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REUMATOLOGIA

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ARTRITE REUMATOIDE
· Doença inflamatória autoimune crônica e progressiva gerando sinovite persistente de grandes e pequenas articulações periféricas de forma simétrica de MMSS e MMII, devido ao comprometimento inflamatório da membrana sinovial
· Causa desconhecida, com predisposição genética (HLA-DRB1 e DR4, epítopo compartilhado = aumento de incidência e da gravidade)
· Pode estar relacionada com resposta à agente infeccioso em indivíduo geneticamente susceptível (EBV, micoplasma, CMV, parvovírus e rubéola)
· Único gatilho ambiental comprovado é o tabagismo citrulinização de proteínas pulmonares que levam à formação de anticorpos anticitrulina ou antipeptídeo C (anti-CCP)
· Fisiopatologia = LT autorreativos chegam à articulação e produzem gamainterferona que estimula fibroblastos e macrófagos a produzir citocinas (IL1, TNF alfa , IL6 prostaglandina E2 e metaloproteinases). Como resultado desse processo inflamatório ocorre congestão, edema, exsudação e hiperplasia das células sinoviais. Com a progressão da lesão, ocorre espessamento da sinóvia e avanço para o espaço articular invadindo cartilagem e o osso (=pannus). Os complexos imunes formados podem ir para circulação sistêmica e gerar manifestações extra articulares e o aumento de citocinas gera sintomas como mal-estar, febre, emagrecimento e fadiga
· Maior e mais precoce acometimento em mulheres (4-6ª década), homens (6-8ª década)
Manifestações articulares
· Inicio insidioso com sintomas constitucionais inespecíficos como fadiga, anorexia, fraqueza generalizada, perda de peso e febre baixa que pode durar semanas a meses sem sintomas articulares
· Acometimento simétrico de grandes e pequenas articulações de membros inferiores e superiores com edema e espessamento articular e rigidez matinal maior que 1 horas, melhora da dor à movimentação
· Variantes: surgimento rápido de poliartrite com quadro agressivo e sintomas constitucionais (10%), sintomas limitados à 1-3 articulações (30%), alguns pacientes podem não ter quadro simétrico
· Articulações mais acometidas: pequenas articulações de mãos > MTF > punhos > joelhos > cotovelos > tornozelos > quadris > ombros
· Mãos 
· Principalmente metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais
· Geralmente POUPA interfalangeanas distais (diferenciar de OA e artrite psoriásica)
· Atrofia de interósseos e alargamento de punhos 
· Teste de squeeze = compressão laterolateral da 2ª-5ª MCF provocando dor (aparece primeiro que a atrofia)
· Queixa de edema (anéis não passam pelas interfalangeanas proximais)
· Com a evolução da doença ocorre desvio ulnar das MCF, desvio radial e posteriormente volar do punho, podendo ser reversíveis se tratamento precoce
· Dedos em pescoço de cisne (hiperextensão de IFP e flexão de IFD), dedos em botoeira (hiperextensão de MCF e flexão de IFP), polegar em Z (subluxação da 1ª MCF e da IF)
· Pés 
· MTF são as principais
· Teste de squeeze pode ser feito nas MTF
· Com a progressão pode ocorrer subluxação plantar das cabeças dos metatarsos, alargamento do antepé, hálux valgo, desvio lateral e subluxação dorsal dos dedos do pé, comum eversão de tornozelos
· Erosões no raio x são mais precoces em pés que em mãos
· Joelhos
· Acometimento simétrico medial e lateral (diferenciação de osteoartrite)
· Ocorre hipertrofia sinovial, derrame articular crônico e frouxidão ligamentar
· Pode ocorrer herniação da membrana sinovial com formação do cisto de Baker (rompimento é diferencial com TVP)
· Coluna
· Principal local é cervical alto com possibilidade de subluxação atlanto axial e possibilidade de compressão medular, mas de modo geral é assintomático
· Acometimento de sacroiliaca e lombar é raro, porém a AR pode estar associada com outras espondiloartropatias como a espondilite anquilosante
· Outros acometimentos articulares
· Menos comuns ATM, cricoaritnoide (disfagia, rouquidão, dor cervical anterior), esternoclaviculares
