Endometriose: Definição, Diagnóstico e Tratamento

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Definição:
● É definida pela presença de tecido
que se assemelha à glândula e/ou
estroma endometrial fora da
cavidade uterina.
● É uma doença benigna, crônica,
estrogênio dependente e
multifatorial;
● Acomete principalmente mulheres
no menacme.
Epidemiologia:
● Acomete principalmente mulheres
em idade reprodutiva;
● A prevalência está estimada em
10%
● Está intimamente associada às
queixas de infertilidade
Fatores de risco
Quadro Clínico
Dismenorreia → é a dor no período
menstrual, está relacionado ao
estrogênio. É o principal sintoma;
Dor pélvica crônica ou acíclica:
imprevisível ou intermitente ao longo do
ciclo menstrual (desconforto, dor pulsante
e aguda; frequentemente piora no
decorrer do tempo)
Dispareunia → é a dor genital
relacionada as relações sexuais;
Alterações urinárias: disúria, hematúria,
polaciúria (aumento da frequência
urinária) e urgência miccional ocorrem
durante o fluxo menstrual.
Alterações intestinais: distensão
abdominal, sangramento nas fezes,
constipação, disquezia e dor anal.
Diagnóstico
O exame de toque é mandatório para
endometriose, pois é possível tocar o
paramétrio;
➔ Especular: nódulos ou
rugosidades enegrecidas em fundo
de saco posterior ao exame
especular sugerem a doença
➔ Toque: útero com pouca
mobilidade - aderências
pélvicas;Nodulações dolorosas no
fundo de saco posterior
Exames de imagem
● Ultrassonografia pélvica e
transvaginal com preparo
intestinal;
● Ressonância magnética: é o
segundo melhor exame;
● Videolaparoscopia: é o padrão
ouro para diagnóstico de
endometriose, pois é uma doença
em que o seu diagnóstico é
histopatológico;
➢ Enema opaco e a Colonoscopia:
baixa sensibilidade e
especificidade (somente avaliam a
superfície interna da alça);
➢ Tomografia Computadorizada:
dificuldades em diferenciar e
delimitar as lesões e os órgãos
pélvicos
Tratamento Clínico
É eficaz no controle da dor pélvica e deve
ser o tratamento de escolha na ausência
de indicações absolutas para cirurgia;
➢ À histerectomia só é tratamento
para endometriose em alguns
casos;
Progesterona oral:
O uso contínuo inibe a ovulação e a
proliferação endometrial, logo há atrofia
das lesões;
● Acetato de Noretisterona - 2,5 a
10mg/dia
● Dienogeste - 2 mg/dia (foi criado
para à endometriose → muito
eficaz para a dor)
● Gestrinona - 2,5 a 5mg/dia -
muitos efeitos androgênicos (chip
da beleza - emagrece, dá mais
disposição, aumenta massa
muscular, pelos e voz fica mais
grossa e ausência de
menstruação)
Progesterona não-oral
● Acetato de medroxiprogesterona
(depo provera) - 150 mg IM a cada
três meses;
● Implante liberadores de
etonogestrel - implanon;
● DIU liberador de levonorgestrel -
Mirena (tem mais hormonio)/
Kyleena - opção de longo prazo, a
eficácia é a mesma;
Contraceptivo combinado
Pode ser indicados por via oral,
intramuscular, adesivo de absorção
subcutânea ou anel vaginal;
Danazol
Cria um ambiente hipoestrogênico →
bloqueio do H-H-O, inibindo a liberação
de LH e a esteroidogênese, aumentando
a testosterona livre.
Via oral na dose de 100 a 200mg/dia
Boa eficácia, mas pouco utilizado devido
aos seus efeitos colaterais, hirsutismo
(aumento de pelos), acne e ganho de
peso
Agonistas do GnRH
Agem no hipotálamo, ocupando os
receptores do GnRH, provocando a
inibição da liberação de FSH e LH pela
hipófise, levando a anovulação e estado
hipoestrogênico semelhante ao climatério.
● Acetato de gosserrelina
(Zoladex®) 3,6 ou 10,8 mg
subcutâneo a cada 28 ou 90 dias
● Acetato de leuprolida (Lupron®)
3,75 ou 11,25 mg intramuscular a
cada 28 ou 90 dias
● Pamoato de triptorrelina
(Gonapeptyl®) 3,75 mg
intramuscular a cada 28 dias
Inibidores da aromatase
Age inibindo a aromatase, reduzindo
assim o estradiol circulante;
Indicação restrita devida aos efeitos
colaterais → formação de cistos ovarianos
volumosos
➢ Letrozol 2,5 mg/dia
➢ Anastrozol 1mg/dia
Anti-inflamatórios não esteroidais
(AINHs)
Frequentemente utilizados na
dismenorreia primária, porém não existe
evidência científica para o uso nas
pacientes com endometriose.
