrão respiratório regular 
b. Ñ intubado, padrão respiratório de 
Cheyne- Stokes 
c. Ñ intubado, padrão respiratório irregular 
d. Freq respiratória cima da taxa do 
ventilador 
e. Frequência na taxa do ventilador ou 
apneia 
- Laboratório - Hemograma, glicose, ureia e creatinina, 
protombina, gasometria, TGO, TGO, EEG, TC, EEG, RM, 
PIC. 
ABORDAGEM AO COMATOSO 
- Intubação se Glasgow <=8. Qualquer instabilidade 
respiratória indica intubação com ventilação mecânica. 
- Estabilizar pressão 
- Suplemento de O2, acesso venoso 
- Glicose EV 
- Tratar crise epilética com fenitoína 
- ALCOÓLATRAS – Tiamina e glicose 
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA 
- Palmas perto da orelha e Estímulo doloroso 
(compressão esternal) 
- RESPOSTA DO PACIENTE – Abertura dos olhos, 
vocalização, retirada do estímulo. 
- PUPILAS – Fundamentais na avaliação do estado de 
coma. 
- REFLEXOS DE TRONCO – Devem ser testados – 
fotomotor e consensual, oculocefálico e oculovestibular. 
- TC DE CRÂNIO – indicada em todo paciente comatoso 
onde diagnóstico não foi esclarecido nos exames iniciais. 
Estado vegetativo – p. 7696 Cecil 
- Distúrbio deconsciência no qual a vigília é mantida, mas 
a consciência de si mesmo e do ambiente está totalmente 
ausente. Pode ser transitório entre recuperação do coma 
para consciência ou pode ser crônica e imutável. 
FISIOPATO 
- Lesões cerebrais difusas ou multifocais que 
desconectam os córtices cerebrais do tálamo, mas 
poupam o tronco encefálico e hipotálamo. 
- Dois distúrbios clínicos possuem patologias diferentes: 
lesão hipóxica-isquêmica afeta os neurônios corticais, 
talâmicos e cerebelares; enquanto a lesão axonal difusa 
causa o cisalhamento dos axônios na junção das 
substâncias branca e cinzenta no córtex. 
 
Morte encefálica 
- Não há possibilidade de recuperação da função 
encefálica. 
 Glasgow = 3 
 Pupilas não reativas 
 Ausência de reflexos do tronco cerebral 
 Ausência de esforço ventilatório espontâneo no 
teste de apneia 
 Ausência de fatores de confusão (intoxicação 
álcool, drogas ou hipotermia) 
- Estudos que podem ser usados para confirmar o 
diagnóstico de morte encefálica: 
 Eletroencefalografia 
 Estudos de FSC 
 Angiografia cerebral 
- Hipotermia ou coma por barbitúricos podem imitar a 
morte encefálica. Logo, só pode fazer diagnóstico depois 
que os parâmetros fisiológicos estiverem normalizados e 
a função do SN não seja afetada por medicamentos. 
- Se houver alguma dúvida, especialmente em crianças, 
fazer avaliações seriadas com intervalo de horas pode 
ser útil para confirmar a impressão clínica inicial. 
- Notificar agências de captação de órgãos antes de 
interromper medidas artificiais de suporte à vida. 
