Fratura de Maxila

Prévia do material em texto

Larissa Primo | Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial| UFPE
Fratura de Maxila
Anatomia: Osso par, irregular e pneumático que tem forma cubóide e participa da formação de 4 cavidades:
teto da cav. bucal, assoalho da órbita, seio maxilar e assoalho da parede lateral do nariz. Apresenta 1 região de
corpo e 4 processos: frontal, zigomático, alveolar e palatino. A maxila se articula com 9 ossos: frontal, etmoidal,
nasal, zigomático,lacrimal, concha nasal inferior, palatino, vômer e maxila contralateral. A estabilidade da
maxila é obtida pela fixação na parte anterior da base do crânio, conecta a base do crânio com o plano
oclusal e permite a projeção anterior. Os impactos na maxila também podem causar repercussão na base do
crânio, tendo associação com fratura orbitária, etmoidal. Participa da formação dos pilares da face, os pilares
faciais responsáveis pelo suporte vertical e pilares ântero posteriores: frontal , zigomático, maxilar e
mandibular. Essas são áreas de maior resistência óssea e impacto.
Importância da maxila na formação do terço médio da face:
- Funcional e estética
- Ressonância vocal
- Função ocular
- Função olfatória
- Função respiratória
- Proporção da própria imagem
Epidemiologia:
- Acidentes motociclísticos ou automobilísticos
- Acidentes esportivos
- Agressões
- Quedas
Classificação:
➔ Le fort - 1991
Le fort I
● Fratura horizontal;
● Vai da espinha nasal, percorre lateralmente os pilares naso maxilar e zigomático maxilar e vai até o
processo pterigóide;
● O segmento móvel inclui: segmento dento alveolar, palato, osso palatino e terço inferior das lâminas
pterigóides.
Le fort II
● Fratura piramidal;
● Separação da maxila e complexo nasal das estruturas zigomáticas e orbitais;
● Percorre a sutura fronto-nasal, fronto-maxilar, assoalho de órbita, porção central da maxila
acometendo região de forame infraorbital, passa pela tuberosidade da maxila e segue posterior
terminando no processo pterigóide.
Le fort III
● Decorrente de um maior impacto
● Disfunção crânio facial (separação do terço médio da face da base do crânio)
Larissa Primo | Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial| UFPE
● Passa pela região nasofrontal, ao longo da órbita medial, parede lateral de órbita através da sutura
zigomático-frontal, se estende inferiormente através do osso esfenóide até o processo pterigóide.
● Separação do complexo naso-órbito-etmoidal, os zigomas e maxila da base do crânio
➔ Fratura Lannelongue
● Fratura sagital da maxila
● Separação das duas hemi maxilas - corta o palato ao longo da rafe palatina mediana
➔ Fratura de Walter
● Fratura sagital na maxila
● Fratura transversa completa
● Voltada para área para mediana
➔ Fratura de Bassereau
● Mais limitada a região anterior da maxila
● Fratura piramidal
➔ Fratura de Richet
● Fratura sagital
● Fratura transversa unilateral
Diagnóstico
➔ Exame físico
➔ Anamnese
➔ Exame de imagem
Exame clínico
● Alongamento do terço médio
● Equimose e edema periorbital lateral
● Respiração oral
● Telecanto traumático
● Hiposfagma: hemorragia subconjuntival
● Enoftalmo: deslocamento posterior do olho
● Distopia: desnivelamento da linha interpupilar
● Epistaxe: sangramento nasal
● Liquorréia: extravasamento de líquor
● Epífora: lacrimejamento descontrolado que está relacionado a uma obstrução do ducto lacrimal
● Quemose: edema subconjuntival
● Hifema: hemorragia na câmara anterior
Exame físico
● Avaliar se tem mobilidade nos ossos do nariz
● Palpar a margem infraorbitária para ver se tem algum degrau
● Avaliar pilar fronto zigomático
● Avaliar mobilidade da maxila
Larissa Primo | Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial| UFPE
● Avaliar os pilares caninos se há pilar ou crepitação
● Avaliar mandíbula, contorno ósseo
● Avaliar a acuidade visual, motricidade ocular
● Investigar a oclusão do paciente (fraturas le fort 1 e 2 podem causar um contato prematuro da região
posterior e mordida anterior devido a ação muscular da musculatura pterigóidea que tende a puxar o
segmento ósseo pra cima e para trás causando a impactação dessa maxila alterando a oclusão desse
paciente.