· Pode ocorrer compressão nervosa em locais com sinovite gerando síndrome do túnel do carpo (compressão do mediano com parestesia em face palmar poupando o lado medial do 4 e 5º QRD), síndrome do canal de Guyon (compressão do nervo ulnar), síndrome do túnel do tarso
· Cistos sinoviais podem ocorrer perto de qualquer articulação acometida por herniação da membrana sinovial através da cápsula articular
Manifestações extra-articulares
Ocorre mais se FR+, anti-CCP +, HLA classe II DRB1 e nódulos reumatóides
· Nódulos reumatoides (30%)
· Ocorrem em estruturas periarticulares e em superfícies extensoras ou outras áreas expostas à pressão mecânica
· Áreas mais comuns = Bursa do olecrano, face extensora proximal do antebraço, tendão de aquiles e occípito
· Raramente sintomáticos, mas pode infectar se trauma local
· Podem aumentar ou diminuir no uso de MTX, independente do controle articular
· Quase exclusivo de pacientes com FR+
· Vasculite reumatoide
· Ocorre principalmente em pacientes com AR grave e títulos elevados de FR
· Acomete vasos de pequeno ou médio calibre
· Formas de apresentação: manchas castanhas periungueais e ulceras cutâneas em MMII (mais comuns), polineuropatia, mononeurite múltipla, necrose dérmica, gangrena digital e mais raramente infarto visceral
· Manifestações pleuropulmonares
· Mais em homens
· Pode ocorrer: pleurite, fibrose intersticial, nódulos pleuropulmonares e pneumonite
· Derrame com glicose e pH muito baixos (exsudato), geralmente pequenos e assintomáticos
· Fibrose pulmonar geralmente assintomática, mas pode haver dispneia. Padrão de vidro fosco na TC
· Nódulos pulmonares devem ser investigados para excluir neoplasia se isolados, geralmente assintomáticos mas podem cavitar, infectar, calcificar ou provocar pneumotórax e fístula broncopleural
· Síndrome de Caplan = nodulose pulmonar (geralmente basais e periféricos) com obstrução de fluxo aéreo e fibrose progressiva em pacientes com AR e pneumoconiose (exposição à carvão, asbestos e sílica) 
· Manifestações cardíacas
· Pericardite é comum, geralmente assintomática e associada com DP. Líquido com baixa de glicose e pH
· Raro tamponamento cardíaco ou pericardite constritiva
· Pode ocorrer nódulos reumatoides no miocárdio, sistema de condução e valvas cardíacas
· Aortite pode provocar insuficiência aórtica, dilatação e ruptura de aneurisma
· Doença coronariana é responsável por grande morbimortalidade prevenção, dx precoce e tratamento
· Manifestações renais
· Raras
· Proteinúria pode ocorrer secundária ao uso de medicamentos ou por amiloidose
· Manifestações neurológicas
· Geralmente poupa SNC
· Pode ocorrer monourite múltipla por vasculite, compressão de nervos (mediano +) por sinovite ou deformidade de punho, compressão de raízes nervosas ou medular se subluxação atlanto axial
· Acometimento ocular
· Comum
· Manifestação mais comum é a ceratoconjuntivite seca por síndrome de Sjogren secundária 
· Outras manifestações são uveite e episclerite
· Hematológicas
· Mais comum é anemia de doença crônica associada à atividade da doença
· Síndrome de Felty: AR + esplenomegalia + neutropenia
· Outras boca seca, osteoporose, perda de massa muscular
Achados laboratoriais
· FR
· IgM contra fração Fc de IgG
· Encontrado em 85% dos pacientes com AR estabelecida e 40-50% de AR inicial, 5% em pessoas saudáveis e + em até 20% dos idosos sem AR
· Não é específico ocorre em pessoas saudáveis (transitório após vacinação ou transfusões, parentes de indivíduos com AR), ocorre em outras doenças como lúpus, Sjogren, hepatopatia crônica, sarcoidose, fibrose pulmonar intersticial, mononucleose infecciosa, hepatite B, TB, hanseníase, sífilis, endocardite bacteriana subaguda, leishmaniose visceral, esquistossomose, malária e crioglobulinemia
· Não estabelece diagnostico
· Valor prognostico, se + doença articular mais grave e progressiva e maior chance de sintomas extra articulares
· Anti-CCP
· Sensibilidade de 65-80% e especificidade de 95%
· Custo elevado indicar para AR inicial ou em AR com FR-
· Também tem valor prognostico, se + doença articular mais grave e progressiva e maior chance de sintomas extra articulares
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