AULA DERRAMES PLEURAIS

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DERRAMES PLEURAIS
Cleonardo Augusto da Silva
UFPa/HUJBB
DEFINIÇÃO
• Acúmulo anormal de líquido dentro do 
espaço Pleural.
Perguntas Iniciais:
• O Derrame é benigno ou maligno?
• O problema do derrame exige uma 
conduta peculiar?
• Há indícios clínico-radiológicos da causa 
do derrame? Estes indícios poderão 
dispensar a investigação pleural?
• É necessário investigar a pleura?
Anatomia
• Pleura visceral – Mais espessa e 
complexa que a parietal
• Pleura Parietal – recebe vascularização 
sistêmica, inervação sensitiva dolorosa e é 
forrada por microvilos
Valores médios do Líquido 
Pleural Normal
• VOLUME 
– Livre 1-20 ml
– Mobilizado 700ml/24h 
• DINÂMICA
– Produção 0,01 ml/kg/h
– Absorção 0,20 ml/kg/h
• COMPOSIÇÃO
– pH 7,64
– Pressão oncótica 6 cmH2O
– Proteínas 1,77g%
TIPOS DE DERRAMES
• Exsudativo
• Transudativo
ETIOLOGIA 
• Transudato
– ICC
– Síndrome nefrótica
– Cirrose
– Síndrome de Meigs
– Hidronefrose
– Diálise peritoneal
– Embolia Pulmonar
– Atelectasia
Exsudato
• Infecções
– Bactérias/Tb/Vírus
• Neoplasias
– Primárias
• Mesoteliomas
– Secundárias
• CAs/ Linfomas
• Doenças do Colágeno 
(LES/AR)
• Embolia Pulmonar
• Causas digestivas
• Outros
– Traumáticos
Freqüência dos Derrames
• Freqüentes
– Tuberculose
– Parapneumônico
– Maligno (CA / Metástases)
– ICC
• Menos Freqüentes 
– Infarto Pulmonar
– Cirrose Hepática
– Traumatismo
– Colagenoses
– Hipoproteinemia
– Pericardite Virótica
– Pneumotórax
• Raros
– Infeções sistêmicas
– Colagenopatias
– Síndromes
• Nefrótica
• da Veia Cava superior
• Pós IAM
– Abscesso Subfrênico
– Pós-cirurgia Abdominal
– Drogas
– Asbesto
– Quilotórax
– Sarcoidose
– Outros
Caracterização
• História clínica
• Exame físico
• Radiologia
– Radiografia de Tórax (500 a 600 ml)
• PA, Perfil, 
• Decúbito Lateral com Raios Horizontais 
(Laurell).
• Tomografia computadorizada
• Ultra-sonografia
• Análise do líquido pleural e Pleura 
(Exsudatos)
– Proteínas –> 3mg/dl
– Proteína Liquido/Plasma > 0,5
– DHL Líquido/Plasma >0,6 (ou 2/3 do limite 
superior de plasma)
Diagnóstico da Causa
• Dados clínicos, radiológicos e laboratoriais que 
podem auxiliar na investigação dos pacientes 
com derrame pleural:
– Início agudo, com dor pleurítica e febre: exsudato 
não neoplásico.
• Início insidioso: maligno ou transudato. 
• Contato com caso de tuberculose, Mantoux 
positivo.
• Recorrência: forte evidência a favor de 
malignidade quando, após esvaziamento de 
grande derrame, ocorrer em poucos dias o 
reacúmulo do líquido.
• História prévia ou atual de neoplasia maligna, 
principalmente carcinoma brônquico ou de 
mama.
• Derrame hipertensivo: costuma ser neoplásico.
• Derrame septado: processo inflamatório, 
empiematoso ou não.
• História de trauma com sangue na 
toracocentese: hemotórax
• Evidências clínicas e radiológicas de 
pneumonia, tromboembolismo pulmonar, 
insuficiência cardíaca congestiva.
– Quadro de cirrose, síndrome nefrótica, 
colagenose, pancreatite, abscesso 
subfrênico, abscesso hepático, traumatismo 
torácico.
– Cirurgia abdominal recente.
– Radioterapia, pericardiectomia ou infarto 
miocárdico, medicamentos (por exemplo, 
nitrofurantoína, metotrexato), exposição 
ocupacional (asbesto).
