Vícios de refração ou Ametropias

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 
 Emetropia: estado normal do poder de refração; 
o Olho emétrope: forma uma imagem nítida; 
visão normal; 
 Ametropia: quando a imagem não é formada na 
retina; visão é desfocada; miopia, hipermetropia, 
astigmatismo; presbiopia; 
 Miopia: imagem se forma antes da retina; 
 Hipermetropia: imagem se forma depois da 
retina; 
 Cada mm corresponde a 3 dioptrias (Dp); 
 
 Anomalias de estado óptico do olho; 
 Causa mais comum de visão deficiente; 
 A luz que penetra no olho é refratada na superfície 
anterior da córnea e no cristalino - estas duas 
superfícies convergem os raios incidentes fazendo 
caiam sobre a retina; 
 
 Olho fisiologicamente normal: quando os raios 
luminosos incidem sobre um olho, se focaliza 
exatamente na retina, com este olho, um estado de 
repouso (emetropia); 
 Ametropia: os raios paralelos não se focalizam 
exatamente sobre a retina; 
 Anisometropia: qundo as condições de refração 
dos dois olhos são desiguais; 
 Posição dos elementos do sistema: 
o Alterações no diâmetro anteroposterior (DAP 
normal = 22-23mm); 
o Deslocamento lenticular; 
 Anomalias das superfícies de refração: 
o Alterações na curvatura córnea (ceratocone; 
cicatriz); 
o Alterações na curvatura do cristalino (lenticone 
anterior ou posterior – cristalino pontiagudo; 
Síndrome de Alport); 
 Obliquidade dos elementos do sistema: 
o Obliquidade lenticular (Síndrome de Marfan, 
Síndrome Weil-Marchesani, Homocistinúria); 
o Obliquidade retiniana (tumor retro-ocular ou 
orbitário; coriorretinopatia serosa central); 
 Anomalias do índice de refração: 
o Alterações no índice de refração do humor 
aquoso (uveíte; hipópio – pus no olho; hipema - 
sangue); 
o Alterações no índice de refração do humor vítreo 
(vitreíte); 
Figura 1 - Formação de imagem em olho emétrope (normal). 
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o Alterações no índice de refração do cristalino 
(diabetes descomp;catarata incipiente); 
 Ausência de um elemento do sistema: 
o Ausência do cristalino (afacia); 
o Pseudofacia: substituição do cristalino por uma 
lente (falso cristalino); 
 
 Sintomatologia por um erro de refração: ocorre 
quando a musculatura ciliar não é capaz de realizar 
um volume normal de trabalho sem apresentar 
sinais de cansaço; 
 Baixa de acuidade visual (BAV) ➝ sintoma de 
apresentação primordial; 
o Em erros de refração menos acentuados, a BAV 
pode ser apenas uma em muitas queixas que o 
paciente apresenta; 
 Sintomas podem surgir em consequência do esforço 
visual; 
 Específicos de cada patologia; 
 Miopia: foco principal pode estar formado antes da 
retina; 
 Hipermetropia: foco principal pode estar formado 
depois da retina; 
 Astigmatismo: não há formação de foco 
principal; 
 Presbiopia; afacia; 
 