Endometriose e infertilidade
Existe grande associação entre
endometriose e infertilidade, e alguns
estudos mostram que entre 25% e 50%
das mulheres inférteis são portadoras de
endometriose e que 30% a 50% das
mulheres com endometriose apresentam
infertilidade;
Fisiopatologia/Teorias
Aderências e distorções anatômicas
geradas pela endometriose dificultariam a
liberação de óvulos, a captação pela tuba
e transporta oocitário até o útero;
Alterações no fluido peritoneal, com
concentração elevada de prostaglandinas,
proteases e citocinas inflamatórias e
angiogênicas e o aumento de linfócitos,
igG e IgA no endométrio, compromete a
fertilidade.
Abordagem:
É bastante controversa - o tratamento
medicamentoso hormonal para supressão
ovariana em pacientes com infertilidade e
endometriose para melhora da fertilidade
não deve ser prescrito, pois não existe
evidência científica de qualquer benefício.
A única medicação que pode ter
benefício para melhora das taxas de
gestação são os análogos de GnRH,
quando utilizados por até três meses
especificamente antes da fertilização in
vitro (FIV);
Uma alternativa para esses pacientes é o
tratamento cirúrgico da endometriose para
a melhora da fertilidade.
Estudos demonstraram que pacientes que
realizaram a exérese dos focos de
endometriose, a taxa de gestação foi
maior em comparação àquelas em que se
realizou apenas a laparoscopia
diagnóstica.
Pacientes que já realizaram uma cirurgia
e apresenta recidiva da endometriose, a
conduta recomendada é a realização de
FIV.
Tratamento cirúrgico
O tratamento clínico de endometriose,
salvo exceções, é a primeira linha de
tratamento.
O tratamento cirúrgico deve ser oferecido
às pacientes em que o tratamento clínico
for ineficaz ou contraindicado por alguma
razão;
O objetivo da cirurgia é a remoção de
todos os focos de endometriose,
restaurando a anatomia e preservando a
função reprodutiva.
Endometriose Peritoneal
Apresentação: lesões negras, vermelhas,
brancas, hipervascularização e falhas
peritoneais tipicamente superficiais.
A eletrocirurgia é o método de escolha
para a excisão desses focos.
Endometriose retrocervical e intestinal
A endometriose retroervical pode envolver
os ligamentos uterossacros, tórus uterino,
cúpula vaginal e o septo retovaginal, e as
lesões podem também acometer a parede
anterior do retossigmoide.
Atualmente, algumas considerações têm
sido feitas com relação ao tratamento da
endometriose intestinal.
Endometrioma ovariano
Pode ser abordado por diversas técnicas
cirúrgicas, de complexidade variável,
geralmente com bons resultados.
A simples drenagem do conteúdo
mostrou-se ineficaz, devendo-se retirar a
cápsula.
Endometriose do trato urinário
1% dos casos;
O tratamento depende do estágio da
doença no momento do diagnóstico e da
presença ou não de lesões associadas.
Complicações
As complicações comuns relacionadas a
todos os procedimentos abdominais
laparoscópicos podem ser relacionadas
ao pneumoperitônio e às punções de
agulha de Veress e dos trocateres. -
PNEUMOPERITÔNEO - hipercapnia,
embolia gasosa, enfisema de subcutâneo,
pneumotórax, arritmias cardíacas e
diminuição do retorno venoso. -
PUNÇÕES - perfuração de vísceras
sólidas e ocas, lesão de vasos
sanguíneos e infecção e hérnias dos
portes dos trocateres.
As principais complicações do tratamento
cirúrgico da endometriose intestinal
podem ser divididas entre as relacionadas
ao procedimento videolaparoscópico
abdominal específico, as intraoperatórias
e as pós-operatórias
● Intraoperatórias: relacionadas
com as ressecções intestinais são
lesão da parede intestinal por
tração ou diatermia, sangramentos
por lesões vasculares, lesões
ureterais e vesicais e lesões
ginecológicas em vagina, útero e
anexos.
● Pós-operatória: deiscência de
anastomose com fístula, peritonite
e/ou abscessos, estenose das
anastomoses, fístula retovaginal e
retenção urinária