Questões Hemodiálise

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HEMODIÁLISE
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Amanda Vieira Sampaio
1- Antônio, com 52 anos de idade, foi levado ao pronto-socorro por sua
acompanhante, que informou que, há 30 dias, ele recebeu alta hospitalar, em
decorrência de tratamento com antibiótico, por ter apresentado febre e dor
abdominal, e que, há 3 dias, apresentou quadro de confusão mental, aumento do
volume abdominal e diminuição do volume urinário. Relatou, ainda, que, nas
últimas 24 horas, ele apresentou sonolência excessiva. A acompanhante negou
que Antônio tenha apresentado evidências clínicas de hemorragia digestiva ou
que tenha usado medicamentos nefrotóxicos, ela informou que Antônio foi
diagnosticado com cirrose hepática, devido ao uso de álcool. Ao exame físico,
Antônio apresentou-se torporoso, hipocorado (++/+4), taquipneico, afebril,
ictérico (+2/+4), acianótico e com ginecomastia. Apresentou, ainda, PA de 90
mmHg × 60mmHg; FC de 92 bpm; abdome globoso, distendido, doloroso a
palpação superficial e sem sinais de irritação peritoneal; sinal do piparote
presente; presença de macicez móvel; fígado e baço não palpados e não
percutíveis; e membros inferiores com hipotrofia muscular e ausência de
pilificação. Os resultados dos exames laboratoriais de Antônio, cujas amostras
foram colhidas na emergência, referiram níveis séricos de creatinina = 2,9 mg/dL,
de uréia = 154 mg/dL, de potássio = 6,1 mEq/L e de sódio = 119 mEq/L. Os
resultados dos últimos exames realizados quando da última internação
apresentaram função renal e ultrassonografia renal normais e sem proteinúria.
Durante a internação de Antônio na enfermaria do pronto-socorro, não se
observou melhora de sua função renal após instalação de terapêutica de
expansão volêmica mediante infusão de 1,5 L de solução fisiológica isotônica.
Qual a provável causa da alteração da função renal? Há indicação de
hemodiálise? Justifique sua resposta.
IRA ESTÁGIO 4 CAUSADA PELA SÍNDROME HEPATORRENAL. COMO NÃO HOUVE MELHORA 
DA FUNÇÃO RENAL APÓS EXPANSÃO VOLÊMICA, INDICA-SE TRATAMENTO 
MEDICAMENTOSO COM INFUSÃO DE ALBUMINA ASSOCIADA À TERLIPRESSINA. EM CASO 
DE FALHA TERAPÊUTICA, INDICA-SE HEMODIÁLISE, ENTRETANTO, ELA POR SI SÓ NÃO 
REDUZ A MORTALIDADE. PARA MELHORA DA FUNÇÃO HEPÁTICA, ANALISAR A 
POSSIBILIDADE DE TRANSPLANTE.
2- Paciente internado na UTI com quadro de lesão renal aguda, com indicação
de hemodiálise. Você precisa implantar um cateter duplo lumen para a realização
da sessão. Quais as contraindicações para o implante de um cateter? Qual o sítio
preferencial para implante? Por que? Que cuidados você deve tomar antes de
realizar o implante? Quais os acidentes de punção mais comuns?
AS CONTRAINDICAÇÕES PARA PASSAGEM DO CATETER SÃO APENAS RELATIVAS E 
INCLUEM: COAGULOPATIA, TROMBOCITOPENIA, HEMITÓRAX IPSILATERAL OU TROMBOSE 
OU PNEUMOTÓRAX, ESTENOSE OU INFECÇÃO NO LOCAL PROPOSTO PARA INSERÇÃO DO 
ACESSO. 
AS VEIAS MAIS UTILIZADAS PARA A INSTALAÇÃO DO CATETER DE DUPLA LUZ SÃO A 
JUGULAR INTERNA E A FEMORAL. A SUBCLÁVIA DEVE SER EVITADA, UMA VEZ QUE A 
PRESENÇA DE CATETERES CALIBROSOS NESSA VEIA AUMENTA O RISCO DE ESTENOSE 
VASCULAR, IMPOSSIBILITANDO A POSTERIOR CONFECÇÃO DE UMA FÍSTULA 
ARTERIOVENOSA NO MEMBRO SUPERIOR IPSILATERAL. 
A TÉCNICA DE INSERÇÃO DO CDL É A MESMA PARA A PUNÇÃO DE UMA VEIA PROFUNDA 
PARA INSTALAÇÃO DE UM CATETER VENOSO COMUM, PORTANTO, OS CUIDADOS DEVEM 
SER OS MESMOS. CUIDADOS NECESSÁRIOS: ACOLHIMENTO DO PACIENTE COM 
EXPLICAÇÃO DO PROCESSO; POSICIONAMENTO DO PACIENTE; PREPARO DO MATERIAL; 
LOCALIZAÇÃO DA VEIA; PROTEÇÃO DO PROFISSIONAL (EPI); LIMPEZA DA PELE COM 
SOLUÇÃO ANTISSÉPTICA; COLOCAÇÃO DOS CAMPOS ESTÉREIS; INFILTRAÇÃO DA PELE 
COM ANESTÉSICO LOCAL; INSERÇÃO DO CATETER; CONFIRMAÇÃO DA POSIÇÃO DO 
CATETER DENTRO DA LUZ DO VASO PELA PRESENÇA DE REFLUXO DO SANGUE PARA 
DENTRO DO EQUIPO. 