 Imagem se forma antes da retina; 
 “Olho com excesso de medida”; 
 Anormalidade de refração mais comum (60-70%); 
 Ao nascimento, praticamente todos os olhos são 
hipermetropes (de 2,5 a 3 dioptrias); com a 
evolução do crescimento, o eixo ântero-posterior se 
alonga; 
 O encurtamento do DAP raramente excede a 2mm 
➝ hipermetropias com mais de 6 Dp são raras; 
o Em casos de microftalmia (diminuição do 
tamanho do olho), pode ocorrer hipermetropias 
com mais de 24 Dp. 
 O encurtamento do DAP pode ocorrer por tumor 
orbitário ou massa inflamatória ➝ comprimem o 
polo posterior do globo ocular e achatam-no; 
o Neoplasia intraocular ou edema podem deslocar 
a retina para frente na região macular; 
 Quadro clínico: 
o O olho hipermétrope é caracteristicamente 
pequeno; córnea é pequena e o cristalino é 
relativamente proeminente; 
o Predisposição para glaucoma de ângulo fechado; 
o Paciente tem dificuldade de visão para perto; 
para longe não; 
o Astenopia (“vista cansada”) por uso excessivo 
da acomodação; 
 Oftalmoscopicamente: 
o Em graus mais elevados ➝ retina assume 
brilho característico: retina em sede iridescente 
ou furta-cor; 
o Disco óptico não apresenta bordos nítidos ➝ 
confundido com edema de papila 
(pseudopapiledema); adquire tonalidade mais 
escura, vermelho-acinzentada com margens 
indistintas, podendo ser irregulares; 
o Mácula mais distante da papila que o habitual; 
 Sintomatologia: 
o Acomodação é importante no controle dos 
efeitos da hipermetropia ➝ borramento da 
visão para perto (sintoma mais 
característico); 
o Quando há pequena alteração e acomodação 
suficiente em relação ao grau, os sintomas 
inexistem; 
o Os sintomas surgem com o crescimento e a 
diminuição da acomodação; 
o Sintomas astenopeicos: sintomas de esforço 
visual ➝ cefaleia, dor ocular, lacrimejamento, 
hiperemia, prurido e ardência; 
 Miopia artificial: causada pela astenopia 
persistente, gerando espasmo da musculatura 
ciliar; 
o Estrabismo convergente de acomodação ➝ 
principalmente nas crianças com altas 
hipermetropias - utilizam toda sua acomodação 
para compensarem a hipermetropia ➝ 
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mecanismo reflexo em que quando 
acomodamos, convergimos os olhos, causando 
um estrabismo convergente acomodativo; 
o Criança se queixa de cefaleia após aula, final da 
tarde; 
 Quando submetidos a um esforço visual 
(leitura), se queixavam de cefaleias, de 
desconforto, de cansaço visual; 
 Tratamento: 
o Lentes esféricas positivas ➝ convergem os 
raios; convergente e biconvexa; 
o Se o erro for pequeno e não existirem queixas, 
não há necessidade de correção; 
o Hipermetropia sem queixas + estrabismo 
convergente ➝ prescrever todo o grau 
encontrado; 
o Hipermetropia + estrabismo divergente ➝ 
subcorreção para estimular a acomodação 
(estimulação da convergência); 
o Tratamento cirúrgico: 
 Excimer laser: só corrige de 2 a 3 graus ➝ 
altera a córnea deixando-a mais curva (PPK) 
por meio da remoção de epitélio periférico; 
necessidade de correção com lente; 
 LASIK: técnica semelhante ao Excimer, mas 
sem necessidade de lente de correção; 
 Lentes intraoculares fácicas: posicionadas 
na câmera anterior, na frente da íris, aderida; 
 
 Olho grande; 
 “Aquele que fecha o olho”; 
 Maior curvatura ➝ imagem se forma antes da 
retina ➝ turva e desfocada, quanto mais longe do 
objeto; 
 Dificuldade de visão de longe; 
 Não há queixa de cefaleia, apenas de turvação da 
visão; 
 Miopia axial: aumento do diâmetro 
anteroposterior; 
o Os raios de luz não convergem na retina devido 
ao globo ocular ser maior do que o necessário 
(eixo horizontal anteroposterior mais alongado); 
o Comprimento do olho é maior que o 
comprimento ótico ➝ luz incidente não alcança 
a retina ➝ imagem forma antes dela; 
o Miopia de graus mais elevados; 
 Miopias por curvatura/ índice: aumento da 
curvatura córnea/cristalino ➝ favorece a 
convergência dos raios antes da retina; 
o Miopia mais frequente; 
o Manifestada em ectasias corneanas (ceratocone, 
ceratoglobo, úlceras de Mooren ou de Terrien) 
ou na córnea cônica; lenticone anterior e/ou 
posterior (síndrome de Alport) 
 BAV longe; sem astenopia (míope nunca 
acomoda); 
 Míope puro (sem astigmatismo ou outra patologia): 
não tem dor de cabeça; 
 Vício de refração com maior fator hereditário (não 
é regra); 
 Diabetes: ocorre alteração no índice de refração do 
cristalino ➝ miopia diabética; 
 Catarata: refringência aumentada no início 
(catarata incipiente) pode ocasionar miopia; 
cristalino abaúla; 
 Fundo óptico: variável, depende do grau; 
o Pode apresentar degeneração miópica, atrofia 
peripapilar, mancha de Foester-Funhs; 
 Miopia simples: olhos são sadios com uma 
acuidade visual aceitável; evolui até os 20 a 25 anos 
e após estabiliza-se; 
 Miopia progressiva (patológica ou maligna): 
sinais precoces de deterioração (BAV progressiva, 
alterações vítreas e retinianas); há aumento a cada 6 
meses; 
 Quadro clínico: 
o Exame oftalmoscópico: atrofia generalizadada 
retina e da coroide; crescente miópica no disco 
(presença de pigmentos ao redor do nervo 
óptico); distúrbios da mácula e ocorrência de 
estafiloma posterior; retina é muito fina e podem 
ser observados os vasos coroidianos por baixo; 
 Altos míopes: na mácula pode ter uma área 
circular escura (mancha de Foerster-Fuchs - 
proliferação do epitélio pigmentar associada 
a uma hemorragia ou trombose 
intracoroidal); 
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o Manifestação clínica: BAV para longe; 
 Quanto mais precocemente a miopia surgir, maiores 
as chances de complicações tardias ➝ escotomas 
reais (pelas placas de atrofia retiniana); vítreo 
liquefeito (“moscas volantes”); 
 Olho míope é propenso a apresentar descolamento 
de retina; 
 Tratamento: lentes esféricas negativas; 
divergente e bicôncava; 
o Tratamento cirúrgico: aplanação da córnea; 
 Preconiza-se para miopias de até 7 graus 
(dependendo da espessura da córnea); 
 Excimer Laser (PRK ou LASIK) ou com 
Laser de Femtossegundo (Técnica ReLex 
SMILE); 
 Indicações precisas: paciente deve estar 
com miopia estabilizada; sucesso 
cirúrgico depende da cicatrização 
corneana; 
 SMILE: puxa a lamela para fora da córnea e 
aplana; só é usada para miopia; 
 