Exames de imagem
● Telerradiografia de perfil
● Radiografia de waters
● P.A de face
● Padrão ouro: tomografia computadorizada
★ Permite a obtenção de imagens no sentido sagital,coronal ou frontal e no plano axial;
★ Permite a reconstrução tridimensional;
★ Elimina a sobreposição das estruturas;
★ Pode ser realizada em pacientes com dificuldade de manter determinadas posições
Tatamento
● Tratamento emergencial: estabelecimento das vias aéreas e hemostasia
● Tratamento eletivo: restabelecimento funcional e redução anatômica + fixação
➔ Tratamento emergencial
● Vias aéreas:
★ Desobstrução das V.A;
★ Remoção de dentes, pedaços de ossos, coágulos e corpos estranhos;
★ Entubação;
★ Traqueostomia.
● Hemostasia
★ Suturas;
★ Compressas;
★ Tamponamentos nasais;
★ Angiografia + embolização (em último caso).
➔ Tratamento cirúrgico eletivo
● Objetivo:
★ Restaurar a oclusão
★ Restabelecer a altura do terço médio da face
★ Restabelecer a simetria facial
★ Assegurar a união dos cotos fraturados
★ Impedir a infecção do sítio cirúrgico
➔ Tipos de tratamentos:
Tratamento fechado x aberto avaliação de cada caso individual
❖ Fechado: não é feito a incisão da fratura
Larissa Primo | Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial| UFPE
★ Utilizado em casos que não tem grandes deslocamentos dos segmentos ósseos;
★ Não houve grande defeito estético;
★ Não houver grande defeito funcional;
★ O bloqueio maxilo mandibular pode ser de 45 a 60 dias, só é possível no paciente que tenha
a oclusão favorável para isso, controle de infecção, o paciente deve ser orientado aos
cuidados em relação a essa fratura;
★ Fórceps de desimpactação de rowe: O fórceps entra na região de assoalho nasal e fica
também apoiado no palato, são feitas manobras para baixo para desimpactar essa maxila;
★ Estabilização da fratura: padrão ouro é a fixação interna rígida com placa e parafuso e no
terço médio da face. É utilizado o sistema 1.3, 1.5 ate 2.0 (espessura em mm desse material
de síntese óssea associados a parafusos monocorticais)
➢ Fratura le fort I
● Acesso: intrabucal, subperiosteal, fundo de vestíbulo - 1 molar a 1 molar, 5 - 10 mm de
gengiva inserida.
● Bom acesso a área fraturada, visão direta dos terços da fratura, sem muitas estruturas
anatômicas importantes e nervo infraorbital deve ser dissecado cuidadosamente evitando
lesão nervosa.
● Tratamento: redução da fratura e em seguida é feito um bloqueio maxilomandibular que
pode ser ou com parafusos intermaxilares ou com a barra de erich + fio de aço. O bloqueio
inapropriado leva à má oclusão. A fixação interna rígida é realizada com placas e parafusos do
sistema 1.5 ou 2.0 no formato em L ou Y, pelo menos 2 parafusos em cada lado da fratura e
aplicar nos pilares nasomaxilar e no pilar zigomático maxilar. Em casos de fraturas Le fort I
com vários fragmentos pode-se lançar mão além das placas, de telas de titânio e a utilização
de enxertos no tratamento reconstrutivo dessas fraturas.
➢ Le fort II
● Acesso intrabucal le fort I: acessar o pilar zigomático
● Acesso ao rebordo infra orbital: subciliar, subtarsal, infraorbital, transconjuntival
➢ Le fort III
● Acesso coronal: incisão a nível de couro cabeludo, onde é possível expor toda a região
frontal, região de pilar fronto zigomático, arco zigomático, para a partir daí ser feita toda a
redução e fixação da fratura le fort III.
★ Qual intubação devo usar?
● Nasotraqueal (via de escolha, o tubo não pode atrapalhar a oclusão do paciente);
● Necessidade do bloqueio maxilomandibular;
● Fratura de terço médio impedem a intubação nasotraqueal, o indicativo é a intubação
submentual (o tudo é direcionado para a região do assoalho bucal, intubação orotraqueal,
incisão de 2cm submentual, pinçamento do tubo orotraqueal e tracionamento em direção ao
orifício submentual e exteriorização do tubo pelo orifício submentual e acoplamento do
aparatoanestesiológico)
Larissa Primo | Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial| UFPE
❖ Aberto: feito acesso cirúrgico, descolamento, exposição das fraturas, redução e estabilização através
de fixação.
Complicações e sequelas:
● Parestesia
● Alteração visual
● Infecção
● Desvio de septo
● Obstrução nasal
● Formação de cicatrizes
● Não união do osso
● Formação de fibrose
● Epífora
● Sinusite
● Reações de corpo estranho
● Má união ou má oclusão