Dados radiológicos de importância:
• Lado: geralmente os derrames são unilaterais, 
sendo a bilateralidade mais freqüente em 
transudato, tuberculose, neoplasia e 
colagenose.
• Extensão: embora derrames hipertensivos
geralmente sejam neoplásicos, podem ser de 
origem inflamatória, principalmente 
tuberculoso.
• Septação: derrames septados geralmente 
são devidos a exsudato infeccioso. 
– É importante seu reconhecimento para 
drenagem, quando indicada
• Presença de outras alterações intra ou 
extratorácicas: anormalidades sugestivas de 
tuberculose pulmonar, massa intratorácica 
com caracteres de malignidade, 
consolidação pneumônico
Imagens
Imagens
Imagens
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ESQUEMA DE 
INVESTIGAÇÃO
• Investigação e tratamento da doença de base
• Toracocentese para avaliação do líquido 
pleural:
– Bioquímica (Proteínas / DHL / Glicose / pH)
– Citologia (Diferencial /Global / Citopatológico)
– Microbiologia (Direto (Gram – Ziehl Neelsen)/ 
Culturas)
• Biópsia pleural para exame Histopatológico e 
Cultivo.
Novos Parâmetros
• ADA
• Colesterol
• Glicoproteína ácida
• Anticorpos Anti-Antígeno
• PCR Titulada
• Reação de Polimerase em cadeia (PCR)
Colesterol
• Diferenciação de Transudato de Exudato
• Cut-off: 40 a 60mg/dl
• >50mg/dl sugere exsudato
• >200mg/dl sugere pseudoquilotórax
• S= 83% E= 97%
ADA
Adenosina Desaminase
• Método rápido e barato
• Grande concentração no tecido linfóide
• Excelente marcador de Tb
• Elevada no Linfoma, AR e Empiema.
• S= 92-100% E=85-97%
ADA
• Valor de referência: >40U/l
• Não há proporcionalidade com valores séricos
Anticorpos anti-antígeno 
M. tuberculosis
• Mobilização de Igs pelo método ELISA
– IgA - monitora tratamento
– IgM - mobilizada nos processos agudos
– IgG – pode permanescer elevada até 2 anos
– Fator reumatóide> IgM 
– Vacinação por BCG> IgM 
• S= 68-80% E= 97-100%
Proteina C Reativa Titulada
• Marcador nos processos inflamatórios
• Sintetizada no hepatócito
• Aumentada nos Exsudatos e diminuida nos 
Transudatos
• > 4,5 mg/dl – infecção pleural
• < 2,9 mg/dl – neoplasia / transudato
PCR
Reação de Polimerase em cadeia
• Diagnóstico rápido (6 horas)
• Ampliação do genoma IS 6110
– M. tuberculosis Ativo
– M. tuberculosis Inativo
– M. tuberculosis morto
• Método caro
• S= 53-100% E= 78-100% 
RNM
• Aumenta a detecção de malignidade
• Prevê conteúdo líquido
• Avalia gradiente e pressão pleural
CLÍNICA
• Volume de líquido
X
Velocidade de formação
• Doença de Base
TRATAMENTO
• Causa básica
– Tuberculose
– Neoplasia
– Pneumonia 
Bacteriana
– ICC
– Cirrose
– Sind. Nefrótica
– LES
– Pós-IAM
– Quilotórax
– Sind de Meigs
– Idiopático
• Analgesia
• Toracocentese de Alívio
• Pleurodese
Avanços em Pleurodese
• Nitrato de Prata 0,5%
• Sulfato de Bário 100%
• Hidróxido de Alumínio
Derrames Neoplásicos
• Controle : Toracocenteses de alívio?
– Pleurodese
• Antibióticos - Tetraciclina
• Antineoplásicos - Mitroxantroma
• Imunoestimulantes
• Talco
• Mostarda Nitrogenada
• Nitrato de Prata 0,5%
Empiema Pleural
• Tipo especial de Derrame onde temos 
coleção de líquido purulento no espaço 
pleural.
Empiema Pleural
• Fases evolutivas
– Fase aguda (Exudativa)
• Drenagem fechada
– Fase de Transição (fibrinopurulenta)
• Drenagem fechada + avaliação de 
decorticação
– Fase crônica (Organização)
• Drenagem aberta + decorticação e 
avaliação de toracoplastia.
PNEUMOLOGIA