 “Privado de um ponto”; 
 Curvatura da córnea/cristalino alterada; menos 
curvo nas extremidades (bola de futebol 
americano); 
 Um ponto focal de luz não se forma sobre a retina 
➝ refração desigual da luz em diferentes 
meridianos; 
 Causas: erro de curvatura, de centralização ou de 
índice de refração; 
 BAV longe e perto, com astenopia; 
 Por convenção, só se usa cilindro negativo ➝ 
aplana o meridiano mais curvo para equalizar; 
 Topografia corneana ou ceratoscopia 
computadorizada para análise da curvatura; 
 Astigmatismo de curvatura: origem na córnea 
(±90%); pode ser causado por alteração no 
cristalino (±10%); 
o Astigmatismo de curvatura do cristalino: 
pequeno grau; 
 Astigmatismo direto: fisiológico ➝ córnea 
apresenta a curvatura do meridiano vertical 
levemente mais curva que a do meridiano horizontal 
devido a pressão constante exercida pela pálpebra 
superior sobre o olho; 
 Astigmatismo adquirido: ceratocone, úlceras, 
inflamações (cicatrização corneana irregular) e 
traumatismos cirúrgicos (cirurgia de catarata); 
 Astigmatismo por alterações de centralização: 
subluxação traumática do cristalino; subluxação da 
síndrome de Marfan ou de Weil-Marchesani; 
 Astigmatismo de índice de refração: causado por 
pequenas desigualdades do índice dos diferentes 
setores. 
 Astigmatismo regular: quando os dois meridianos 
principais (o mais curvo e o menos curvo) 
encontram-se em ângulos retos (90º e 180º); 
passível de correção com óculos; os dois meridianos 
encontram-se próximos ou horizontal e 
verticalmente; com 2 meridianos; 
o Astigmatismo regular oblíquo: meridianos se 
encontram em ângulo reto, mas obliquamente; 
 Astigmatismo irregular: existem irregularidades 
na curvatura dos meridianos de forma que nenhuma 
figura geométrica adere aos mesmos; sem 2 
meridianos; geralmente não é passível de correção 
com óculos (apenas com lentes de contato 
rígidas); 
 “A favor da regra”: meridiano mais curvo é o 
vertical (90º) ou próximo deste; 
 “Contra a regra”: meridiano mais curvo é o 
horizontal (180º) ou próximo deste; 
 
 Astigmatismo simples: um dos focos incide sobre 
a retina e o outro foco pode incidir atrás ou na frente 
da retina; um meridiano é emétrope e o outro 
hipermétrope ou míope; 
A B C 
A e B: diferença de curvatura entre meridianos opostos; C: um meridiano 
refrata mais os raios luminosos do que os outros. 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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 Astigmatismo composto: nenhum dos focos cai 
sobre a retina, porém ambos estão atrás ou na frente 
da mesma; 
o Astigmatismo hipermetrópico composto: 
focos atrás da retina; 
o Astigmatismo miópico composto: focos na 
frente na retina; 
 Astigmatismo misto: quando um dos focos cai na 
frente e o outro cai atrás da retina; 
 