OS ACIDENTES DE PUNÇÃO MAIS COMUNS SÃO LESÃO ARTERIAL, EMBOLIA GASOSA, 
TROMBOSE, POSICIONAMENTO ERRADO DO CATETER, HEMATOMA, INFECÇÃO NO SÍTIO 
DE PUNÇÃO. 
3- Paciente com lesão renal aguda secundária a sepse, com ureia de 290 mg/dL
e creatinina de 5,0 mg/dL e indicação de hemodiálise. Evolui com hemorragia
digestiva alta. Esse paciente poderá dialisar? Como resolver a questão da
anticoagulação necessária para o procedimento?
A HEMORRAGIA DIGESTIVA É A 2ª CAUSA DE ÓBITO DE PORTADORES DE IRA. DOSES 
REGULARES DE ANTIÁCIDOS PODEM REDUZIR A CHANCE DE SANGRAMENTO. NA 
PRESENÇA DE HEMORRAGIA DIGESTIVA, O PACIENTE DEVE PRIORITARIAMENTE SER 
ESTABILIZADO (SE NECESSÁRIO, HEMOTRANSFUSÃO, REPOSIÇÃO DE VOLUME, ENTRE 
OUTROS), MEDICADO COM OMEPRAZOL INTRAVENOSO E, EM SEGUIDA, AVALIADO 
QUANTO À NECESSIDADE DE INÍCIO DE DIÁLISE. ALGUNS AUTORES RECOMENDAM 
PRESCREVER ESTRÓGENOS OU DESMOPRESSINA PARA TRATAMENTO DO 
SANGRAMENTO. 
A HEMORRAGIA PROVAVELMENTE FOI CAUSADA PELO USO DO ANTICOAGULANTES. 
NESSE SENTIDO, DEVE-SE AVALIAR QUAL O ANTICOAGULANTE QUE ESTAVA SENDO 
USADO PARA REVERSÃO DO EFEITO. NA HEPARINA, POR EXEMPLO, A REVERSÃO DO 
EFEITO É PELA PROTAMINA. NA NECESSIDADE DE USO DO ANTICOAGULANTE, 
CONSIDERAR UM INIBIDOR DIRETO DA TROMBINA (DABIGATRAN) QUE POSSUI BAIXA 
LIGAÇÃO PROTÉICA, O QUE PERMITE SUA ELIMINAÇÃO ATRAVÉS DE HEMODIÁLISE.
4- Paciente de 78 anos, diabético, hipertenso, renal crônico em estágio 4 da
doença renal, foi admitido com quadro de pneumonia grave. Evoluiu com piora
da função renal, oligúria, instabilidade hemodinâmica, no  momento com PA de
80 x 40 mmHg apesar de dose muito elevada de noradrenalina. Potássio de 6,5
mEq/L e acidose metabólica grave. Qual a sua conduta?
PREPARAR O PACIENTE PARA TERAPIA DIALÍTICA, MAS COMPREENDER QUE AS TERAPIAS 
DE DIÁLISE DE MANUTENÇÃO GERALMENTE NÃO SÃO CAPAZES DE CORRIGIR 
COMPLETAMENTE O DÉFICIT BÁSICO, SENDO NECESSÁRIO OUTRAS MEDIDAS, COMO: 
REPOSIÇÃO DE BICARBONATO DE SÓDIO QUANDO O HCO3 < 22 mEq/L; MONITORAR 
HIPERCALEMIA.
Opção 1
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5- Paciente renal crônico por nefroesclerose hipertensiva, em programa regular
de hemodiálise 3x/sem, apresenta prurido intenso, inapetência e anemia não
responsiva a eritropoietina. Considerando que o mesmo utiliza como acesso,
uma fístula arteriovenosa com áreas aneurismáticas, quais as possíveis causas
para o quadro apresentado?
O QUADRO CLÍNICO APRESENTADO PELO PACIENTE É DECORRENTE DA INSUFICIÊNCIA 
RENAL CRÔNICA, O QUE SIGNIFICA QUE A HEMODIÁLISE NÃO ESTÁ SENDO TOTALMENTE 
EFETIVA, PROVAVELMENTE DEVIDO À PRESENÇA DE ÁREAS ANEURISMÁTICAS NA 
FÍSTULA QUE ESTÃO COMPROMETENDO SUA EFICÁCIA. 
DEVIDO AO ALTO FLUXO SANGUÍNEO, A EXPANSÃO DO ANEURISMA TAMBÉM PODE 
OCORRER AO LONGO DO TEMPO E É ACELERADA DEVIDO À ALTA PRESSÃO DENTRO DA 
FÍSTULA. SE A INTEGRIDADE DA PELE FOR PERDIDA E A ÚLCERA OU O LOCAL DA PUNÇÃO 
FOREM LIMITADOS, O REPARO CIRÚRGICO GERALMENTE É NECESSÁRIO, CATEGORIZANDO 
UMA EMERGÊNCIA CIRÚRGICA. 
SEGUNDA HD: HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO. 
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