Testes para morte encefálica 
1. Pré-condições mostrando irreversibilidade: todos 
necessários 
• Presença de uma lesão encefálica estrutural suficiente 
para produzir todos os sinais clínicos 
• Ausência de encefalopatia tóxica ou metabólica 
significativamente reversível: 
Nenhuma intoxicação por fármaco depressivo 
Nenhum bloqueio neuromuscular (usar eletroneurografia, 
se incerto) 
Nenhuma hipotermia grave 
Nenhuma hipotensão grave 
• Testes sequenciais repetidos ou um teste seguido de 
um teste de fluxo sanguíneo confirmatório 
2. Sinais mostrando a completa cessação de todas as 
funções encefálicas clinicas: todos necessários 
• Coma: Nenhum movimento espontâneo, nenhuma 
resposta a qualquer estímulo, e nenhum movimento 
reflexo integrado pelo cérebro 
• Apneia: Sem respiração ou esforço respiratório quando 
PACO2 ≥ 60 mmHg enquanto protegendo o PaO2 
• Arreflexia do tronco cerebral: todos os necessários 
- Ausência de reflexos pupilares à luz ou escuridão 
EMANUELA HANNOFF PILON – MEDICINA 202 8 
 
- Ausência de reflexos corneanos 
- Ausência de movimento facial quando estimulado 
nocivamente 
- Ausência de reflexos vestíbulo-oculares testados por 
irrigação calórica do conduto auditivo externo com 50 mL 
de água gelada 
- Ausência de reflexos faríngeos e de traqueia à sucção 
do tubo endotraqueal 
3. Testes confirmatórios: opcional, mas desejável; 
preferência por neuroimagens 
- Neuroimagens que mostram a completa ausência de 
fluxo sanguíneo intracraniano: um teste 
 Angiografia por radioisótopos intravenosa 
 Exame de Doppler transcraniano 
 Angiografia tomográfica computadorizada 
 Angiografia por ressonância magnética ou 
difusão 
 Tomografia computadorizada por emissão de 
fóton único 
- Teste eletrofisiológico (usar somente se a pressão 
intracraniana não estiver elevada) 
Eletroencefalografia + potenciais evocados do tronco 
encefálico + respostas somatossensoriais evocadas: 
todos os isoelétricos 
PROTOCOLO BRASILEIRO PARA DETERMINAÇÃO 
DE MORTE ENCEFÁLICA 
- 2 exames clínicos, feitos por diferentes profissionais: 
a. menos de 7 dias e prematuros: não há consenso 
adequado a esta situação 
b. de 7 dias a 2 meses incompletos: 48h 
c. de 2 meses a 1 ano incompleto: 24h 
d. de 1 ano a 2 anos incompletos: 12h 
e. acima de 2 anos: 6h 
- Além disso, precisa-se de exames diagnósticos de 
morte encefálica, de 2 modalidades: 
 Exames que mostram falta de atividade 
encefálica: eletroencefalograma, potenciais 
evocados, dosagem de neuro-hormônios como 
vasopressina. 
 Exames que demonstram ausência de fluxo 
vascular encefálico: angiografia encefálica, por 
cateterismo de ambas as carótidas e vertebrais, 
angiografia com isótopo radioativo, TC com 
substância de contraste, cintilografia de perfusão 
cerebral, Doppler transcraniano. 
ASPECTOS LEGAIS E ÉTICOS 
Lei 9434/97: “Art. 3o - A retirada post mortem de tecidos, 
órgãos ou partes do corpo humano destinados a 
transplante ou tratamento deverá ser (1) precedida de 
diagnóstico de morte encefálica, (2) constatada e 
registrada por dois médicos não participantes das 
equipes de remoção e transplante, mediante a utilização 
de critérios clínicos e tecnológicos definidos por 
resolução do Conselho Federal de Medicina” 
RESOLUÇÃO CFM No 1.826/2007 – Art. 1o É legal e 
ética a suspensão dos procedimentos de suportes 
terapêuticos quando determinada a morte encefálica em 
não-doador de órgãos, tecidos e partes do corpo humano 
para fins de transplante, nos termos do disposto na 
Resolução CFM no 1.480, de 21 de agosto de 1997, na 
forma da Lei no 9.434, de 4 de fevereiro de 1997. O 
cumprimento da decisão mencionada no caput deve ser 
precedida de comunicação e esclarecimento sobre a 
morte encefálica aos familiares do paciente ou seu 
representante legal, fundamentado e registrado no 
prontuário 
Data e hora registradas na Declaração de Óbito serão 
as mesmas da determinação de morte encefálica. 
QUEM DECIDE DOAR → Doação presumida deve-se 
consultar a família (Art. 4.°, Lei 9.434/97: cônjuge ou 
parente, maior de idade, obedecida a linha sucessória, 
reta ou colateral, até o segundo grau inclusive, firmada 
em documento subscrito por duas testemunhas 
presentes à verificação da morte). INCAPAZES – Ambos 
os pais ou responsáveis legais decidem. 
PESSOAS NÃO IDENTIFICADAS – Vedada remoção de 
órgãos. 
FAMÍLIA DUVIDA DA ME – PEDE QUE UM MÉDICO DE 
CONFIANÇA VERIFIQUE Art. 3.° , § 3o, da Lei 9.434: 
“Será admitida a presença de médico de confiança da 
família do falecido no ato da comprovação e atestação da 
morte encefálica”.