 Das ametropias, é a que o paciente apresenta as 
maiores queixas; 
 Na tentativa de fazer com que um dos focos caia na 
retina, o astigmata força o olho e exercita a sua 
musculatura excessivamente ➝ sintomas 
astenopeicos (cefaleia, hiperemia ocular, 
embaçamento visual, prurido e lacrimejamento); 
o Sintomas astenopeicos ocorrem nos pequenos 
graus quando com o esforço há uma compressão, 
e com o tempo, o cansaço visual; 
 Cefaleia: dor frontal de leve intensidade a 
violentas crises dolorosas; 
 Podem surgir distúrbios nervosos reflexos - 
tonteira, neurastenia, irritabilidade e fadiga; 
 Oftalmoscopia/ fundo de olho: disco óptico 
ovalado - devido à passagem da imagem pela 
córnea irregular; 
 
 Quando é pequeno e não ocasiona BAV nem 
sintomas astenopeicos: não é necessária correção; 
 Astenopia ou BAV: realizar correção; 
 Lentes cilíndricas - apresenta um eixo e seu poder 
é sempre máximo a 90º de seu eixo; 
 Astigmatismo + outro erro de refração: lente 
esfero-cilíndrica/tórica; 
 Pode-se utilizar lentes de contato rígidas para a 
correção do astigmatismo; 
 Tratamento cirúrgico: Excimer laser (altera a 
curvatura corneana); 
 Astigmatismo simples: lente cilíndrica; 
 Astigmatismo composto: lente tórica; 
 Astigmatismo irregular: lente rígida; 
 “Olho velho”; 
 Dificuldade de se visualizar para perto; após os 40 
anos de idade; 
 Considerada um estado fisiológico normal; não é 
patológica (exceto quando o aparecimento é 
precoce); 
 Lente positiva ➝ para perto; 
 Óculos multifocais ou progressivos; óculos 
bifocais; 
 Com o passar da idade, a acomodação diminui ➝ 
cristalino torna-se mais rígido e molda-se menos 
facilmente; 
o Aumento no tamanho da lente e alterações 
semelhantes no corpo ciliar reduzem o espaço 
pericristalino ➝ a zônula torna-se mais solta, 
tornando a amplitude de acomodação menor; 
o Há enfraquecimento do músculo ciliar (mas a 
presbiopia é explicada pelas alterações físicas no 
próprio cristalino); 
 Quadro clínico: 
o Sintoma fundamental: dificuldade de visão para 
perto; 
o Sintomas de esforço visual podem surgir; 
músculo ciliar sofre fadiga + esforço 
acomodativo ➝ desconforto; 
o Cefaleia; olhos cansados podem doer e adquirir 
aspecto lacrimoso crônico; 
 Tratamento 
o Lentes esféricas positivas (convergentes) -
acomodação reforçada; 
o Vício de refração com correção para longe 
(para miopia, hipermetropia ou 
astigmatismo) + presbiopia: óculos bifocais 
(apresentam 2 focos e têm uma divisão no 
vidro); ou lentes progressivas (apresentam 
vários focos e não têm divisão no vidro); 
o Não existe tratamento cirúrgico; 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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 “Sem cristalino” ou condição em que o olho não 
apresenta o cristalino no seu devido lugar 
(deslocado para a cavidade vítrea ou para a câmara 
anterior); 
 Quadro clínico: 
o Cristalino é uma lente convergente ➝ olho 
afácico é alto hipermetrope; 
o Intensa BAV, tanto para perto como para longe; 
o Não possui acomodação; 
 Tratamento: lentes convergentes; 
o O problema na correção da afacia surge quando 
a mesma é monocular, pois a correção óptica 
através de óculos produz aumento de imagem no 
olho afácico (aniseiconia - diferença de 
tamanho de imagem vista pelos dois olhos), 
ocasionando diplopia; não ocorre quando se 
corrige a afacia com lentes de contato ou quando 
se utiliza o implante de lente intraocular no lugar 
do cristalino; 
 Colocação de lente intraocular multifocal – ruim 
para dirigir a noite (halos noturnos e glare); 
 Paciente se queixa de dor de cabeça constante ➝ é 
enxaqueca, não é vício de refração;